DOR ABDOMINAL
Vinícius Mendes
DOR
A dor é o sintoma mais comum na prática
médica. É definida como sendo uma
desagradável experiência sensorial e
emocional associada a uma lesão
tecidual já existente ou potencial; ou
relatada como se uma lesão existisse (1º
Subcomitê de Taxionomia da Dor –
IASP).
DOR ABDOMINAL
Dor abdominal é a sensação de mal-estar
ou perturbação da cavidade abdominal.
Dor visceral
Causada por distensão,
inflamação ou isquemia de
vísceras ocas ou órgãos sólidos.
As fibras nervosas sensitivas
ascendem ao córtex cerebral
trafegando por troncos
autonômicos, bilateralmente e em
múltiplos níveis medulares. Fibras
C.
Frequentemente difusa e mal
localizada.
Tipicamente acompanhada por
reflexos autonômicos, como
náuseas e vômitos.
DOR VISCERAL
Verdadeira – dor “surda”, localização
imprecisa.
Ex: dor difusa na porção central do andar
superior do abdômen: dispepsia funncional
ou orgânica.
Referida – percebida no metâmero cutâneo
correspondente ao da víscera comprometida.
Ex: fase inicial da apendicite aguda: epi ou
mesogástrio; dor da úlcera: alto epigástrio
DOR PARIETAL
Estímulo ao peritônio parietal.
As fibras aferentes entram no gânglio da raiz
dorsal no mesmo lado e dermátomo suprido
pela estrutura na qual tem origem a dor.
Fibras A delta.
Bem localizada e circunscrita
Costuma ter um padrão mais “fino, agudo”
que a dor visceral
CAUSAS DE DOR
Dor referida no abdome de um sítio extraABDOMINAL
abdominal.
Dor originária no abdome.
Distúrbios metabólicos
Doenças neurológicas
DOR ORIGINÁRIA NO
ABDÔMEN
Inflamação peritônio parietal.
Obstrução de víscera oca.
Distúrbios vasculares
Dor da parede abdominal
INFLAMAÇÃO NO
PERITÔNIO PARIETAL
Causas
Contaminação bacteriana
Irritação química do peritônio
Características
Bem localizada, de forte intensidade, em “pontada”
Contração reflexa da parede abdominal
Sinal de Blumberg
Paciente permanace imóvel e quieto
OBSTRUÇÃO DE
VÍSCERA OCA
Causas
Obstrução de intestino delgado ou grosso
Obstrução da árvore biliar
Obstrução ureteral
Características
Mal localizada, de intensidade variável, em “torção”
Dor em “cólica” periumbilical
Paciente permanace móvel e irriquieto
DISTÚRBIOS
VASCULARES
Causas
Trombose de A. mesentérica superior
Ruptura aneurisma aórtico
Características
Mal localizada, de intensidade variável, contínua
Pode aumentar rapidamente de intensidade
Ausência de contração reflexa da parede
abdominal
DOR DA PAREDE
ABDOMINAL
Causas
Hematoma de mm. reto abdominais
Infecção de mm. reto abdominais
Características
Bem localizada, de intensidade variável,
contínua
Dor à palpação da parede abdominal
DOR REFERIDA NO
ABDÔMEN
Tórax:
Pneumonia basal
IAM
Coluna vertebral
Espondiloartrtite
Genitália
Torção testicular
DISTÚRBIOS
METABÓLICOS
Endógenos
Cetoacidose diabética, uremia, crise Addisoniana,
hiperlipemia, hipercalcemia, hiperparatireoidismo,
porfiria aguda, edema angioneurótico hereditário,
febre mediterrânea familiar, deficiência de lactase,
doença inflamatória intestinal; lúpus eritematoso
sitêmico, poliartrite nodosa, púrpura de HenochSchölein, febre reumática
Exógenos
Envenenamentos
(Metais
pesados
(chumbo,
arsênico e mercúrio), cogumelos, acidentes com
aranhas)
DOENÇAS
NEUROLÓGICAS
Compressão de raízes nervosas por tumor ou
abscesso de medula espinhal
Sífilias terciária (tabes dorsalis)
Herpes zoster
IATROGENIA
Hemorragias: anticoagulantes
Úlcera péptica: AINEs
Obstrução intestinal:
antidepressivos/antiácidos
Pancreatite: corticóide/diuréticos/ACO
SEMIOLOGIA DA DOR
ABDOMINAL
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS DAS DORES
ABDOMINAIS
Localização
Irradiação
Intensidade
Natureza ou Caráter
Modo de Início e Duração
Ritmo
Fatores que agravam ou aliviam
Sinais e sintomas associados
LOCALIZAÇÃO
Localizada: aponta com o dedo o local sede
do processo doloroso (epigástrica=úlcera
péptica? / FID=apendicite aguda?)
