Transporte da Criança
Gravemente Doente
Versão Original:
Versão Portuguesa:
Amy Hardin, MD
Margarida Henriques, MD
Leonor Carvalho, MD
Assistant Professor of Pediatric
Critical Care
University of Louisville / Kosair
Children’s Hospital
Louisville, Kentucky
Unidade de Cuidados Intensivos
Hospital Pediátrico de Coimbra
Objectivos
• Perceber o objectivo geral do transporte
eficaz de uma criança
• Compreender o papel do médico na
referenciação, transporte e recepção da
criança num transporte efectivo
• Reconhecer o impacto de múltiplos
factores na determinação do modo de
transporte da criança
• Conhecer as questões legais relacionadas
com o transporte
Objectivos do Transporte
• Alcançar rapidamente as vítimas com
pessoal treinado/com formação
• Estabilizar o doente, prevenindo
deterioração do quadro
• Transferir o doente para um local com
possibilidade de oferecer tratamento
diferenciado ou com serviços adicionais
que melhorem o seu prognóstico
• Oferecer um nível de cuidados igual ao
da instituição receptora reconhecendo
os limites inerentes ao transporte
História do Transporte
Medicalizado
• Primeiro transporte aéreo conhecido 1870
• Historicamente, a experiência militar
nos transportes de doentes e/ou feridos
tem sido notável.
• Primeiro programa civil com helicóptero
com apoio hospitalar -1972, St. Anthony
Hospital, Denver, CO
• 1990 - 159.027 doentes com transporte
aéreo medicalizado nos EUA.
“O helicóptero deve estar incorporado
num sistema médico integrado.
Este sistema deve incluir um controlo
centralizado, comunicações adequadas
e fiáveis, métodos para localizar e
comunicar ocorrências e pessoal
médico formado para actuar no local do
acidente, durante o voo e na chegada
ao hospital.”
--Cirurgião Geral Neel
(Comandante do programa médico de
evacuação em helicóptero do Vietname)
Em algum ponto da carreira de
qualquer profissional de saúde,
ele/ela irá estar envolvido no
transporte de alguém doente ou
ferido.
Indicações para o Transporte de
Emergência em Idade Pediátrica
(Johnson & Gonyea, Mayo Clin Proc, 1993; 68:982-987)
• Respiratório – 30%
• Neurológico – 22%
• Trauma
– Craniano – 7%
– Outros – 11%
• Cardiovascular – 6%
• Outros – 24%
Tipos de Transporte
• Intrahospitalar - transporte de um doente de
um local para outro dentro do hospital
• Interhospitalar - transporte de um doente
entre hospitais
• Pré-Hospitalar - transporte de um doente de
um local não-médico para o hospital de
referência ou o hospital mais próximo
disponível
Decisões/Responsabilidades
do Médico Referenciador
• Após reanimação e estabilização inicial
da criança, esta deve ser transferida
para outro local?
• Se sim, qual?
• Como deve ser transportada a criança
para o outro local?
• A lista de informações necessárias para
o Hospital de referenciação está
completa podendo ser iniciado o
transporte?
Decisões/Responsabilidades
do Médico Referenciador
• Após
reanimação e
estabilização
inicial da
criança, esta
deve ser
transferida
para outro
local?
• Os benefícios
devem compensar
os riscos.
Decisões/Responsabilidades
do Médico Referenciador
• Se sim, qual?
• Conhecer as
capacidades e
procedimentos da
referenciação
para os locais
disponíveis na
sua área
geográfica.
Decisões/Responsabilidades
do Médico Referenciador
– Modo
• Como deve
ser
transportada
a criança
para o outro
local?
