FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO DOR NO QID Rafaela Teles Raquel Santos Rita Barbosa Susana Sousa Vânia Gonçalves DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDÓMEN ANATOMIA DO QID ANATOMIA DO QID TIPOS DE DOR ABDOMINAL Dor visceral vs Dor parietal Insidiosa Aguda Vaga / Difusa / Profunda Bem localizada/ Severa Linha Média Sobre a área do Proc Patológico Fibras C Fibras A delta Distensão / contracção muscular violenta / isquemia Irritação directa por pús / bílis / urina / secreções GI / processo inflamatório / trauma HX CLÍNICA • Identificação • Hx da Doença Actual Caracterização da Dor - Localização: QID - Modo de início - Periodicidade - Intensidade - Carácter - Migração - Duração - Irradiação - Factores de alívio / agravantes - Sintomas associados (náuseas, vómitos, anorexia, perda ponderal, astenia, febre, hipersudorese, alterações TI, queixas urinárias ou ginecológicas) HX CLÍNICA • Antecedentes pessoais: Outras doenças, Cx prévias, , hábitos alimentares, alcoólicos, tabágicos, viagens recentes, hx ginecológica • Antecedentes familiares EXAME FÍSICO • Estado Geral • Sinais Vitais • - Inspecção Configuração Simetria Movimentos respiratórios Distensão abdominal Cicatrizes Hérnias Massas observáveis EXAME FÍSICO • Auscultação - Ruídos hidroaéreos (Frequência/ Timbre) - Sopros • Percussão - Dor à percussão - Áreas de macicez/timpanismo • - Palpação Parede abdominal mole e depressível Massas/ Organomegalias palpáveis Pulsos arteriais (aórtico e femoral) Dor à palpação Contractura vs Defesa Dor à descompressão (Manobra de Blumberg) EXAME FÍSICO • Toque Rectal • Exame Ginecológico PATOLOGIA GASTROINTESTINAL APENDICITE AGUDA DEFINIÇÃO • Apendicite Aguda- inflamação aguda do apêndice vermiforme confirmada histopatologicamente EPIDEMIOLOGIA 7% da população dos países ocidentais Países Desenvolvidos vs Países em Desenvolvimento Condição cirúrgica + comum do abdómen agudo Causa + comum de abdómen agudo na criança, adolescente e adulto jovem Pico de incidência: 10-30 Anos Ligeiro predomínio ♂ ANATOMIA Apêndice- estrutura tubular de fundo cego: 9-10cm de comprimento 0,5-1cm de diâmetro Vascularização: art apendicular (ramos da art ileocólica) Localização: QID (excepto: má rotação intestinal e gravidez) Posicionamento: anterior, medial, lateral ou posterior ao cego 65% retrocecal e 30% pélvico, 0,5% retroileal A maioria das vezes é intraperitoneal Função: pertence ao “Gut Associated Lymphoid Tissue” Grandes folículos linfóides nº > 200 aos 15 A atrofia progressiva ETIOLOGIA Obstrução do estreito lúmen do apêndice por: - Hiperplasia do tecido linfóide- + crianças e adolescentes (60%) - Fecalitos- + adultos - Bandas Fibróticas - Parasitas - Corpos estranhos - Cálculos Biliares - Torção do Apêndice - Doença Crohn - Neoplasias FISIOPATOLOGIA Obstrução do lúmen Prolif bacteriana Inflamação aguda da mucosa Secreção mucosa DOR PERIUMBILICAL Náuseas / Vómitos ↑P intraluminal Serosa Atingida pelo Proc. Inflamatório DOR FID Gangrena Perfuração Abcesso periapendicular Peritonite DOR DIFUSA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sinais e Sintomas típicos da Apendicite Aguda ocorrem em < de 50% dts grande variedade de manifestações DIAGNÓSTICO: Hx clínica + Ex. Físico O rápido Dx e tratamento cirúrgico reduz o risco de perfuração e outras complicações MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SINTOMAS: - DOR ABDOMINAL: Vaga, Moderada, Epigástrica ou Periumbilical 1- 12hrs Migra para QID, Severa, Aguda, Contínua Depende da Localização do Apêndice: Retrocecal intraperitoneal: 2/3 pessoas, dor no flanco dir / lombar silenciosa Pélvico: ¼ pessoas, disúria / dor supra púbica, inflamação Retroperitoneal: 5% casos dor lombar / flanco / testicular / alterações urinárias evolução frequente para abcesso Longo: QIE - ANOREXIA - NÁUSEAS E VÓMITOS - ALTERAÇÕES TI MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SINAIS: Sinais Vitais – alterações mínimas (febre baixa 37,7º - 38,3º, ligeiro FC e FR) Inspecção: movimentos respiratórios abdominais Palpação e manobras: - Dor à palpação – Ponto McBurney - Dor à descompressão - Manobra de Blumberg - Defesa muscular vs contractura - Sinal Rovsing - Hiperestesia cutânea T10-T12 Percussão: Dor à percussão Auscultação: ↓ ou ausência ruídos intestinais Ponto de McBurney . MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Variações Anatómicas alterações dos sinais Apêndice Retrocecal: hipersensibilidade maior no flanco Sinal do Psoas Apêndice Pélvico: ausência sinais (excepto no exame rectal), Sinal do Obturador • Sinal Psoas- dor à extensão passiva da articulação coxofemoral • Sinal do Obturador- dor produzida pela rotação interna passiva da coxa flectida MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Exame ginecológico: importante para o DD com doenças pélvicas Pesquisar: • Sensibilidade à palpação • Sinais inflamatórios • Massas pélvicas • Secreção vaginal Toque rectal DIAGNÓSTICO Hx e Exame Físico Apresentação equívoca Apresentação Clássica: Dor súbita, curta duração, migração da dor para QID, hipersensibilidade QID, anorexia Eco Apendicite Apendicectomia TC Resultados indeterminados / DD Observação/ Tratamento EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Usados quando a história do paciente e o exame físico atípicos diagnóstico incerto Análises