Difusa: é aquela difícil de localizar, deve-se
pensar em dor visceral seja por inflamação,
cólica hepática, hepatite aguda, obstrução
intestinal, dor vascular, irritação diafragmática
IRRADIAÇÃO
DOR IRRADIADA: é aquela que se irradia a partir
de um foco principal.
Exemplos:
Apendicite = base da coxa
Cólica biliar = ombro D
Cólica renal = região inguinal
Pancreatite = dorso
Irradiação
Epigástrio até os ombros
Possível significado
úlcera
péptica
perfurada;
peritonite
aguda
com
comprometimento da parte inferior do diafragma; rotura ou
infarto esplênico; abscesso hepático
Epigástrio
até o ombro direito
Colecistite aguda
Epigástrio
até a parte superior da região lombar
Distensão do colédoco
Epigástrio
até o centro das costas
Úlcera
péptica
penetrante,
colecistopatia,
dissecante, pancreatite, tumor pancreático
aneurisma
Do QSD até o ombro direito e escapula direita
Cólica hepática; colecistite aguda (distensão aguda da árvore
biliar extra-hepática)
Do QSD até a área supra-clavicular
Pleurite diafragmática
Do QSE até o ombro esquerdo
Problema esplênico, síndrome do ângulo esplênico
De um flanco até um hipocôndrio, a região inguinal, Cálculo ureteral, cólica renal
aos genitais
Da região supra-púbica em mulheres até a região Dor uterina
lombo sacra
Da área sub-umbilical até a região lombar
Obstrução do cólon
Do abdome até a região sacra dos flancos ou Rotura de aneurisma aórtico abdominal
genitais
Da área supra-púbica em homens aos genitais, Obstrução aguda da porção transvesical do ureter
parte interna e superior da coxa
INTENSIDADE
Gradação: leve, moderada, intensa
Minimizar a subjetividade do processo doloroso (Utilizar
escalas de dor)
Usar indicadores para avaliação da intensidade da dor
mudança importante dos hábitos do paciente
diminuição da capacidade de exercer funções habituais
interesse de procurar tratamento sintomático ou
atendimento médico
necessidade de uso de analgésicos injetáveis
associação de manifestações autonômicas como
náuseas, vômitos, sudorese, palidez cutânea e inquietude.
INTENSIDADE
A intensidade da dor associada a outras características
semiológicas podem direcionar para uma suspeição
diagnóstica.
EXEMPLOS:
DOR LEVE A MODERADA pode ser observada na úlcera
péptica (sem perfuração), dor no intestino delgado, dor
apendicular, dor do cólon, estágios iniciais da doença
inflamatória pélvica, dilatação gradual da árvore biliar (CA
de cabeça de pâncreas), obstrução da bexiga urinária.
DOR INTENSA é típica das cólicas biliares, renal, úlcera
péptica perfurada, aneurisma dissecante de aorta,
oclusão da artéria mesentérica, prenhez tubária rota.
Natureza ou Caráter
Natureza ou Caráter
É a descrição pelo paciente como sua dor se
parece ou que tipo de sensação ou emoção
ela lhe traz.
Deve-se fornecer ao paciente subsídios que o
sirvam de referência para que o mesmo possa
avaliar a natureza da dor, exs: “distensão”,
“queimação”, “pontada”, “torção”,
“compressão”
Caráter da Dor
Surda
Sugere
Em epigástrio – úlcera péptica
Suprapúbica – obstrução da
bexiga urinária; pielonefrite
Em queimação
Epigástrica,
psicogênica,
úlcera duodenal
Constrictiva
Aneurisma
dissecante
de
aorta, úlcera péptica
Pulsante
Doença de Crohn; cólon
irritável
Incômoda, em peso
Colecistite, dor em parede
abdominal
Espasmódica, aperto, Cólica intestinal, renal, biliar,
MODO DE ÍNICIO E
DURAÇÃO
Caracterizar a instalação do processo doloroso
se de modo abrupto ou insidioso
Classificar o quadro como agudo, sub-agudo,
crônico ou recidivante a partir da quantificação
do tempo (horas, dias, semanas, meses).