•
•
•
•
Carro próprio (família)
Ambulância
Helicóptero
Avião
– Equipa
• Família
• Equipa local de emergência
médica
• Equipa do Hospital de
referenciação
• Equipa Regional de Transporte
• Equipa Especializada em
Transporte Pediátrico
Modos de Transporte
Ambulância
• Vantagens
– Serviço porta-a-porta/sem
transporte adicional
– Sem necessidade de heliporto
– Treino/formação do pessoal é
fácil
– Poucas restrições
climatéricas
– Acessível economicamente e
reembolsável
– Membros da família
acompanham a viagem
• Desvantagens
– Náuseas com o movimento
– Acesso ao paciente, energia
eléctrica e luz limitados
– Condicionado pelo trânsito
– Duração do transporte
– Vibração/ruído (69-75 dB)
– Necessidade de transportar
baterias adicionais e
transformadores/AC
Modos de Transporte
Helicóptero
• Vantagens
– Transporte rápido (3050% do tempo de
transporte em terra, 120180 MPH cobrindo até
150 milhas)
– Acesso fácil a locais
difíceis
– Voo tranquilo
– Menor risco de
acidentes
• Desvantagens
– Menor sobrevivência em caso
de acidente
– Necessidade de heliporto
– Limite de espaço e de peso
– Acesso limitado ao doente
abaixo da cintura
– Nível de ruído aumentado (90110 dB)
– Náuseas com o movimento
– Restrições climatéricas
– Efeitos da altitude (>2400 m)
– Custo elevado em cada
utilização (50USD/minuto rotor)
/reembolso diminuído
Modos de Transporte
Avião
• Vantagens
– Transporte rápido para
longas distâncias
(>150-200 milhas)
– Pode transportar
equipa médica maior
– Regista o plano de
voo e voa acima ou
circunda zonas de
mau tempo
• Desvantagens
– Efeitos fisiológicos da alta
altitude se não pressurizada
– Maior dificuldade em
transportar o doente para o
avião
– Requer aeroporto com pista
de determinada dimensão
– Exige múltiplas manobras do
doente envolvendo
helicóptero ou ambulância
– Custo é substancialmente
superior
Fisiologia do Voo
• Problemas relacionados com a altitude
• Problemas relacionados com o voo
Lei de Boyle
• P1V1=P2V2 para uma temperatura
constante
• O volume relativo de uma dada massa
de gás aumenta com o aumento da
altitude. 4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Sea
Level
8,000 ft 18,000 ft 25,000 ft 30,000 ft
Problemas relacionados com a
altitude
•
•
•
•
•
•
Barotitis Média
Barosinusite
Barodentalgia
Pneumotórax
Alterações GI
Efeitos no equipamento
Problemas relacionados com o voo
• Problemas por temperatura elevada
– Desconforto/irritabilidade
– Náuseas/cefaleias/fadiga
– Pior desempenho /capacidade de se adaptar à
pressão
• Ruído
–
–
–
–
Impossibilidade de auscultar
Desempenho diminuído por questões de comunicação
Cefaleias/náusea/vertigem
Lesão do ouvido temporária ou permanente
• Vibração
– Dificuldade na monitorização invasiva e não invasiva
Equipas para o Transporte
• Declaração da AAP -- “Os membros da equipa
devem ser seleccionados tanto pela sua
capacidade técnica como por terem um
comportamento responsável quando interagem
com os elementos no hospital de referência ou de
referenciação, familiar/doente e outros.”
• Os membros da equipa devem ser formados e ter
adquirido competências em cuidados intensivos
pediátricos e transporte médico, manusear
meios/equipamento reconhecendo as suas
limitações e efeitos fisiológicos do transporte no
doente
Decisões/Responsabilidades
do Médico Referenciador
• Informação fornecida deve ser
• A lista de
razoavelmente completa e precisa:
informações
– Referir nome do médico, instituição e
necessárias para
número de telefone
o Hospital de
– Nome do doente, idade, peso, sinais
vitais
referenciação
– História clínica resumida e principais
está completa
achados clínicos
podendo ser
– Qualquer intervenção diagnóstica ou
terapêutica efectuada
iniciado o
– Situação clínica actual
transporte
através de um
telefonema?
Responsabilidades Equipa de Transporte
•
•
•
•
•
•
Fase de estabilização
Rápida avaliação da situação clínica do
doente
Estabilização do doente para o transporte
Antecipação dos problemas que poderão
ocorrer no transporte
Assegurar todas as vias e tubos
Informar pais/familiares e obter
consentimento
Antes de partir, telefonar para hospital de
referenciação com informação actualizada
sobre o doente e tempo previsto para a
chegada
Responsabilidades Equipa de Transporte
Fase de Transporte
• Mobilizar o doente para dentro e para fora
do veículo em segurança
• Monitorização contínua dos órgãos vitais
durante o transporte
• Reconhecer e tratar imediatamente os
problemas que surjam durante a viagem
• Providenciar uma descrição detalhada ao
pessoal que vai receber o doente
• Documentação pormenorizada das
ocorrências durante o transporte
Responsabilidades do Médico que
Recebe
• Após obtenção da história, avaliar a adequação do
transporte e “libertar” a equipa de transporte
• Documentar toda a informação trocada e hora de
activação do transporte
• Aconselhar e assistir o médico que referencia na
estabilização inicial do doente
• Manter a comunicação
• Providenciar recomendações adicionais se
necessário até a equipa de transporte chegar
Questões Legais
• Regulamento Federal Americano
• Documentação
Regulamento Federal Americano
• O Congresso americano decretou em 1986 a
Lei COBRA (Consolidated Omnibus Budget
Reconciliation Act) como uma lei “anti-dumping”.
• A Lei do Tratamento de Emergência Médica
(The Emergency Medical Treatment and Active
Labor Act - EMTALA) é uma parte da Lei
COBRA.
• A Lei EMTALA regulamenta a forma como os
Hospitais americanos mobilizam os doentes fora
do seu círculo de responsabilidade
EMTALA
• Regulamenta todos os Hospitais que recebem
fundos do sistema saúde (Medicare)
• “Círculo de responsabilidade” habitualmente
começa quando o doente entra na propriedade do
Hospital mas pode incluir a ambulância do
Hospital que transporta um doente de uma
localidade distante.
• Exige um exame médico de rastreio imediato
• Processa Hospitais e não Médicos
EMTALA Continuação...
