UFMG
PAC: Diretriz brasileira 2009ainda atual?
RICARDO DE AMORIM CORRÊA
Faculdade de Medicina
Hospital das Clínicas
UFMG
1
Incidência de hospitalização por PAC
50
2003 - 2007
45
40
Rate/1,000
35
por ano/faixa etária no Brasil
30
2003
2004
25
2005
2006
20
2007
15
10
5
0
0 -1 yr
1- 4yr
5-9 yr 10-14 yr 15-19 yr 20-29 yr 30-39 yr 40-49 yr 50-59 yr 60-69 yr 70-79 yr 80+ yr
Age Group
Hospitalizations Due to Pneumonia and Case-Fatality Rates in Brazil Between 2003 and 2007
Eitan Naaman Berezin, José Cássio de Moraes, Jeffrey Markowitz, Ting Hong and Maria Palma Seljan,
Presented at the 14th Biennial International Congress on Infectious Diseases, March 9-12, 2010, Miami, FL.
submetido
Congresso Brasileiro de Infectologia 2009
This studyPoster
was sponsored
byao
Wyeth/Pfizer
2
Incidência de hospitalização e óbitos por PAC
Taxa de Mortalidade por PAC, pacientes hospitalizados em
2009 no Brasil, segundo a faixa etária.
INTERNAÇÕES por PAC
em 2009,
25 segundo a
faixa etária.
INTERNAÇÕES
Taxa de mortalidade
20
15
Fonte: Ministério da Saúde
Hospitalares SUS (SIH/SUS)
10
-
Sistema
de
Informações
16000
ÓBITOS por pneumonia em
5
pacientes hospitalizados,
em 2009, segundo a faixa
etária. 0
M
14000
12000
10000
ÓBITOS
8000
6000
4000
2000
3
0
no. óbitos
Avaliação da Gravidade
4
UFMG
GRAVIDADE E LOCAL DE
TRATAMENTO
5
Lim et al. Thorax 2003;58:377-82
GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO
Avaliar presença de doenças associadas
Avaliar CRB-65
Oxigenação e comprometimento radiológico
•
SpO2 < 90% - indicação de internação
 Radiografia de tórax
 Extensão da PAC
 Derrame pleural suspeito de empiema
Fatores sociais
• Necessidade de cuidados e observação da resposta ao tratamento
• Capacidade de entendimento da prescrição
Fatores econômicos
• Acesso a medicamentos
• Retorno para avaliação
Aceitabilidade da medicação por via oral
JULGAMENTO CLÍNICO
6
Avaliação de Desfechos Evolutivos
7
UFMG
The Australian CAP study (ACPS)
n = 882 episódios de PAC:
•10,3% - suporte ventilatório ou vasopressor
•Mortalidade 30 dias = 5,7%
8
SMART-COP ≥ 3
Identificou 92% dos pacientes que
necessitaram IRVS
SMRT-COP ≥ 2
Identificou 90.1 % dos pacientes que
necessitaram IRVS
9
Avaliação de Desfechos Evolutivos
 Risco de morte hospitalar
 Ventilação mecânica
 Choque séptico à admissão no PA
PODEM INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO
NECESSÁRIO PARA O CASO
10
UFMG
OBJETIVO: Predição do risco de morte hospitalar, ventilação
mecânica e/ou choque séptico à admissão PA
= INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO
SCAP
11
UFMG
SCAP
OBJETIVO: Predição do risco de morte hospitalar, ventilação
mecânica e/ou choque séptico à admissão PA
= INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO
ANÁLISE MULTIVARIADA DA COORTE DE DERIVAÇÃO – VARIÁVEIS E PONTOS ASSINALADOS
VARIÁVEIS
pH < 7.30
PAS < 90 mmHg
FR > 30/min
BUN > 30 mg/dL
Confusão mental
Pa02 / Fi02 < 250
Idade ≥ 80
Rx: multilobar/bilateral
β PARÂMETRO
2.38
2.19
1.83
0.92
0.87
1.12
0.86
0.68
ODDS RATIO (IC95%)
10.8 (3.5-34.0)
8.9 (3.2-25.2)
6.3 (3.4-11.7)
2.5 (1.4-4.7)
2.4 (1.2-4.6)
3.1 (1.7-5.7)
2.4 (1.3-4.4)
2.0 (1.1-3.7)
PONTOS
13
11
9
5
5
6
5
5
CRITÉRIO
Maior
Maior
Menor
Menor
Menor
Menor
Menor
Menor
12
UFMG
SCAP
OBJETIVO: Predição do risco de morte hospitalar, ventilação mecânica e/ou choque séptico à
admissão PA / = INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO
ACURÁCIA DAS DIFERENTES REGRAS PREDITORAS
REGRA
SCAP
m-ATS
CURB-65 (3-5)
PSI IV-V
PSI ajustado (Sp02)
SENSIBILIDADE
(%)
92.1
51.3
68.4
94.7
97.4
ESPECIFICIDADE
(%)
VPP
(%)
VPN
(%)
AUC
P
73.8
95.9
86.8
68.1
57.5
21.4
49.4
28.6
18.7
15.1
99.2
96.2
97.3
99.4
99.7
0.83
0.74
0.78
0.81
0.77
<0.01
<0.05
0.24
<0.01
13
UFMG
SCAP
PACIENTE
P
S
C
U
R
X
0
80
pH < 7.30
PAS < 90 mmHg
PRESENTE
≥1
Confusão mental
