Choque Cardiogênico
Terapia de Contrapulsação
© Datascope Corp. 2001
A Terapia de Contrapulsação
• Introduzida na prática clínica no final dos anos 60.
• O catéter de BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta,
na parte distal da artéria subclávia esquerda.
• A Contrapulsação é uma terapia estabelecida em inúmeros
tratamentos clínicos e cirúrgicos.
• O balão é programado para inflar e desinflar em sincronia com o
ciclo mecânico cardíaco para aumentar a oxigenação ao
miocárdio e reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio.
Efeitos primários da terapia de contrapulsação
BIA Desinflado
Oferta
=
Consumo
de O2
BIA Inflado
Demanda
Diástole:
BIA Inflado
Sístole:
BIA Desinflado
• Aumento da perfusão coronária
• Diminuição do esforço cardíaco
• Diminuição do consumo de oxigênio
pelo miocárdio
• Aumento no débito cardíaco
Avaliação da sincronização
120
Aumento da perfusão
da artéria coronária
C
D
F
mm
Hg 100
B
B
80
A = Um ciclo cardíaco completo
B = Pressão diastólica final sem assistência
C = Pressão sistólica sem assistência
D = Aumento diastólico
E = Pressão diastólica aórtica final reduzida
F = Pressão sistólica reduzida
A
E
Redução da demanda de O2
pelo miocárdio
Efeitos fisiológicos da terapia de
contrapulsação
Pressão
Aórtica
Cardíaco
Fluxo
Sanguíneo
pós-carga
Fluxo
coronário
Sistólica
Pressão do
VE
Ventrículo
Esquerdo
Volume
Sistólico
Diastólica
Pré-carga
Débito
cardíaco
Fluxo
sanguíneo
renal
Diastólico
final
Esforço de
ejeção
Tensão na
parede
Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373
Gerenciamento de choque cardiogênico com
avaliação de prognóstico para intervenção precoce
“A Chave para um bom resultado é um
acesso organizado com um diagnóstico
rápido e iniciação imediata de terapia
para manter a pressão sanguínea e o
rendimento cardíaco.”
Hollenberg, et al, Cardiogenic Shock: July 99, Annals of Internal Medicine
Incidência
• Choque cardiogênico apresenta complicações em
7.5% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio
• O choque cardiogênio é a causa principal de óbito
em pacientes hospitalizados com infarto agudo do
miocárdio [IAM]
• As taxas de mortalidade variam entre 70 a 80%
Definições
Um estado de perfusão inadequada do
tecido devido a disfunção cardíaca, mais
comunmente causada por infarto agudo do
miocárdio.
Choque Cardiogênico
Quadro clínico / hemodinâmico
• PS Sistólico < 90mmHg para >1 hora que não respondem
a administração de fluidos
• Sinais de hipoperfusão:
- Índice cardíaco < 2.2L/min/m2
- PCAP(m) > 18mmHg
• Sinais periféricos:
- alteração sensorial
- produção de urina < 30ml/h
- resfriamento corporal
Disfunção do VE
Oclusão Coronária
Isquemia
Massa Contrátil
Vasoconstrição
Retensão de Na & H2O
Pressão Arterial
Tonus Simpático
SRA
Fluxo Coronário
Isquemia
Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]
Gerenciamento de choque cardiogênico com
avaliação de prognóstico para intervenção precoce
A terapia efetiva para o choque cardiogênico é a de
incluir a estratégia preventiva. Esta estratégia requer a
identificação de pacientes com alto risco para
desenvolvimento de choque assim como a seleção de
pacientes candidatos a procedimentos de intervenção
agressivos.
Barry et al, Cardiogenic Shock: Therapy and Prevention Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]
Predictores do choque cardiogênico após terapia
com trombolíticos no infarto agudo do miocárdio
Foco:
Desenvolver um modelo como preditor da ocorrência
do choque cardiogênico entre pacientes com IAM
que recebem terapia com trombolíticos.