• Para transferir um doente instável:
– Deve utilizar o tipo de transporte mais adequado à
condição clínica do doente
– Deve providenciar pessoal treinado de nível adequado
para acompanhar o doente
– A responsabilidade para organizar a transferência recai
sobre a instituição que envia o doente, a qual é
responsável pelos cuidados prestados no transporte.
– O Hospital que vai receber o doente deve ser notificado
antes de ser iniciado o transporte e não pode recusar a
transferência, excepto se não tiver condições físicas
para tratar o doente (sem cama / sem Enfermeiros).
EMTALA Continuação...
• O médico que envia o doente deve escrever
a ordem de transferência especificando o
Hospital que irá receber o doente, o tipo de
transporte, pessoal e equipamento
necessários, tratamento médico e medicação
necessárias para o transporte e para a
ocorrência de qualquer complicação
previsível.
• Finalmente, o médico que envia o doente
deve executar o Certificado de Transferência
que traça os riscos e vantagens da
transferência do doente.
EMTALA Continuação...
• A Administração do Financiamento dos
Cuidados de Saúde americanos (The Health
Care Financing Administration – HCFA) e o
Gabinete do Inspector Geral (Office of the
Inspector General - OIG) fazem cumprir a Lei
EMTALA.
• EMTALA autoriza relatórios de violação da
Lei em 72h após a sua ocorrência e
providencia protecção aos delatores.
• Castigos pesados incluindo a perda dos
privilégios da Medicare ou multas até USD
50,000 podem ser impostos por cada
violação ocorrida em cada evento.
Documentação
• Documentação precisa, completa e detalhada é
essencial não apenas para um bom tratamento
do doente mas também para uma defesa legal
adequada caso seja instaurado um processo
legal posteriormente.
• Se a documentação for apropriada, a
responsabilidade de fundamentar a existência de
negligência recai sobre o queixoso.
• Negligência exige:
– Responsabilidade
– Quebra da responsabilidade
– Dano do doente
Documentação Continuação...
• Se documentação incompleta/perdida,
passa a existir “expoliação”.
• Expoliação = “perdido por um motivo”
• O queixoso já não tem que provar a
existência de negligência.
• A defesa tem de provar que a
documentação foi inadvertidamente
perdida e não “extraviada” como forma de
ocultação das suas verdadeiras acções.
Cenário #1
• Rapaz, de 7 anos, é trazido ao seu consultório
pela mãe após uma queda do “cavalinho” no
parque infantil. Ele tinha uma deformidade
óbvia no antebraço esquerdo. A criança
precisa de uma radiografia do braço. O
Hospital local fica a 15 minutos de distância.
• Como transportaria a criança e que factores
influenciariam a sua decisão?
• O que faria antes de a retirar do seu
consultório ?
Cenário #2
• Menina, de 2 anos, é trazida ao seu
consultório a um sábado durante o seu
período de atendimento de urgências. Está
sonolenta mas facilmente despertável
quando entra com a mãe, e o seu funcionário
na triagem nota que as pernas da criança,
visíveis por baixo do cobertor onde vinha
enrolada, têm lesões purpúricas em toda a
sua extensão.
• O que faz o seu funcionário a seguir?
Cenário #2 continuação….
• Avaliação inicial
– Temp=40,1ºC, FC=190, FR=25 SpO2 sat=95% no
MSDto, TA=75/30 com pulsos 1+ nos membros
superiores e pulsos 1/2+ nos pés, TRCapilar >6 seg.
– Púrpura e petéquias em todo o corpo. AP simétrica e
sem ruídos adventícios. AC sem sopros. Pupilas
isocóricas e reactivas à luz, mobiliza as extremidades.
Quando desperta, responde a questões simples, mas
muito irritada.
• O que faz a seguir?
Cenário #2 continuação...
• Qual é o seu diagnóstico diferencial?
• Que factores influenciam a sua decisão
relativamente ao transporte desta
criança?
• O que diria à mãe?
• Como procederia com o processo de
transferência?
Cenário #3
• Rapaz, 15 anos, é trazido ao SU em carro
particular após sofrer acidente em veículo
motorizado de 4 rodas. É trazido ao colo pelo
pai. Hipotónico e só com resposta a
estímulos dolorosos — geme e tem rigidez
das extremidades.
• Qual é a sua primeira intervenção neste
doente?
• O que faria a seguir?
Cenário #3 continuação...
• Avaliação inicial:
– Temp=36,0C, FC=65, FR=25 SpO2 sat=100% no
MSDto, TA=145/90
– Pupilas isocóricas e reactivas à luz, hemotímpano
à esquerda, rinorreia clara. AP= simétrica, sem
deformidades ou contusões torácicas. AC sem
sopros. Abdómen mole, indolor e não distendido,
pélvis estável, sem hemorragia uretral. Fractura
fémur esquerdo óbvia com pulsos distais débeis.
• Que exames pediria?
Cenário #3 continuação...
• Que factores influenciariam a sua
decisão relativamente à transferência
deste doente?
• O que diria à família?
• Como procederia relativamente à
transferência?
Bibliografia
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