Laboratoriais: • Leucocitose >10,000/µL (90% casos) • Neutrofilia • PCR (>0.8 mg/dL) • Urinálise: ligeira piúria, hematúria, proteinúria IMAGIOLOGIA • ECOGRAFIA sensibilidade 85%, especificidade 92% - Apêndice com > 6mm de diâmetro após compressão - Dor à compressão focal - Apendicolito com cone de sombra - Espessamento da parede - Colecção Líquido periapendicular Gordura Periapendicular Hiperecógenica IMAGIOLOGIA • TC Sensibilidade >90%, Especificidade 97% - Apêndice distendido >6 cm diâmetro - Apendicolito - Espessamento da parede - Colecção Líquido periapendicular LAPAROSCOPIA Meio de diagnóstico e tratamento Útil em mulheres jovens com dor na FID: Confirma a doença e despista outros DD COMPLICAÇÕES • Dependem: atraso procura médica, idades extremas, apêndice em localização retroperitoneal, atraso no Dx • • • • • Peritonite: mais frequente Fleimão e Abcesso abdominal: 2º lugar, 20% perfurações Pileflebite e Abcesso hepático : raras Fístulas Aumenta risco Infertilidade na mulher Nas complicações Dor + generalizada, Ventre em madeira, Massa QID, Febre elevada, Leucocitose > 20.000 / mm3 TRATAMENTO e PROGNÓSTICO • Apendicectomia Cirurgia aberta ou laparoscópica Resultados e morbilidade iguais • Laparoscópica: - Desvantagem: maior tempo cirúrgico, maior custo, falta de domínio da técnica - Vantagem: elucidação no DD Antibióticos de largo espectro Apendicite na criança Rara < 2 anos Febre: + elevada; Vómito: + intenso Diarreia após dor abdominal Irritabilidade, Flexão da Art Coxofemoral Dir Inspecção: Distensão abdominal • Peritonite: +freq devido atraso no diagnóstico e falta de desenvolvimento do omento • Morbilidade e mortalidade: altas Apendicite na gravidez 1 : 2.000 gestações Indicação mais comum de laparotomia na gravidez Localização variável com o volume uterino Vómitos, Dor abdominal, Leucocitose Eco e Laparoscopia , bastante úteis Complicações maternas e fetais, elevadas após perfuração Apendicite no idoso 50% dos casos têm Perfuração Mortalidade elevada (21%): diagnóstico tardio, + complicações, doenças concomitantes Sintomas atípicos : Febre e leucocitose: ausentes Dor: discreta e difusa Distensão abdominal : frequente Apendicite no HIV+ • > incidência que na população geral • Manifestações clínicas semelhantes excepto: ausência de Leucocitose • + complicações • + DD DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Qualquer quadro de abdómen agudo • Patologia Ginecológica: Abcesso tubulo-ovárico, Torção e Ruptura Cisto Ovário, Gravidez Ectópica • Patologia Urinária: Cólica Renal, Pielonefrite Aguda • Patologia GI: Gastroenterite, Dç Crohn, Divertículo de Meckel, Linfadenite mesentérica DIVERTÍCULO de MECKEL • o remanescente mais frequentemente encontrado do ducto onfalomesentérico ( que, por sua vez, é uma estrutura remanescente do saco vitelino embrionário). • divertículo verdadeiro • estrutura tubular persistente, de fundo cego, 5-6 cm de comprimento; diâmetro semelhante ao do íleo. • + frequentemente, está localizado no bordo antimesentérico do íleo a +/- 85cm da válvula ileocecal. • pode conter restos pancreáticos e tecido gástrico ectópico em 5% dos casos assintomáticos e em 60% dos sintomáticos. • normalmente assintomático ACHADOS CLÍNICOS • • • • • Hemorragias 40% Diverticulite ou perfuração péptica 15% Fístula umbilical 15% Obstrução intestinal 7% Abcesso 3% DIAGNÓSTICO • • • Trânsito do delgado TC abdominal Laparoscopia diagnóstica Situações Dor Aguda TRATAMENTO • Ressecção por laparoscopia (vs cirurgia aberta) CARCINOMA do CEGO • 25% dos carcinomas colo-rectais aparecem no cego e cólon ascendente • Nestes locais, os tumores tendem a ser massas polipóides ou que se estendem ao longo de uma parede do cego • + frequentes na mulher FACTORES DE RISCO • • • • • • • Colite ulcerosa Dça de Crohn PAF Sdr. de Lynch Colite schistossomal Exposição a radiações Litíase vesicular e colecistectomia (mulher) SINAIS E SINTOMAS • • • • • • Astenia Anemia Sangue oculto nas fezes Sintomas dispépticos Desconforto abdominal inferior direito persistente, muitas vezes, pós-prandial Massa abdominal palpável ( 10%) → alterações do tracto intestinal e obstrução são incomuns ACHADOS LABORATORIAIS • • Hemoglobina ↓ Marcadores tumorais : CEA ( atg carcino-embrionário) – sangue, urina, fezes Útil para detectar recorrência EXAMES ENDOSCÓPICOS E IMAGIOLÓGICOS • Colonoscopia (1º escolha) + BIÓPSIA Massas polipóides Massas que se estendem ao longo da parede • Rx contrastado com bário = clister opaco ( quando não é possível a colonoscopia, devido a obstrução) Imagens semelhantes a pólipos (imagens de subtracção) O sinal de caroço de maça pode estar presente ( + frequente no cólon esquerdo devido às características anatómicas) • TC e RMN Bons para o estadiamento T, N e M da lesão. Localizar recidivas • PET Avaliar recidivas. COMPLICAÇÕES • • • • Hemorragia Obstrução Perfuração Extensão directa a outros órgãos DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS • • • • Outras alterações do TGI (litíase vesicular ou úlcera péptica) Alterações hematológicas Apendicite Outras TRATAMENTO • • • Exploração abdominal (laparotomia ou laparoscopia) para determinar ressecabilidade local de lesão e procurar metástases à distância e doenças abdominais associadas. Ressecção cirúrgica alargada da lesão e dos gânglios linfáticos regionais Quimioterapia DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL Doença inflamatória intestinal idiopática crónica 2 tipos: colite ulcerosa e doença de Crohn DOENÇA de CROHN • Doença inflamatória granulomatosa crónica do TGI. • Pico de incidência: 20-40 anos ETIOLOGIA • • Desconhecida ? - agentes ambientais, genéticos, imunes do hospedeiro e das vias inflamatórias • • Ingestão de açúcar e tabagismo com factores de risco independentes Pessoas com parentes de 1º grau com DC têm risco 4-20 vezes maior PATOGENIA • • • • • • • Qualquer parte do TGI Afecta todas as camadas da parede intestinal; Íleo terminal é a zona + frequentemente afectada (3/4 dos doentes) Íleo distal e cólon 40-60% Só cólon 25-30% Só intestino delgado 15-30% RECTO normalmente poupado SINAIS e SINTOMAS Diarreia • Em 90% dos doentes • Contínua ou episódica Dor abdominal recorrente • Tipo cólica ligeira, pós-prandial e aliviada pela defecação • É devida à obstrução parcial crónica do intestino delgado, cólon ou ambos Lesões anorrectais • Fissuras anais crónicas, úlceras gigantes, fístulas anais complicadas e abcessos perirrectais em 15-25% dos doentes com atingimento único do intestino delgado e 50-75% dos que têm somente o cólon atingido Anemia • Anemia ferropénica • Anemia macrocítica por deficiência de vitamina B12 ou deficiência de ácido fólico devido a má absorção no íleo terminal Má nutrição • Esteatorreia, obstrução crónica e anorexia devidas à doença crónica • Deficiências vitamínicas e minerais são comuns EXAME FÍSICO • • Dor abdominal no quadrante inferior direito Massa palpável no quadrante inferior direito ACHADOS LABORATORIAIS • • Hipoalbuminemia, anemia, esteatorreia são comuns VS pode não estar elevada ESTUDOS IMAGIOLÓGICOS • Raio X contrastado de bário ( trânsito do delgado) Parede intestinal espessada Ulceração longitudinal Fissuras transversas profundas Fístulas Estenoses Skip Lesions • Enteroclise • Clister opaco • TC Espessamento mural cólico ( > 2cm ) Espessamento mural do intestino delgado Espessamento da gordura mesentérica Sinais de doença perianal Linfadenopatia • RMN + esclarecedora para lesões pélvicas como os abcessos perirrectais EXAMES ENDOSCÓPICOS • EDA: diagnostica lesões esofágicas, gástricas e duodenais • Colonoscopia: identifica lesões cólicas e do íleo, se este puder ser examinado; com ou sem biópsia Macroscopia Doença segmentar: áreas de mucosa lesada são descontínuas, alternando com áreas de mucosa normal (“skip lesions”) Fístulas, fissuras, úlceras, abcessos perirrectais e estenose anal em 33% dos casos Fissuras e úlceras de bordos elevados rodeando ilhas de mucosa intacta – aspecto em pedra de calçada • Endoscopia por cápsula: peristaltismo impele a cápsula através do intestino; não deve ser usada aquando da existência de um estenose DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS • • • • • Colite ulcerosa Apendicite Tuberculose Linfoma Outras doenças: carcinoma, isquemia, gastroenterite, outras condições inflamatórias COMPLICAÇÕES • Intestinais - Obstrução, abcesso, fístulas, aderências e lesões anorrectais são muito comuns - Perfuração e hemorragia massiva são incomuns - Carcinoma no intestino delgado ou cólon (raros; menor percentagem que na colite ulcerosa) • Sistémicas - Doenças hepatobiliares (risco de colelitíase aumentado), artrite, úlceras aftosas, eritema nodoso, tromboembolismo TRATAMENTO 1.Tratamento médico • • • Tratamento inicial da DC Descanso físico, fuga ao stress e ao tabaco, dieta livre de leite, de açúcar e com alto teor proteico Fármacos: aminossalicilatos ( sulfassalazina, messalamina), imunossupressores (azatioprina e 6-mercaptopurina), corticosteróides (prednisona, prednisolona e metilprednisolona), anti-TNF α (infliximab) e antibióticos ( metronidazol e ciprofloxacina). 2.Tratamento cirúrgico • • • Não é curativo para DC Útil para resolver complicações da doença (obstrução, perfuração, fístulas, abcessos, doenças perianais ) Ressecção conservadora do intestino afectado com uma anastomose larga é a técnica mais usada. COLITE ULCEROSA • Pico de incidência: 15-30 anos e 60-80 anos • + frequente nas mulheres ETIOLOGIA • • Desconhecida ? – genética, ambiental e factores imunes do hospedeiro • • 15-40% hx familiar Apendicectomia e tabagismo como factores protectores da CU independentes PATOGENIA • • • • • • Doença difusa mas contígua confinada à mucosa e submucosa superficial. Pode afectar só o recto - proctite 40-50% : recto e sigmóide 30-40% : cólon esquerdo 20% : pancolite (10-20% também íleo terminal) ÂNUS normalmente poupado SINAIS e SINTOMAS • • • • • Rectorragias Diarreia Tenesmo Muco, pús e/ou sangue nas fezes Dor abdominal em cólica ( 2/3 ) EXAME FÍSICO • • • • Hipersensibilidade abdominal Cólon distendido Hipersensibilidade e espasticidade rectal Sangue, muco e/ou pús na luva ACHADOS LABORATORIAIS • • • • • • • • Anemia Leucocitose PCR ↑ VS ↑ Hipoalbuminemia (casos fulminantes) Deplecção de água, electrólitos, vitaminas Esteatorreia Exames bacteriológicos e parasitológicos das fezes EXAMES ENDOSCÓPICOS Colonoscopia ( 1ª escolha); sempre associado a biópsia Macroscopia Casos ligeiros: Eritema, superfície granulada Casos graves: hemorragia, edema, úlceras Casos fulminantes: mucosa com ulcerações graves (úlceras em botão de camisa) Cronicidade: pólipos inflamatórios (pseudopólipos), atrofia, cólon estreitado