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Métodos
População estudada: GUSTO I N=37,764
Choque Cardiogênico
N= 1,889
[desenvolveram choque após
admissão]
Validação
GUSTO III N= 15,058 Choque cardiogênico N= 643
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Desenvolvimento do Choque
70
60
50
%
63.2%
40
30
20
10
0
39.6%
Prazo de 6 horas
Prazo de 24 horas
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Base independente de preditores no
desenvolvimento de choque cardiogênico:
Idade
P/S Sistólica
Batimentos cardíacos
Classe Killip
II vs. I
III vs. I
Wald X2
valor-p
285.14
279.55
225.28
161.35
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Fatores preditores
• Idade
• Bat. cardíacos
• P/S sistólico
• P/S diastólico
• Peso
• Classe Killip
• Terapia com trombolíticos
• Local do IM
• Outros
- IM prévio
- Cirurgia de revascularização coronária prévia
- Sem angioplastia prévia
- Sexo feminino
- Hipertensão
- Localização regional
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Pontuação dos preditores de choque cardiogênico
Pontuação total
Probabilidade de choque
cardiogênico intra - hospitalar
130
10%
142
20%
149
30%
155
40%
160
50%
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Probabilidade de choque cardiogênico
intra - hospitalar : Exemplo
Paciente de 71 anos, sexo feminino, 60 Kg com histórico de hipertensão, diagnosticado
com IAM anterior. Na admissão, HR=123, P/S=126/64 e classe Killip = III
Pontos
Idade
= 37
P/S sistólico
= 39
Peso
= 17
Localização do IM = 8
Outros [3+5+2]
= 10
Pontos
= 17
=5
= 17
=5
HR
P/S distólico
Classe Killip III
Tratamento
Total = 155 pontos
40% probabilidade de choque
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Predictores do choque cardiogênico após terapia
com trombolíticos no infarto agudo do miocárdio
Conclusão:
Com o desenvolvimento de um sistema simples de
pontuação, baseado primáriamente na idade do
paciente e descobertas clinicas na apresentação, é
possivel estimar com precisão o risco de choque.
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Intervenção precoce
em IAM complicados por choque
cardiogênico
Disfunção do VE
Revascularização
Inotrópos
Oclusão coronária
Isquemia
Massa contrátil
Vasoconstrição com
retensão deNa & H2O
Pressão arterial
Fluxo coronário
Isquemia
Tonus Simpático
SRA
Terapia
com
BIA
Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]
Revascularização precoce no IAM
complicado por choque cardiogênico - Shock Trial
Infarto agudo do miocárdio
< 36 Horas
Choque
< 12 Horas
Randomização
Revascularização
de emergência
n = 152
Estabilização
médica inicial
n = 150
Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634
Shock Trial
Características dos pacientes
RE
AMI
Idade [anos]
Hipertensão
Diabetes
IM prévio
IM anterior
IM a Rand ,6horas
Pre-Rand c/ a menor PS
PCAP(m)
Indice cardíaco
66.2
43.5%
27.9%
35.3%
57.4
23.7%
69.8
24.3
1.7
65.5
49%
34.2%
29.6%
63.6%
25%
66.4
24.2
1.8
valor -p
.524
.354
.260
.326
.289
.790
.130
.921
1.000
Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634
Shock Trial
Mortalidade geral
Percentual
80
p= 0.11
p= 0.027
60
40
56
46.7
63.1
50.3
RE
AMI
20
0
30-Dias
6-meses
Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634
Shock Trial - Conclusão
A revascularização precoce, resultou na diminuição da mortaldade de todas
as causas em 6 meses e 1 ano e devem ser fortemente consideradas em
pacientes com IAM complicados por choque cardiogênico.
ACC/AHA Guidelines - Recomendação:
A revascularização para pacientes que desenvolvem choque cardiogênico,
tem como recomendação a classe I*.
Contudo terapias adjuntas são necessárias para a redução da alta taxa de
mortalidade, alem da revascularização precoce de emergência.
*ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: 1016-1030
Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634
A sobrevida do choque cardiogênico e o uso
da terapia de contrapulsação
Em hospitais sem estrutura para revascularização,
devem dispor de terapia de contrapulsação e
trombolíticos esta recomendação é associada com a
redução de mortalidade conforme demonstrado em
vários estudos.
Resuldados de mortalidade
em perspectiva
80
p= 0.02
p= 0.001
60
p<0.007
p= 0.59
63%
47%
45%
p<0.001
69%
68%
59%
40
TT & BIA
TT
49%
43%
34%
33%
20
Observacional
Randomizado
0
GUSTO
I & III
Kovack
SHOCK
[30-Dias]
[1 Ano]
[Intra-hospitalar]
NRMI
[Intra-hospitalar]
TACTICS
[6 Meses]
Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA:
Resultados dos estudos Gusto I & III
GUSTO I & GUSTO III
N= 56,080
Países > 1000 pacientes N= 48,536
Australia, Belgica, Canada, França, Alemanha, Holanda, Nova Zelândia, UK, EUA
Choque cardiogênico [7%]
BIA [26%]
N= 877
N= 3,396
S/ BIA [74%]
N= 2,496
Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.
Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA:
Percentual
Resultados dos estudos Gusto I & III
60
50
40
30
59%
45%
BIA
S/ BIA
20
10
0
Mortalidade a 30 dias
Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.
40
80
30
70
20
60
10
50
0
40
NZ
UK
Alem
Holand
% BIA
Aus
Can
Belg
Fr
Mortalidade a 30 dias %
BIA %
Uso de BIA vs. Sobrevivência em choque
cardiogênico
EUA
Mortalidade a 30 d
Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.
Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA:
Resultados dos estudos Gusto I & III
Conclusão:
O aumento no uso de BIA pode ser associado
com uma melhora de sobrevida no choque
cardiogênico pós IAM.
Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.
Registro - Shock Trial
Impacto na terapia de trombolíticos e
contrapulsação com BIA em choque cardiogênico:
• Estudos retrospectivos sugerem uma menor taxa de
mortalidade intra-hospitalar
• Hipoteses examinadas prospectivamente em registros
multi-centricos de IAM apresentaram complicações por
choque cardiogênico
Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9
Registro - Shock Trial
Choque cardiogênico
N= 856
S/ TT
S/ BIA
N= 285
Somente
BIA
N= 279
Somente
TT
N= 132
TT &
BIA
N= 160
Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9
Registro - Shock Trial
80
p <0.007
60
%
63%
40
47%
20
TT & BIA
TT
0
Mortalidade a 30 dias
Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9
Registro - Shock Trial
A terapia inicial com BIA e trombolíticos,
devem ser consideradas como apropriadas
para hospitais sem estrutura para
revascularização, se seguido de transferência
imediata a centros de cuidado terciários.
Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9
Trombolítico mais contrapulsação aórtica:
Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postos
de saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico
• Revisão retrospectiva em pacientes com IAM, complicados por
choque cardiogênico e tratados com terapia trombilítica
46 Pacientes
[receberam tromboliticos < 12 hrs]
27 receberam BIA
19 não receberam BIA
Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458
Trombolítico mais contrapulsação aórtica:
Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postos
de saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico
p 0.0002
25
20
Sobrevida
p 0.019
93%
15
p 0.019
67%
67%
10
5
37%
0
Postos de
saúde
32%
30-Dias
32%
TT & BIA
[N= 27]
TT
[N= 19]
1 Ano
Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458
Trombolítico mais contrapulsação aórtica:
Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postos
de saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico
Conclusão:
A sobrevida é aumentada, assim como a
transferência para revascularização é facilitada
quando pacientes com IAM com complicações de
choque cardiogênico admitidos em postos de saúde
ou hospitais comunitários recebem terapia com
trombolíticos e BIA.
Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458
Trombolíticos e contrapulsação no aumento de
sobrevida de pacientes com choque cardiogênico
Pacientes com IAM
• sintomas com < 12 horas
• Elevação da ST
• Hipotensão ou deficiência
cardíaca
Randomização N= 57
Trombolíticos
N= 27
Trombolíticos + BIA
N= 30
Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999
Trombolíticos e contrapulsação no aumento de
sobrevida de pacientes com choque cardiogênico
Características básicas
TT
N= 27
TT & BIA
N=30
valor-p
Idade [anos]
67
68
0.41
Diabetes
11%
30%
0.08
IM prévio
19%
40%
0.08
IM Anterior
56%
77%
0.09
Classe Killip III/IV
48%
60%
0.37
Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999
Trombolíticos e contrapulsação no aumento de
sobrevida de pacientes com choque cardiogênico
Resultados clínicos
p 0.23*
12
p 0.30*
10
8
6
43%
33%
34%
Líticos
27%
Líticos & BIA
4
2
0
Mortalidade a
30 dias
Mortalidade
a 6 meses
* Ajustado para diferenças de base na classe Killip, local do IM e diabetes
Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999
Trombolíticos e contrapulsação no aumento de
sobrevida de pacientes com choque cardiogênico
Conclusão:
O estudo foi interrompido prematuramente devido a
dificuldade na randomização de pacientes críticos
Com um número limitado de pacientes inscritos, os autores
concluiram que o uso conjunto de BIA e trombolíticos foi
associado com:
• Baixo número de complicações vasculares e
hemorrágicas
• Redução na mortalidade consistente com estudos
observacionais utilizando BIA no IAM
Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999
Recomendações do ACC/AHA para
contra-pulsação com balão intra-aórtico
Classe I:
Choque cardiogênico não revertido rapidamente com
terapia farmacológica como medida estabilizadora para
angiografia e revascularização primária
Classe IIa:
Sinais de instabilidade hemodinâmica, função do VE
pobre ou isquemia persistente em pacientes com
grandes areas do miocárdio em risco.
ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: 1016-1030
Recomendações do ACC/AHA para
contra-pulsação com balão intra-aórtico
“Em todas as estratégias de gerenciamento do
choque cardiogênico nas quais a contrapulsação é
utilizada atualmente, esta terapia atua como um
estabilizador ou ponte para facilitar a angiografia
diagnóstica e revascularização.”
ACC/AHA Guidelines: JACC Vol. 28, No. 51996: 1328-428