TRATAMENTO BASEADO NO ESTADO
DE CONTROLE: CRITÉRIOS PARA
INÍCIO, MANUTENÇÃO E
MONITORIZAÇÃO DA ASMA DE
DIFÍCIL CONTROLE
Marina Andrade Lima
Coordenadora da unidade de asma de difícil
controle IDT/HUCFF
Universidade Federal d Rio de Janeiro
CONFLITOS DE INTERESSES
Aulas para Novartis, Pfizer,
Boeringher, GlaxoSmithkline, Aché
Pesquisas para Novartis, Pfizer,
Boeringher,GlaxoSmithkline,
AstraZeneca, Actelion, Myogen,
NycoPharma, Asthmatx, Broncus,
Wyeth
Critérios para o início do tratamento
de asma de difícil controle
• AAF, fem, 28 anos, branca, bióloga, natural do
Rio de Janeiro.
• Veio encaminhada para aplicação de
omalizumabe, indicado por outro médico.
• Usava salmeterol/fluticasona 50/250 mcg bid
mas estava sem medicação há 20 dias.
• VEF1 = 68% pós-BD= 98%
• TC6’= 423m
1- quando indicamos a anti-IgE?
• A) pacientes asmáticos em uso há 1 mês de BDLD + CI
dose equivalente a 800 mcg de budesonida que
persistem não-controlados
• B) pacientes asmáticos em uso há pelo menos 6 meses
de BDLD + CI dose superior a 1200mcg de budesonida ou
equivalente que persistem não controlados
• C) pacientes asmáticos em uso de corticóide oral
contínuo independente da dose de CI
• D) pacientes asmáticos em uso de BDLD + CI em qualquer
dose associados a um antileucotrieno ou teofilina não
controlados
2 – qual o fator preditor de resposta
ao tratamento com a anti-IgE?
• A) IgE total
• B) gravidade da asma avaliada por
questionários de qualidade de vida e controle
da doença
• C ) VEF1
• D) nenhum dos anteriores
Critérios para o início do tratamento
de asma de difícil controle
Asma Intermitente
Etapa 1
Escolha: SABA se
necessário
Asma Persistente: Medicação diária
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Escolha: baixa
dose de CI
Escolha:
baixa dose
de CI+LABA
ou média
dose de CI
Escolha:
média dose
de CI+LABA
Alternativas:
Cromolin,
antileucotrieno,
nedocromil ou
teofilina
Alternativas
Baixa dose
de CI +
antileucotrie
no, teofilina
ou zileuton
Etapa 5
Alternativas
média dose
de CI +
antileucotrieno,
teofilina ou
zileuton
Etapa 6
Escolha: alta
dose de
CI+LABA
Escolha:
CI+LABA+corticóide oral
E
E
Considerar
omalizumabe
em pacientes
com história
de alergia
Considerar
omalizumabe
em pacientes
com história
de alergia
Em todas as etapas: educação do paciente, controle ambiental e tratamento de co-morbidades
Etapas 2-4: considerar imunoterapia específica para pacientes com história de alergia
NAEPP – EPR 3, 2007
6
Critérios para o início do tratamento
de asma de difícil controle
• Consenso latinoamericano de asma de difícil
controle 2008 (in press):
– Pacientes etapa 4 que não controlam com
medicação adequada, aderentes, sem comorbidades não-controladas
– Dose alta de CI
> 1000mcg beclometasona
Critérios para manutenção do
tratamento de asma de difícil controle
• Dermatite atópica severa em uso de corticóide tópico
+ hidratante + pimecrolimus
• Conjuntivite + rinite + sinusite alérgicas
• Nega tabagismo
• Endometriose
• Trabalha em biotério e possui cão em casa
• Gastrite tratada anteriormente com pantoprazol
Critérios para manutenção do
tratamento de asma de difícil controle
• Prick teste positivo para ácaros, fungos do ar,
barata, Aspergilus
• IgE= 222UI/mL
• TCAR= remanescente tímico / sinais de
broncoespasmo difuso associados a áreas de
aprisionamento aéreo
• TCSF= pequeno espessamento mucoso seios
maxilares + frontal esquerdo + velamento
parcial células etmoidais
Critérios para manutenção do
tratamento de asma de difícil controle
•
•
•
•
•
Nega asma quase fatal
Despertar noturno diário
Uso diário de medicação de resgate
04 cursos de CO nos últimos 12 meses
03 idas a PS mas nenhuma internação nos
últimos 12 meses
• Diversas internações anteriores
Critérios para manutenção do
tratamento de asma de difícil controle
• Apresentou crise de broncoespasmo no dia da
primeira aplicação do omalizumabe e usou CO
por 48 horas
• Trocamos a medicação para formoterol +
budesonida 12/800 mcg bid
• Retorna após duas aplicações de omalizumabe
com VEF1=94%
• Dois meses de uso: sem uso de CO, sem idas a
OS, despertar noturno 2x/sem, uso BDLD 3-4x
por semana
3 - qual parâmetro utilizamos no
acompanhamento dos pacientes em
uso de omalizumabe?
• A) AQLQ e ACT
• B) VEF1
• C) Uso de corticóide oral e medicação de
resgate
• D) todos os acima
Critérios para monitorização do
tratamento de asma de difícil controle
• Usou omalizumabe por 5 meses ininterruptos
• Sem sintomas noturnos, sem internações, idas
a PS ou uso de corticóide oral
• BDCD 1x/semana
• Iniciou redução da dose do corticóide
inalatório
4 – por quanto tempo devemos utilizar
o omalizumabe antes de avaliar sua
eficácia?
•
•
•
•
A) 4 meses
B) 3 meses
C) 2 meses
D) 1 mês
Critérios para monitorização do
tratamento de asma de difícil controle
•
•
•
•
•
Início do tratamento
VEF1 = 73%
ACT = 7
AQLQ = 1,8
BORG = 7
•
•
•
•
•
16 semanas tratamento
VEF1 = 68%
ACT = 16
AQLQ = 2,9
BORG = 2
5 – quanto tempo devemos manter o
tratamento com omalizumabe?
•
•
•
•
A) 4 meses
B) 6 meses
C) indefinidamente
D) 1 ano
Critérios para monitorização do tratamento
de asma de difícil controle
• J Allergy Clin Immunol 2008; 121:506-11
– Testes cutâneos e níveis de IgE livre durante redução e
cessação da terapia com omalizumabe (Corren)
• Eur Respir Rev 2007; 16 (104):78-84
– Como avaliar a resposta do paciente à anti-IgE (Holgate)
• Respir Med 2007; 101:1483-92
– Predizendo e avaliando a resposta ao omalizumabe em
pacientes com asma alérgica severa (Bousquet)