e encurtado Risco aumentado de perfuração nas doenças activas CI na dilatação do cólon Importante para investigar alterações no Rx ESTUDOS IMAGIOLÓGICOS • Rx contrastado com bário ( clister opaco ) : Irregularidades da mucosa – úlceras ( imagens de adição) Perda das haustras Aspecto rígido (cólon tubular) Cólon encurtado e estreitado Pseudopólipos Zonas de lesão contínua • TC Espessamento da parede do cólon ( < 1,5 cm ) Ausência de espessamento do intestino delgado Densidade heterogénea da parede intestinal Espessamento da gordura perirrectal e pré-sagrada Linfadenopatia COMPLICAÇÕES Perfuração do cólon • • • • • • A que causa maior mortalidade Maior risco na fase aguda da doença Associada à extensão e gravidade + frequente no sigmóide e ângulo esplénico Pode ainda originar abcesso ou peritonite generalizada Doentes com megacólon são mais susceptíveis Megacólon tóxico (dilatação aguda do cólon) • Pessoas estão francamente doentes e têm um ou mais do seguintes factores agravantes: inflamação na camada muscular, hipocalemia, uso de opióides, uso de anticolinérgicos. Hemorragia massiva • Incomum, mas pode pôr a vida em risco. Carcinoma do cólon e recto • • • • 8-10 anos após início da CU Risco aumenta 1% por ano após 10 anos Doentes em maior risco: > extensão, severidade, duração e presença de colangite esclerosante primária. Colonoscopia de vigilância e biópsias - displasia DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Doença de Crohn Neoplasias do cólon e recto Doença diverticular Infecções TGI TRATAMENTO 1.Tratamento médico 1.1. agudizações ligeiras a moderadas • • Dieta livre de carne vermelha ou outros produtores alimentares exacerbantes de diarreia Fármacos: aminossalicilatos (sulfassalazina, messalamina), corticosteróides orais (prednisolona; altas doses), imunossupressores (azatioprina); não há estudos que comprovem a eficácia dos antibióticos nesta fase 1.2. agudizações severas • • • Requerem hospitalizações Aspiração nasogástrica – megacólon tóxico ou em risco de o desenvolver Fármacos: corticosteróides iv ( hidrocortisona ou metilprednisolona) ; antibióticos de largo espectro ( pacientes severamente doentes, para evitar sépsis através da transferência bacteriana cólica); imunossupressores (ciclosporina,colites refractárias a corticosteróides); anti-colinérgicos e opióides ( risco de dilatação cólica) 1.3. manutenção • Fármacos: aminossalicilatos (messalamina nocturna; supositórios - colites distais; oral – colites + extensas), imunossupressores (azatioprina, colites dependentes de esteróides) 2. Tratamento cirúrgico 2.1. Doença aguda / complicações • • Perfuração cólica - cirurgia de emergência Megacólon tóxico, hemorragia, colite fulminante - tratamento cirúrgico se tratamento médico não resultar (evitar perfuração) 2.2. Doença crónica • • • • • Doença intratável: exacerbações e sintomas contínuos, má nutrição, incapacidade para trabalhar ou desfrutar de vida social Impossibilidade de interromper corticosteróides Alterações de crescimento e desenvolvimento ( crianças) Prevenção do carcinoma colorrectal Manifestações extra-cólicas severas ( artrite, pioderma gangrenoso) → Técnica cirúrgica electiva: colectomia total com anastomose íleoanal → Outras técnicas: protocolectomia com íleostomia permanente Sinais e Sintomas Colite Ulcerosa Doença de Crohn Diarreia Marcada Menos severa Hemorragia Comum Incomum Lesões perianais Pouco Frequente, Moderadas Frequentes, Complexas Dilatação Tóxica Entre 3-10% Entre 2-5% Manifestaçõe s Sistémicas (artrite, hepatite, uveíte) Comuns Comuns Imagens do Raio X contrastado Macroscopia • Confluente • Úlceras • Fístulas Internas são raras • Mais frequentemente só o cólon esquerdo é afectado • Skip Lesions • Úlceras longitudinais e fissuras transversais lembrando pedra de calçada • Fistulas internas comuns • Qualquer porção do TGI pode estar envolvida, mais frequentemente íleo e cólon direito • Envolvimento confluente • Recto normalmente afectado • Pólipos inflamatórios são comuns • Sem espessamento da parede • Envolvimento segmentar com Skip Lesions • Recto normalmente não afectado • Úlceras longitudinais, fissuras transversas • Pólipos inflamatórios não proeminentes • Espessamento da parede intestinal Colite Ulcerosa Doença de Crohn Microscopia • reacção inflamatória usualmente limitada à mucosa e submucosa • camadas musculares envolvidas apenas nos casos graves • granulomas raros • inflamação crónica de todas as camadas da parede intestinal • camadas musculares frequentemente envolvidas • granulomas frequentes Hx Natural • exacerbações/ remissões; podem ser explosivas, letais • indolente, recorrente Resposta ao tratamento médico • boa em 85% dos casos • difícil avaliação; pior controlo a longo prazo Resposta ao tratamento cirúrgico • proctocolectomia com anastomose ileoanal • proctocolectomia com ileostomia • sem recorrência • colectomia segmentar • colectomia total com anastomose ileorectal • proctocolectomia se recto severamente danificado • recorrência frequente Tratamento OCLUSÃO I.DELGADO - Causa + freq de Cirurgia do I.delgado - Etiologia: aderências (+50%); hérnias; invaginação; vólvulo; Dç Crohn; tumores; íleo biliar; compressão externa; Bezoar; divertículo de Meckel; OCLUSÃO I.DELGADO- Clínica • Sintomas: Dor abdominal aguda em cólica periumbilical, associada a náuseas e