Determinar a duração dos episódios, ou seja, se
é uma dor contínua (que não cessa) ou
intermitente, se for, saber qual o intervalo médio
entre as crises, e se o intervalo é regular ou
irregular (Ex: Cólica)
RITMO E HORÁRIO
Ocorrência da dor no transcorrer das 24 horas do dia, relacionando-a
com os eventos fisiológicos: alimentação, evacuação, sono
Dor pós-prandial
precoce (imediatamente ou na primeira hora)
Ex. úlcera gástrica; câncer gástrico; gastrite aguda; angina
abdominal; pancreatite aguda.
tardia (uma ou mais horas)
Ex. úlcera duodenal
Dor que precede a evacuação
Ex. colopatias orgânicas e funcionais
Dor noturna (desperta o paciente do sono)
Ex. úlcera duodenal
Fatores que agravam ou
aliviam
Ingestão de alimentos
qualidade
quantidade
Medicamentos
anti-ácidos, analgésicos/antinflamatórios,
antiespasmódicos
Posição antálgica
Vômitos/eructação
Evacuação/eliminação de gases
Movimentos do corpo
Fatores que agravam ou
aliviam
CÓLICA: há tendência do paciente em movimentar-se
ativamente, a procurar posições mais confortáveis fletindo o
tronco ou comprimindo o abdome com as mãos
DOR POR INFLAMAÇÃO DO PERITÔNIO: o paciente tende a
ficar imóvel e quieto. As manobras de flexão ativa do tronco ou
compressão manual do abdome costumam piorar a dor, o mesmo
ocorrendo com a tosse, inspiração profunda ou a movimentação
brusca de sentar-se ou virar-se; ou com a extensão do
MID(=apendicite)
DOR PANCREÁTICA: o paciente sente atenuação da dor quando
sentado e com o tronco inclinado para frente (posição do
travesseiro)
SINTOMAS
GASTRINTESTINAIS
ASSOCIADOS
Inquirir em relação aos efeitos da dor sobre:
hábitos alimentares do paciente (parou de comer,
apetite se manteve sem alterações ...)
manifestações digestivas como náuseas, vômitos,
distensão abdominal, meteorismo, icterícia
modificações na eliminação de gases e fezes
(parada na eliminação? Diarréia?)
sangramentos digestivos (hematêmese,melena,
hematoquezia, enterorragia ...).
MANIFESTAÇÕES
SISTÊMICAS
ASSOCIADAS
Sintomas gerais: febre, calafrios, desmaio,
sintomas próprios de anemia ou desidratação
alterações genitais (bolsa escrotal, vagina ...)
alterações urinárias (dor à micção, urina
escura, purulenta, com sangue ...)
alterações menstruais (nunca esquecer de
perguntar a data da última menstruação,
história sexual ...)
MANIFESTAÇÕES
SISTÊMICAS
ASSOCIADAS
Jamais devem ser ignoradas em se tratando
de dor abdominal: trabalho ou atividades do
paciente, uso de bebidas alcoólicas (o que,
quanto e há quanto tempo) ou drogas, se há
outras pessoas do convívio com quadro
semelhante
EXAME FÍSICO NA DOR
ABDOMINAL
Pontos Dolorosos
Pontos Dolorosos
Pontos Dolorosos
PONTOS DOLOROSOS
Colecistite aguda
Úlcera duodenal
perfurada
Apendicite c/ apêndice
alto
Pleurite
PONTOS DOLOROSOS
Pancreatite
Úlcera gástrica
perfurada
Rotura de baço
Pielonefrite Aguda
PONTOS DOLOROSOS
Apendicite aguda
Obstrução aguda I.
delgado
Cólica intestinal simples
Pancreatite aguda
Excluir: trombose
mesentérica
PONTOS DOLOROSOS
Apendicite aguda
Úlcera Duodenal
Perfurada
Ileíte regional
Pancreatite aguda
Divertículo de Meckel
Salpingites
PONTOS DOLOROSOS
Diverticulite
Tumor de Sigmóide
Perfurado
Doença Inflamatória
Pélvica
Litíase Ureteral
MANOBRAS
ESPECÍFICAS
sinal de Blumberg: descompressão dolorosa (indica
processos inflamatórios à nível do peritôneo)
sinal de Rovsing: deslocamento de ar para o ceco à
partir do colo esquerdo, positivo na Apendicite Aguda
sinal de Murphy (colecistite, colelitíase): inspiração
profunda acompanhada de compressão dolorosa do
ponto cístico
sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa
na área de projeção renal
Descompressão brusca x Sinal de BlumbergPresença
de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à
descompressão podendo ser, por vezes, mais
desconfortável à descompressão.
Sinal de Murphy
Sinal de Rovsing
Ponto de McBurney
Sinal de Giordano
Sinal do Psoas. Pcte em DLE, dor à extensão passiva da coxa esquerda,
ao mesmo tempo em que o examinador aplica contraresistência sobre o
quadril.
Sinal do obturador. Dor à rotação passiva interna da coxa
flexionada.
Sinal de Cullen (equimose na região periumbilical)
Sinal de Turner (equimose nos flancos)