Outros Problemas
Relacionados a
Medicamentos
Murilo Freitas Dias
Gerente - Gerência de Farmacovigilância/NUVIG
Floranmópolis, 15 de outubro de 2007
Brasil
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1
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Desvios de Qualidade
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2
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Desvio da Qualidade de Medicamentos
É o afastamento dos parâmetros de
qualidade estabelecidos para um produto ou
processo.
(RDC 210/03)
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3
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Desvio da Qualidade de Medicamentos
Alterações organolépticas
 Mudanças de coloração
 Mudanças de odor
 Mudanças de sabor
 Turbidez
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4
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Desvio da Qualidade de Medicamentos
Alterações físico-químicas
 Partículas estranhas
 Falta de informações no rótulo
 Rótulo com pouca adesividade ao
material de embalagem
 Problemas de registro
 Troca de rótulo ou de conteúdo
 Rachaduras e bolhas no material de
condicionamento
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Desvio da Qualidade de Medicamentos
Alterações gerais
Dificuldades de homogeneização
(suspensões, emulsões)
Dificuldades de solubilização (pó para
suspensão)
Precipitação
Problemas de desintegração e
dissolução
Formação de gases
Fotosensibilidade e termosensibilidade
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Exemplo 1: partículas estranhas
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Exemplo 1: partículas estranhas (cont.)
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Exemplo 2: rótulo descolando
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Desvio da Qualidade de Medicamentos
Exemplo 3: Precipitação
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11
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
“Um desvio da qualidade de
medicamentos pode ser devido ao
transporte, armazenagem e uso”
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Problemas de transporte de medicamentos
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Problemas de armazenagem de medicamentos (1)
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Problemas de dispensação, preparo e
administração de medicamentos
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Inefetividade Terapêutica
(Falha Terapêutica)
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Inefetividade Terapêutica
(Falha Terapêutica)
Redução ou falta de efeito esperado.
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Conceitos
• Inefetividade ???
– Total , parcial ?
– Sob quais condições ocorreu?
– Existem causas alternativas?
– Qual o referencial de comparação de
efetividade?
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Inefetividade
• Quanto a gravidade:
– Pode ser grave?
• Quanto a expectativa:
– Pode ser inesperada?
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Inefetividade Terapêutica
Como Desvio da Qualidade:
 Concentração do fármaco abaixo do rotulado
 Dificuldades de dissolução para sólidos orais
 Medicamento genérico não bioequivalente
 Alterações na síntese do fármaco
 Alterações com matérias-primas
 Alterações na formulação original
 Alterações no processo de produção
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Polimorfismo
Formas polimórficas: diferentes formas cristalinas de
uma mesma substância. Esta definição pode incluir a
solvatação ou produtos de hidratação (também
conhecidos como pseudo-polimorfos) e formas
amorfas.
Fonte: IMPURITIES IN NEW DRUG SUBSTANCES. ICH Q3A(R2). Current Step 4 version. dated 25 October
2006. (tradução livre)
Obs: Formas polimórficas de uma substância são diferentes na estrutura de seu
estado sólido, mas não na estrutura química
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Influência do Polimorfismo
-
• Solubilidade, dissolução BD e BE:
– Formas polimórficas podem apresentar:
• Diferentes solubilidades aquosas
• Diferentes taxas de dissolução
Fonte: Guidance for Industry. ANDAs: Pharmaceutical Solid Polymorphism Chemistry, Manufacturing, and
Controls Information. DRAFT GUIDANCE. Center for Drug Evaluation and Research (CDER), December 2004.
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23
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Utilização de diferentes solventes
em formas polimórficas
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24
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Polimorfismo do
Paracetamol
Fonte: Ámbito farmacéutico. Vol. 25. Núm 8 sept. 2006.
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25
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Exemplos de medicamentos essenciais que podem apresentar
polimorfismo
Acetazolamida
Furosemida
Ácido acetilsalicílico
Glibenclamida
Ampicilina anidra
Lamivudina
Captopril
Maleato de Enalapril
Carbamazepina
Mebendazol
Cefazolina
Metildopa
Cloridrato de Clorpromazina
Metilpredinisolona
Cloridrato de Ranitidina
Metoprolol
Codeína
Nifedipina
Digoxina
Palmitato de Cloranfenicol
Eritromicina
Paracetamol
Espironolactona
Prednisolona
Etoposideo
Prednisona
Fenobarbital
Rifampicina
Fluconazol
Sulfametoxazol e trimetropina
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Inefetividade Terapêutica
Como Erro de Medicação:
 Uso de medicamentos vencidos, inclusive pelo não
consumo após aberto (colírios, xaropes...)