vómitos, obstipação • Sinais: Inspecção: Distensão abdominal + cicatrizes+ hérnias+ sinais desidratação+ peristaltismo visível Auscultação: aumento ruídos hidroaéreos+ sons timbre metálico Percussâo: aumento áreas de timpanismo Palpação: Dor à palpação; ver se há sinais irritação peritoneal Complicação: Isquemia intestinal e Perfuração OCLUSÃO I.DELGADO-ECD • Avaliação laboratorial: Sem alterações em fases precoces Desidratação hiponatrémia, hipoclorémia, hipocalémia, alcalose metabólica, aumento creatinina, aumento hematócrito • RX Abdominal simples • TC OCLUSÃO CÓLON - Etiologia: neoplasias; diverticulite; vólvulo; fecaloma - Sintomas: Dor abdominal tipo cólica; Obstipação Sinais: Distensão abdominal; Massas palpáveis Exame rectal: pesquisa massas Rx abdominal simples- distensão cólon, aspecto grão de café (vólvulo) Complicações: Perfuração DIVERTICULOSE 60% indivíduos >80 A + agressiva nos jovens > 70% cirurgia Pseudodivertículos: mucosa (2,5mm - 2,5 cm) muscularis mucosa serosa Entre ténia mesentérica e antimesentérica Maior fragilidade Local de penetração das arteríolas na parede muscular Sigmóide> descendente> transverso> ascendente NOTA: cólon direito – mais freq. congénitos e verdadeiros DIVERTICULOSE Factores: • Elastose pós 50A - ↑ distensão • Dieta pobre em fibras vegetais ↑ pressão intracólica (sigmóide-+estreito) • Contracções segmentares • AINEs (↑permeabilidade) Assintomática – 80% Diagnóstico: Clister opaco – imagem em dentes de serra, encurtamento,estenose Colonoscopia – orifícios, conteúdo fecal, EXCLUIR CANCRO DIVERTICULITE– Perfuração Diverticular Surge em 15 a 29% dos portadores de diverticulose. • Microperfuração (processo circunscrito pela gordura e ansas) • Macroperfuração – abcesso ou peritonite (dor generalizada) Sinais e sintomas: dor abdominal QIE (espontânea e à palpação) massa palpável QIE + defesa ATENÇÃO obstipação/diarreia Cólon disúria redundante febrícula/leucocitose distenção abdominal sangue nas fezes (pode ser oculto) DIVERTICULITE– Perfuração Diverticular • Diagnóstico: Clínica Rx simples – pneumoperitoneu drenagem TAC – ↑gordura, abcesso, obstrução, fístula ECO – parede espessada, focos hiperecogénicos percutânea Clister opaco – espessamento parietal, divertículos,fistulas, NÃO USAR BÁRIO Colonoscopia – edema, espasmo, NÃO INSUFLAR HEMORRAGIA DIVERTICULAR Parede arterial sujeita a erosão mecânica e química Hematoquézias Melenas Maior risco: HTA, Aterosclerose, AINEs 80% é auto-limitada Diagnóstico: colonoscopia (pode ser tx) angiografia DD angiodisplasia cólica cintigrafia Tc Complicações • Fistulação (2-4%) Bexiga (+ freq. homem) Útero Int.delgado Pele • Abcesso • Peritonite • Obstrução parcial Diverticulite crónica – fibrose Aderência do delgado a massa inflamatória Tratamento • Diverticulose Dieta Rica em fibras (15-30g) • Diverticulite não complicada Atb largo espectro + dieta líquida Analgesia 30% recorrência cirurgia • Diverticulite complicada por abcesso Drenagem percutânea (TAC ou US) Drenagem transanal Cirurgia (ressecção+anastomose) • Diverticulite complicada por fístula Atb+APT+cirurgia (ressecção) • Diverticulite com peritonite generalizada Excisão cirúrgica de emergência (Hartmann) + Atb • Hemorragia diverticular Vasopressina Colectomia segmentar ou colectomia subtotal ADENITE MESENTÉRICA • Processo inflamatório auto-limitado dos gânglios linfáticos do QID • Crianças e adolescentes (associação com ileíte) • Diagnóstico diferencial mais frequente de apendicite • Após infecção do tracto respiratório sup. -25% • Agentes: Vírus, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni • Sinais e Sintomas: Dor e hipersensibilidade no QID Febre/Leucocitose Náuseas/vómitos Diarreia • Diagnóstico: Clínica TAC ou ECO • Tratamento: hidratação analgesia atb APENDICULITE / EPIPLOIDITE • Adulto jovem • Primária: Enfarte dos apêndices epiplóicos secundário a torção • Secundária: Disseminação de proc. Inflamatório (ex:diverticulite) • Sinais e Sintomas: Dor abdominal espontânea e à descompressão (quad. inf.) Massa palpável (nem sempre) Leucocitose/↑PCR • DD: diverticulite e apendicite • Diagnóstico:TAC e ECO • Tratamento: Repouso, analgesia e dieta leve • Complicações: Compressão extrínseca estenose Invaginação Perfuração GASTROENTERITE • Causa: ingestão de alimentos ou água contaminados • Etiologia: E.coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella Rotavírus, Adenovírus, Enterovírus Giardia lamblia, Cryptosporidium Provocam ulcerações na mucosa Perda de água, electrólitos e proteínas • Sinais e sintomas: Perda de apetite, náuseas e vómitos Dor tipo cólica Diarreia Febre, mal-estar generalizado,dores musculares, fadiga P Inicio abrupto, auto-limitada, geralmente inferior a 10 dias. GASTROENTERITE • Diagnóstico: Clínica Ionograma Exame de fezes Análise do vómito Colonoscopia • DD: Colite ulcerosa Disenteria amebiana Pneumonia, septicemia, ITU, Meningite Apendicite • Tratamento: Ingestão de líquidos Desidratação Reposição hidroelectrolítica Hiponatrémia e Hipocaliémia Dieta leve Difenoxilato, Loperamida, Subsalicilato de bismuto Diarreia Normalmente não se administram antibióticos uma vez que agravam a diarreia e estimulam o crescimento de microrganismos resistentes, excepto se for conhecido o agente em causa. FÍSTULAS PÓS-OPERATÓRIAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS Sinais e Sintomas:Dor inicialmente local e depois difusa Febre Desidratação, hiponatrémia, hipocalémia, acidose metabólica Desnutrição / Perda de peso Complicações: Sepsis Mortalidade: 28% Diagnóstico: Fistulografia / Rx contrastado / Crister Opaco Tratamento: Fluidoterapia Nutrição parentérica total (4 a 6 sem.) Análogo da Somatostatina (octreotide) Atb largo espectro (abcesso) Colocação de catéter e bolsa adesiva Cirurgia (ressecção do segmento e anastomose) Alto débito Abcessos intrabd. Obst.intestinal distal SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL • 15-25% população ocidental • Afecta mais as ♀s (jovens) • Sem alterações estruturais ou bioquímicas • Excitabilidade exagerada das vias nervosas Hiperactividade motora DIARREIA / OBSTIPAÇÃO Dor - agrava com refeições,alivia com defecação - tipo cólica, quadrantes inferiores Distensão abdominal / flatulência • Limiar menor para a dor proveniente da distensão intestinal. • Relação com ansiedade e depressão SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL • Associação a outras queixas: dispepsia funcional dismenorreia polaquiúria dispareunia enxaqueca • Diagnóstico: clínica ausência de alterações no exames auxiliares de diagnóstico • Tratamento: obstipação fibras e laxantes diarreia loperamida ou difenoxilato dor fármacos são pouco eficazes (anti-Ach, BCCa 2+, antag.5HT3) apoio psicológico/anti-depressivos Não associado ao cancro ou doença inflamatória do intestino. Não diminui a esperança de vida. PATOLOGIA GINECOLÓGICA ♦ Taxa de falsos positivos nas apendicectomias é > nas ♀ jovens (32-45% das ♀ 15-45 A tinham apêndice normal) -DIP -Quistos ováricos (ruptura/torção) -Mittelschmerz -Torção anexial -Endometriose -Dismenorreia -Leiomiomas -Aborto -Síndrome do ovário remanescente -Gravidez Ectópica DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) ▪ Infecção polimicrobiana ascendente – infecção vaginal/cervical (1 cada 8 ♀ <20A sexual/ activas) . Endométrio ---------------- Endometrite . Trompas de Falópio ---- Salpingite . Ovários --------------------- Ooforite . Abcesso tubulo-ovárico ▪ Etiologia: DST (Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis); ascensão secundária da flora vaginal; instrumentalização uterina DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) ▪ FR: ♀ jovens (<25A), nulíparas, comportamento sexual de risco, início actividade sexual <16A; hx instrumentalização uterina; DIU/Método de barreira ▪Complicações: Gravidez ectópica (6x -1ºepisódio); Infertilidade (50% 3/+episódios); Dor pélvica crónica; Dispareunia; Adesões ▪ ECO – adjuvante dx Abcesso ▪ RM – útil ao dx. Não prático ▪ SALPINGITE/SALPINGO-OOFORITE/ENDOMETRITE Sinais e Sintomas: - Dor QI/pélvica em repouso, à palpação e à descompressão (90%bilateral difusa) – final/após menstruação, <7dias, > actividade sexual - Dor à palpação das estruturas anexas - Dor à mobilização uterina - Corrimento vaginal/endocervical purulento (75%) - Metrorragias - Febre; Náuseas e/ou Vómitos (> Toxicidade) - Sintomas urinários - Taxa sedimentação ↑, PCR ↑, Leucocitose - Sdre Fitz-Hugh-Curtis (5%- perihepatite aguda) ▪ SALPINGITE/SALPINGO-OOFORITE/ENDOMETRITE *DIP “silenciosa” – gravidez ectópica/infertilidade (Chlamydia) Dx Diferencial: Apendicite Aguda; Dç Diverticular; Gastroenterite; Gravidez ectópica; Inf. Urinária; Endometriose; Ruptura/Torção Quisto ovárico Tratamento: Antibióticos; Analgésicos; Fluídos. Cirúrgico ▪ ABCESSO TUBULO-OVÁRICO ▪ Sequela de Salpingite Aguda ▪ Geralmente bilateral (unilateral não raro) - ”massa unilateral” ------ Cisto ovárico; Torção anexial; Endometrioma; Abcesso periapendicular ▪ Sintomas: dor e febre > 1sem ▪ Diagnóstico: massa anexial palpável, fixa e dolorosa Peritonite --------------- Abdómen Agudo! ▪ Tratamento: Abcesso s/ ruptura – Médico (Antibióticos) Ruptura Peritonite difusa Choque Séptico (endotoxinas ) Laparotomia exploratória c/ressecção tecidos! Emergência médica!! QUISTOS OVÁRICOS ▪ “Sacos” com líquido nos ovários – Massa Anexial palpável ▪ Maioria são benignos e assintomáticos - Dor QI abdómen/pélvica (súbita, aguda, limitada) - Dor pélvica prolongada durante ciclo menstrual - Dor pélvica após exercício/actividade sexual - Náuseas e vómitos - Dor e hemorragia vaginal - Infertilidade - Febre e Leucocitose (raro) ▪ RUPTURA/TORÇÃO DOR/HEMORRAGIA Apendicite!!! (à direita) QUISTOS OVÁRICOS FUNCIONAIS: (+comuns; auto-limitados) - CISTO FOLICULAR – Ovulação não ocorre – Involução do folículo maduro MITTELSCHMERZ (midcycle pain) - Dor abdominal associada à ovulação (20%♀ jovem) ► Distensão parede ovárica pelo crescimento folicular ► Ruptura folículo ovárico libertação óvulo+fluído +sangue IRRITAÇÃO PERITONEU - Dor geralmente moderada e auto-limitada - Dor aguda num dos QI do abdómen, a meio do ciclo menstrual, com duração de minutos-horas - Dor recorrente, que vai trocando de lado -Quando severa (raro) Apendicite!! Diagnóstico de exclusão! QUISTOS OVÁRICOS - CISTO CORPO LÚTEO – Corpo lúteo não regride liquido+ sangue – Sem sintomas – Causa de Torção Ovárica – Ruptura muito frequente! HEMOPERITONEU - Dor início súbito, aguda que evolui progressivamente - Dor abdominal generalizada à palpação e à percurssão - Vertigens ou síncope (Hipovolémia) - Abdómen distendido com ↓ruídos hidroaéreos - CISTO DERMÓIDE (Teratoma Cístico Benigno) - ♀jovens - Cistos