BUN > 30 mg/dL
FR > 30/min
Rx: multilobar/bilateral
Pa02 / Fi02 < 250
Idade ≥ 80
PRESENTE
≥2
SCAP
TRATAR COMO PAC GRAVE
Cuidado
intermediário
UTI
14
SMART-COP
E SCAP
Comparando
as 3 regras:
SCAP x PSI xvalidação
CURB-65 externa
necessitam
15
UFMG
Yandiola PPE, Capelastegui A, Torres A et al. Chest 2009;135:1572
OBJETIVO: Comparação da ACURÁCIA de 3 regras na predição de ADMISSÃO UTI, NECESSIDADE
DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, PROGRESSÃO PARA SEPSE GRAVE E FALÊNCIA DE TRATAMENTO
SCAP x PSI x CURB-65
Coorte de validação interna: (n = 1.189)
Coorte de validação externa: (n = 671)
Valores preditivos para Eventos Adversos na coorte de validação externa
16
Admissão à UTI
UFMG
PAC GRAVE
Critérios Maiores – presença de 1 indica necessidade de UTI
Choque séptico necessitando de vasopressores
Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação
mecânica
Critérios Menores – presença de 2 indica necessidade de UTI
Hipotensão arterial
Relação Pao2/Fio2 menor do que 250
Presença de infiltrados multilobares
17
ATS / ISDA CID 2007;44;S27-72
CRITÉRIOS MAIORES
―
―
Ventilação mecânica
invasiva
Choque séptico:
 Com uso de
vasopressores
3 critérios

UFMG
PAC GRAVE
Necessidade de cuidado intensivo
CRITÉRIOS MENORES
― Freqüência respiratória  30/min
― Pa02/Fi02 ≤ 250
― Infiltrados multilobares
―Confusão/desorientação
―Uréia  20 mg/dL
―Leucopenia: < 4.000 cél/mm3
―Plaquetopenia < 100.000/mm3
―Hipotermia < 36º. C
―Hipotensão:
Ressuscitação hídrica agressiva
OUTROS
― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica
Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável -  lactato / Cirrose
Asplenia
18
UFMG
PAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/2007
•
•
01/2000-01/2007 / PAC: 2102 >>
UTI: 235 (11%)
Coorte, > 15a, HC/Barcelona
19
Critérios de PAC Grave e Predição do Risco de Morte
PAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/2007
Variável
SOBREVIVENTES
EM 30 DIAS
SIM
NÃO
n = 1993
n= 109
Razão risco
IC 95%
p
20
TRATAMENTO
21
Previamente hígidos
Betalactâmico †
Ambulatoriais
Doenças associadas
Antibióticos (3 meses)
Internados
não-graves
Macrolídeo
Quinolona ou
Betalactâmico + Macrolídeo
Quinolona ou Betalactâmico +
Macrolídeo
Sem risco de
Pseudomonas
Betalactâmico + Quinolona
ou Macrolídeo
Admitidos em
UTI
Com risco de
Pseudomonas)
Betalactâmico* +
Quinolona**
22
25 % resistentes a macrolídeos
23
Bristish Thoracic Society
24
96.7
100
Sensível
65.7
80
60
34.3
40
Intermediária
Resistente
20
3.3
0
Não meningite
Meningite
Resistência a Ceftriaxone
100
100
80
80
Sensível
60
40
Intermediária
17.1
2.9
20
Resistente
0
Não meningite
Meningite
Sorotipos com resistência em meningite: 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F ,23F
Sorotipos com resistência em doenças não meningite: 6, 14,19A, 23F
25
CEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVA
PENICILINA – POR IDADE
26
> 15 anos: 0,047 % intermediário
CEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVA
PENICILINA - POR SOROTIPOS
27
CEFTRIAXONE
28
ERITROMICINA
29
SULFA-TRIMETOPRIN
> 15 anos: 41% resistentes
30
PAC Grave:
Beta-lactâmico
+
Macrolídeo ou Fluoroquinolona?
31
Previamente hígidos
Betalactâmico †
Ambulatoriais
Doenças associadas
Antibióticos (3 meses)
Internados
não-graves
Macrolídeo
Quinolona ou
Betalactâmico + Macrolídeo
Quinolona ou Betalactâmico +
Macrolídeo
Sem risco de
Pseudomonas
Betalactâmico + Quinolona
ou Macrolídeo
Admitidos em
UTI
Com risco de
Pseudomonas)
Betalactâmico* +
Quinolona**
32
− P, coorte, MC
− 27 UTI, 9 países
− n = 218 (PAC grave)
− MAC x FQ:
sobrevida
sepse grave/
choque séptico
Mortalidade UTI
Macrolídeo
%
Sobrevida
Sobrevida
– Choque
– tratamento
séptico
tratamento
concordante
concordante
ATS/IDSA
ATS/IDSA
Quinolona
Macrolídeo
Macrolídeo
Quinolona
Quinolona
33
OBRIGADO!