 Perda de potência por má armazenagem
 Indicação, dose ou via de administração incorreta
(ex: erros na leitura da prescrição)
 Preparo, misturas e diluições indevidas
 Interações medicamentosas (medicamentos,
alimentos)
 Não adesão ao tratamento
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Inefetividade Terapêutica
Notificações prioritárias:
I.
II.
III.
IV.
V.
Medicamentos utilizados para tratamento de
doenças graves ou que ameaçam a vida
Vacinas
Contraceptivos
Outros medicamentos com perda da eficácia,
com evidência de desvio da qualidade
Medicamentos injetáveis
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Exemplo de Carta
aos Profissionais da
Saúde pela Indústria
Exemplo de Erro de Medicação
GFARM
Vacina de Rotavírus Humano
e erro de via de administração
• Vacina de Rotavírus Humano Vivo
Atenuado é administrada por via ORAL com
a ajuda de um aplicador;
• A vacina foi injetada por via intramuscular ou
subcutânea;
• Foi transferida do seu acondicionamento
original para uma seringa para injeção não
inserida na embalagem original;
• Eventos adversos febre e eritema foram
relatados.
Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/carta_33.pdf
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Inefetividade Terapêutica
Notificações prioritárias:
VI.
Medicamentos das seguintes classes:
Antiarrítimicos
Digitálicos injetáveis
Anticoagulantes
Quimioterápicos
Antineoplásicos
Imunossupressores
Anticonvulsivantes
Agente paralisante
neuromuscular
Medicamentos usados na
sepse (Xigris ® - alfa
drotrecogina)
Trombolíticos
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
Antibióticos injetáveis
(preferencialmente com teste de
sensibilidade realizado)
Hipotensores
Coagulantes
Aminas vasoativas
Surfactantes
Insulina
Hormônios (tireoidianos)
Anestésicos
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Inefetividade Terapêutica
Outras possíveis causas:
Interação Medicamentosa
Variabilidade Genética
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de Vigilância Sanitária
Alterações
Farmacocinéticas
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32
de Farmacovigilância/Nuvig
Fonte: http://g1.globo.com/Noticias/Ciencia/0,,MUL27696-5603,00.html Gerência
em 17/05/2007
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Qual dos dois Produtos abaixo é o Cialis original?
Produto A
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Produto B
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Produto A
Agência Nacional
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Produto B
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Erro de Medicação
Qualquer evento evitável que pode causar
dano ao paciente ou levar ao uso inadequado
do medicamento.
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Relação entre Erro de Medicação e Reação Adversa a Medicamento
Reação Adversa a Medicamento
Terapia
Medicamentosa
Sintomas
relacionados
com a doença
ou terapia
Erro humano ou
Sistemático
Erro de Medicação
sem morbidade
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de Vigilância Sanitária
Erro de Medicação
com morbidade
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Erro de Medicação
Distribuição
Prescrição
Dispensação
Mistura / Preparo
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de Vigilância Sanitária
Administração
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Os 10 mais erros de medicação
segundo a USP 2007 para
atendimento hospitalar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insulina (4% todos em 2005);
Morfina (2,3%);
Cloreto de Potássio (2,2%);
Albuterol (1,8%);
Heparina (1,7%);
Vancomicina (1,6%);
Cefazolina (1,6%);
Paracetamol (1,6%);
Varfarin (1,4%) e
Furosemida (1,4%).
Fonte: Kathryn L. Hahn . The "Top 10" Drug Errors and How to Prevent Them. American Pharmacists Association 2007
Annual Meeting. http://www.medscape.com/viewarticle/556487?src=mp em 24/05/2007
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Erro de Medicação
Causas mais comuns:
a) comunicação insuficiente ou inexistente
b) ambigüidade nos nomes dos produtos,
recomendações de uso, abreviações médicas
ou formas de escrita
c) procedimentos ou técnicas inadequadas ou
incorretas
d) uso indevido pelo paciente pela pobre
compreensão do uso adequado
e) erro ou atraso no diagnóstico
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Risco
Dano
Cadeia de Falhas envolvendo processos e pessoas:
O queijo suíço pode ser penetrado por uma trajetória acidental
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40
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Fonte:deJames
Reason.
Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770
Vigilância
Sanitária
Exemplo de Informe
Exemplo de Erro de Medicação
GFARM
Metrotexato oral e aplasia medular grave
- Esses erros têm ocorrido devido a interpretação incorreta da prescrição: a
dose oral de 7,5mg foi administrada diariamente, e não uma vez na semana
como deveria. Essas sobredoses provocaram a ocorrência de aplasia
medular grave ou fatal.
- Durante o uso, recomenda-se realizar análises hematológicas, hepáticas e
renais devido à risco de toxicidade.
- Em virtude da possibilidade de depressão da medula óssea, os pacientes
devem ser advertidos para notificar aos médicos o surgimento de qualquer
sinal do sintoma de depressão da medula óssea, tais como hemorragia ou
hematoma, púrpura, infecção e dor de garganta sem causa explicável.
Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/informes/2004/informe_3.htm
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41
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Agência Nacional
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Agência Nacional
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
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44
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
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45
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Exemplo de Carta
aos Profissionais da
Saúde pela Indústria
Exemplo de Erro de Medicação
GFARM
Kaletra (lopinavir/ritonavir) e superdosagem letal em
criança
• A superdose acidental ocorreu em um
bebê de 44 dias portador de HIV,
nascido com 30 semanas de
gestação, que recebeu
aproximadamente 6,5 mL de Kaletra
solução oral (o que corresponde a
aproximadamente 10 vezes o
volume/dose preconizado).
• O bebê morreu nove dias depois, por
choque cardiogênico.
Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/carta_45.pdf
Agência Nacional
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Sistema de Segurança do Paciente
Qual será a abordagem para análise dos dados?
•
•
•
•
•
•
•
Identificação dos perigos
Sumários e descrições
Tendências e agrupamentos
Correlações
Análise de risco
Análise causal
Análise de sistemas
WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems.
From information to action. WHO, 2005. 77 p.
Agência Nacional
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47
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Interação Medicamentosa
A ação de um medicamento sobre a
efetividade ou toxicidade de outro (ou outros).
(Dorland, 2000)
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Exemplos de Interações Medicamentosas
Inibidores do Citocromo P 450
cetoconazol
claritromicina
eritromicina
itraconazol
fluvoxamina
nefazodona
ritonavir
sertralina
troleandomicina
zileutona
Indutores do Citocromo P 450
carbamazepina
etanol
fenitoína
fenobarbital
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
griseofulvina
primidona
rifampicina
tabagismo
Murilo Freitas Dias
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49
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Exemplos de medicamentos
com Índice Terapêutico estreito
Ácido valpróico
Aminofilina
Amiodarona
Aminoglicosídeos
Carbidopa/Levodopa
Carbamazepina
Ciclosporina
Clindamicina
Clonidina
Clozapina
Digoxina
Disopiramida
Fenobarbital
Fenitoína
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
Isotretinoína
Lítio
Minoxidil
Oxcarbazepina
Prazosin
Primidona
Procainamida
Quinidina
Tacrolimus
Teofilina
Vancomicina
Verapamil
Varfarina
Vitamina A
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50
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
O Ciclo do Medicamento
Seleção
Programação
Revisão da Seleção
Monitorização
Aquisição
Medicamento
Administração
Armazenamento
Prescrição
Mistura / Preparo
e Dispensação
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
Distribuição
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51
Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
“Uma falha é uma oportunidade de
começar novamente, porém mais
inteligentemente”
Henry Ford
Agência Nacional
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig
Gerência de Farmacovigilância
Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos
Gerência de Farmacovigilância /NUVIG/ANVISA
SEPN 515 BL.B Ed. Ômega 2º andar, sala 2
Brasília – DF CEP – 70.770-502
Fone: (5561) 3448-1219
Fax: (5561) 3448-1275
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Gerência de Farmacovigilância/Nuvig