de grande tamanho Células totipotenciais - Inflamação. - Torção Ovárica - Ruptura ► PERITONITE QUÍMICA QUISTOS OVÁRICOS - ENDOMETRIOMA – a partir de tecido endometrial - preenchido por sangue hemolisado – Endometriose “chocolate blood” – Dor pélvica crónica associada à menstruação – Infertilidade – Ruptura (s/hipovolémia) ► PERITONITE QUÍMICA - CISTADENOMA – a partir de células da superfície ovárica - OVÁRIO POLIQUÍSTICO ( ≠ Sdre. Ovário Poliquístico) - ovário ↑ tamanho + peq cistos em torno da superfíce *ACO – ↓ risco desenvolver quistos ( ↓ovulação) TORÇÃO ANEXIAL !Emergência Médica! Intervenção cirúrgica imediata!! ▪ Torção pedículo vascular (ovário, trompas, cisto paratubárico) ISQUEMIA e NECROSE ▪ Causa pouco frequente de dor QI do abdómen 70-75% em ♀<30A - Tumores Ováricos (50-60%) – Dermóides (+comum) – Malignos adesões ( - frequente) - Alterações anatómicas (peso/tamanho ovário, trompas) - Cistos do Corpo Lúteo - Tx para Infertilidade (indução ovulação > risco cistos e de ↑volume ovário) ▪Tratamento: Cirúrgico: Cistectomia (sem enfarte) Ooforectomia (enfarte e necrose) TORÇÃO ANEXIAL ▪ DX PRECOCE !! (Laparoscopia) -Dor no QI abdómen, unilateral, início súbito, severo, constante/intermitente -Dor à palpação e à percurssão (localizada) -Início coincide com exercício/actividade sexual -Náuseas e vómitos (70%) -Febre – NECROSE (+tardio) -Leucocitose ▪ Massa pélvica palpável, grande, unilateral, dolorosa (50-60%) (oclusão drenagem venosa e linfática) ENDOMETRIOSE ▪ Presença e proliferação de tecido endometrial fora da cavidade uterina Reacção inflamatória crónica ▪ Pélvica (ovários, trompas, vagina, ligamentos uterossagrados, septo rectovaginal…) ♀ 25-30A ▪ Extra pélvica – disseminação linfática/vascular (pulmão, pleura, baço…) ♀ 35-40A - Menstruação retrógada - Metaplasia Celómica (mesotélio peritoneal → tecido reprodutivo) - Células mullerianas remanescentes - Metástases linfáticas/vasculares - Deposição iatrogénica - Predisposição genética ENDOMETRIOSE ▪ 1/3 assintomáticos ▪ Dor aguda geralmente em fase (pré)menstrual - Dismenorreia+menorragia (3ª/4ª década) - Dispareunia - Dor abdominal (QI) que pode irradiar p/ costas e perna - Dor à defecação - Náuseas e vómitos - Dor pélvica, inguinal - Dor com o exercício - Disúria e Poliúria - Obstrução ureteral e Hidronefrose - Obstipação ↑ Gravidez ↓ Menopausa ENVOLVIMENTO DO FUNDO-DE SACO/SEPTO RECTOVAGINAL ENVOLVIMENTO BEXIGA ENVOLVIMENTO URETER ENVOLVIMENTO INTESTINO ENDOMETRIOSE - Hipersensibilidade pélvica e do QI - Massas nodulares dolorosas à palpação+ ligamentos uterossagrados espessados - Massa anexial hipersensível – ENDOMETRIOMA - Útero retrovertido, fixo, c/obliteração do fundo-de-saco Douglas extensão da dç * RUPTURA ENDOMETRIOMA Dor aguda generalizada em fase não menstrual Abdómen Agudo! ▪ Factores de Risco: Hx familiar; menarca precoce; ciclos menstruais muito curtos (>27dias); fluxo menstrual longa duração (>7dias); menorragia; defeitos úteros/trompas; hipóxia e deficiência de Fe 3+ ▪ Tratamento: Médico / Cx (Laparoscopia + biópsia Dx Definitvo!) DISMENORREIA ▪ Períodos de dor excessiva durante menstruação ▪ Primária (PG’s) – 1s dias antes/no 1º dia; 1-2 dias duração Secundária (Patologia) – Endometriose, Adenomiosite, DIP, DST’s – 1/+ sem antes; dura vários dias após menstruação - DOR tipo cólica/moedeira no QI abdómen; irradiação lombar - Náuseas e/ou vómitos - Alterações trânsito intestinal (diarreia/obstipação) ▪ Tratamento: Médico LEIOMIOMA ▪ Tumor Benigno – proliferação monoclonal de células de músculo liso uterino por influência dos estrogéneos, progesterona e factores de crescimento. Gravidez – ↑ taxa crescimento Menopausa – cessa crescimento ▪ Geralmente múltiplos. Tamanho variável. Podem ser pediculados(*) ▪ Intramurais. Subserosos*. Submucosos*. Intraligamentares. Cervicais. ▪ Degeneração. Edema. Hemorragia focal. Calcificações. ▪ Complicações: Hemorragia Infertilidade (distorção útero) Aborto Parto pré-termo LEIOMIOMA ▪ Sintomas/Sinais: - Maioria assintomáticos - Distensão abdominal; Menorragia; Sensação pressão pélvica ----- Dispareunia; Retenção urinária - Dor pélvica aguda DEGENERAÇÃO e TORÇÃO (L.SUBSEROSO PEDICULADO) Torção isquémica c/necrose -- Abdómen Agudo!! - Dor abdominal no QI à palpação e percurssão - Inflamação/degeneração - Massa palpável, sólida irregular - Febre; Leucocitose ABORTO ▪ Perda espontânea/induzida de uma gravidez precoce (< 20 semanas/ inviabilidade feto) ▪ Sinais e Sintomas: - Dor abdominal em um/ambos QI - Febre/calafrios (aborto séptico) - Ausência de dor prévia no epigastro - Ausência de náuseas, vómitos - Dor suprapúbica - Irradiação: lombar, nádegas, genitália, períneo - Hemorragia vaginal com coágulos/ tecido embrionário ▪ Diagnóstico: ECO; β-hCG; Hemograma; Tipo de sangue GRAVIDEZ ECTÓPICA • • • • 2% das gravidezes Trompas de Falópio (porção ampolar)– 95% Abdómen, Ovário, Colo do útero Factores de risco: – – – – – – – – Antecedentes pessoais de gravidez ectópica Antecedentes de cirurgia pélvica DIP Infertilidade Fertilização in vitro Doentes inférteis submetidas a Uso de DIU técnicas de Fertilização in vitro Tabagismo Idade avançada Risco aumentado Bloqueio da passagem do ovo em direcção à cavidade uterina Implantação na parede da trompa Enfraquecimento Ruptura Hemorragias marcadas • Sintomas e sinais: – – – – Dor severa na região abdominal inferior Hemorragia vaginal Instabilidade hemodinâmica Massa palpável dolorosa na região dos anexos • Diagnóstico: – β-hCG: presente, indicando gravidez, mas com valores diminuídos relativamente a uma gravidez viável; aumentos anormais para uma gravidez normal – Progesterona: valores diminuídos para uma gravidez viável – Ecografia endovaginal – Hematócrito ↓ • Tratamento: – Cirúrgico: • Remoção da gravidez ectópica • Salpingectomia parcial • Salpingectomia total – Médico • Metotrexato Há casos de resolução espontânea • Objectivo: Diagnóstico precoce para prevenção da ruptura da parede e das complicações (choque e morte) CÓLICA RENAL • Obstrução aguda do ureter ↑ Pressão a montante Dilatação Dor • Etiologia: litíase; coágulos; compressões extrínsecas (ex: tumores) • Tipos de cálculos: Cálcio; Fosfato de magnésio e amónia (estruvite); Cistina; Ácido úrico • Sintomas e Sinais: Dor no flanco (região lombar e ângulo costovertebral) Cólica Muito intensa (a pior dor) Irradiação para o hipogastro, genitais e face interna da coxa Ausência de factores de alívio ou agravamento Doente agitado Hematúria Disúria Polaquiúria Náuseas e vómitos • Diagnóstico: – Raios X (visualiza 90% dos cálculos - cálcio, cistina e estruvite - radiopacos) – TC (visualiza todos os cálculos, incluindo os de ácido úrico) – Ecografia (visualiza os cálculos no ureter proximal ou terminal, dilatação da árvore pielo-calicial ou ureter) • Complicações: – Infecção – Hidronefrose • Tratamento: – Antiespasmódicos, analgésicos e anti-inflamatórios – Litotripsia extracorporal – Litotripsia por ureteroscópio – Nefrolitotomia INFECÇÕES DO TRACTO URINÁRIO • Etiologia: Bactérias GramE. coli P. mirabilis P.vulgaris Klebsiella Sexo feminino: • elevada prevalência • jovens e sexualmente activas • uretra curta, proximidade entre a uretra e o ânus, traumatismo durante a relação sexual, gravidez Sexo masculino: • muito raro • procedimentos invasivos ou obstrução (hiperplasia da próstata) Infecções ascendentes (maioria) Infecções descendentes ou hematogéneas - alterações locais do trato urinário: obstrução com estase, trauma, tumor Disseminação linfática Extensão directa Classificação: – Infecções do tracto urinário superior • Pielonefrites • Abcessos renais e perinéfricos – Infecções do tracto urinário inferior • Ureterite • Cistite • Uretrite PIELONEFRITE AGUDA • Infecção renal; via ascendente • Sinais e sintomas Dor no flanco Polaquiúria Disúria Urgência urinária Febre e arrepios Náuseas e vómitos Diarreia Taquicardia Mialgia generalizada • Diagnóstico laboratorial: Bacteriúria Piúria Leucocitose • Complicações: Pielonefrite crónica • Tratamento: Antibiótico Tratamento sintomático Ingestão de fluídos PIELONEFRITE CRÓNICA • Resultado de pielonefrites agudas recorrentes ou tratadas inadequadamente • Sintomas e sinais tardios: – Dor crónica no flanco – HTA – Anemia – IR • Diagnóstico por Raios-X • Maioria sem bacteriúria • Tratamento: Diálise (IRC) Tratamento antibiótico desnecessário CISTITE • Infecção da bexiga; via ascendente • Sinais e sintomas: Dor supra-púbica; parte inferior da região lombar; períneo Urina turva e fétida Polaquiúria Disúria Urgência urinária Hematúria Febre • Diagnóstico laboratorial: Bacteriúria Piúria • Tratamento: antibiótico Hematúria HISTÓRIA CLÍNICA ▪ Identificação: MAMG ♀ 52A Caucasiana Gondomar Reformada (Ourives e Doméstica) Casada 31/05/06 – Recorreu ao S.U. por dor na FID, sem migração, progressiva e contínua, severa, com duração de 2 a 3 horas, febrícula, náuseas e vómitos Hemodinamicamente estável Abdómen mole, doloroso à palpação em todos os quadrantes, com maior intensidade na FID. Sinais de irritação peritoneal: contractura localizada, dor à percussão e Blumberg positivo ▪ Antecedentes pessoais: História de nefrolitíase ( Há 4A) Laqueação tubar há 10 A. Sem outras patologias relevantes. Sem terapêutica habitual ▪ Exames auxiliares de diagnóstico: – Ex. laboratoriais: Leucocitose (ligeira) Neutrofilia ↑ PCR 12,27 x 109/L 90,1 % 213,9 mg/L – Ecografia: • Atrofia do rim direito, sem evidência de colecções ou dilatação • Sedimento urinário normal • Não se evidenciou com segurança imagem do apêndice, mas mostrou pequena quantidade de líquido livre e imagem de densificação de gordura periapendicular. DIAGNÓSTICO ?... DIAGNÓSTICO ? APENDICITE AGUDA ▪ Diagnóstico: Apendicite aguda ▪ Tratamento: – Apendicectomia de Mc Burney Achados intra-operatórios pequena quantidade de pús livre pequeno abcesso da base cecal apêndice necrosado e segmentado – Antibioterapia endovenosa durante 5 dias (amox+ác.clavulânico) – Fluidoterapia – Analgesia ▪ Evolução no internamento: Sem intercorrências Apirética e estável Resolução dos parâmetros inflamatórios ▪ Terapêutica no ambulatório: Analgesia em SOS Agrafes a retirar no dia 09/06/06 08/06/06 – Recorreu novamente ao S.U. com febre e escorrência sanguinopurulenta da ferida cirúrgica com mau odor. Abdómen doloroso no QID. HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO?... ▪ Exames auxiliares de diagnóstico: Ex laboratoriais: Leucocitose Neutrofilia ↑PCR 15,19 x 109/L 81,8% 128,2 mg/L Ecografia: Sem líquido livre ou colecções intrabdominais. Abcesso da parede – complicação pós-apendicectomia ▪ Terapêutica: colocação de dreno amoxicilina 500mg 8/8h ibuprofeno 400mg 3/dia paracetamol 500mg 8/8h FIM