Aspergilose pulmonar
Luciana dos Santos Andreata
Residente de pneumologia do HSPE-SP
Marina Santos e Souza
Residente de Clínica Médica do HSPE - SP
Maria do Carmo Cruvinel
Pneumologista do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE - SP
Maria Inês Valery
Pneumologista do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP
Carlos AC Pereira
Diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP
Relato do caso:
Feminino, 39 anos, casada, parda, do lar, natural e
procedente de São Paulo
Internada na enfermaria de pneumologia em abril de 2009
com tosse de dois meses de evolução, inicialmente seca e
depois produtiva com expectoração clara associada à
rouquidão. Uso prévio de azitromicina por 15 dias,
penicilina G benzatina, antihistamínicos e omeprazol, sem
melhora clínica. Na internação apresentava tosse com
expectoração abundante, agora amarelada com picos
febris isolados (em torno de 38°C)
Antecedentes pessoais:
Negava: tabagismo, queimação retroesternal, empachamento, pirose,
HAS, DM, DLP e passado de TB
História de internação hospitalar prolongada na infância (aos 6 anos) por
“pneumonia complicada” que necessitou drenagem pleural D.
Exame físico:
o PA 130 x 70 mmHg / FC 76 bpm / FR 20 irpm / SapO2= 97%
o REG, emagrecida, corada, hidratada, anictérica, acianótica,
orientada
o AR: Sons respiratórios reduzidos em ápice à D, sibilos raros
o ACV: RCR, 2T, sem sopros
o AD: Abdome livre, sem massas ou visceromegalias
o MMII sem edemas, panturrilhas livres
Raio-x tórax: Abril / 2009
Tomografia de Tórax: Maio / 2009
Broncoscopia (05/05/09):
o Intensa hiperemia e algum edema em LSD, principalmente do segmento
anterior, de onde fluia secreção purulenta.
o Biópsia Transbrônquica: denso infiltrado inflamatório crônico agudizado,
edema, congestão com focos de necrose e fibrose parietal
Espirometria:
o CVF = 2.58 (77%) 2.58 (77%)
o VEF1 = 2.10 (75%) 2.15 (77%)
o VEF1/CVF = 81 83
Exames Relevantes:
o Pesquisas de BAAR no escarro e no LBA negativas
o Sorologias para HIV, HBV, HCV negativas
o Sorologia para Aspergillus : 1:1
o Cultura Escarro: Aspergillus Fumigattus
Questão 1: Dentre as formas de apresentação diagnóstica da aspergilose
pulmonar, aquela em que melhor se enquadra o caso acima é:
A) Aspergilose broncopulmonar Alérgica (ABPA)
B) Aspergilose pulmonar Crônica necrotizante ou aspergilose semi-invasiva
C) Aspergilose pulmonar invasiva
D) Bola fúngica ou aspergiloma
DISCUSSÃO:
O termo aspergilose refere-se a qualquer das doenças causadas pelas
várias espécies do fungo Aspergillus : A fumigatus (65%-75%), A flavus (5%10%), A niger (1.5%-3%), and A terreus (2%-3%). Tais doenças se
localizam principalmente no trato respiratório e três fatores são
determinantes para o seu desenvolvimento – a virulência do fungo, tipo e
quantidade da exposição e o status imunológico do paciente
O espectro de doenças pulmonares relacionadas a esse patógeno é
extenso, variando desde reações alérgicas até colonização de uma cavidade
pulmonar preexistente com invasão e destruição do tecido pulmonar
localmente, com invasão vascular e acometimento do cérebro, pele e outros
órgãos e evolução para morte.
A aspergilose broncopulmonar alégica (ABPA) afeta pacientes com
diagnóstico prévio de asma ou fibrose cística.
No aspergiloma, o fungo coloniza uma cavidade pulmonar
preexistente, sendo denominada uma doença saprofítica local. É a forma
mais frequente e mais reconhecida de aspergilose pulmonar e ocorre em
indivíduos com doença pulmonar crônica prévia e seqüela pulmonar, como
tuberculose, bronquiectasias, fibrose pulmonar avançada e sarcoidose. Pode
haver também colonização de cavidades produzidas por outros fungos.
Na aspergilose pulmonar crônica necrotizante, também denominada
aspergilose semi-invasiva, o fungo invade localmente o pulmão anormal e a
pleura adjacente. Essa manifestação situa-se na interface entre uma doença
saprofítica como o aspergiloma e a invasão tecidual incipiente. A bola fúngica
pode estar presente, porém são identificadas invasão mínima e fibrose
tecidual provocada pelo fungo. Não ocorre invasão vascular, nem
disseminação para outros órgãos. O processo pode se arrastar por meses a
anos.
Uma nomenclatura confusa inclui nesse espectro de doença,
denominações como CCPA – aspergilose pulmonar cronica cavitária, onde são
vistas múltiplas cavidades, algumas contendo bolas fúngicas e a CFPA –
aspergilose pulmonar crônica fibrosante, quando há associação de fibrose ao
processo anterior.
Alterações em mecanismos de defesa locais e imunossupressão leve
estão envolvidas no mecanismo fisiopatológico, porém pode ocorrer em
indivíduos imunocompetentes com lesões pulmonares prévias. Populações
susceptíveis incluem idosos, indivíduos com passado de ressecção pulmonar
prévia, passado de tuberculose pulmonar e portadores de doenças
pulmonares como DPOC, bronquiectasias, pneumoconioses e sarcoidose,
além de diabéticos, alcoolistas, desnutridos e pacientes em uso de
corticosteróides orais ou inalatórios em baixas doses.
Sinais e sintomas incluem tosse, expectoração, dispnéia progressiva e
sintomas gerais como febre, perda de peso e astenia.
ALTERNATIVA CORRETA – B
Questão 2: São achados da forma semi-invasiva de aspergilose pulmonar
todos as abaixo, exceto:
A) Alterações radiológicas como consolidações predominantes em lobos
superiores.
B) Espessamento pleural e cavidades contendo bola fúngica.
C) Presença de eosinofilia > 1000 cels/ml no sangue periférico
D) Evidência na biópsia pulmonar de necrose secundária a invasão
tecidual pelo Aspergillus, com identificação do fungo no tecido
pulmonar.
E) Cultura positiva para Aspergillus em escarro, aspirado traqueal ou
lavado broncoalveolar
DISCUSSÃO:
No curso da aspergilose semi-invasiva a radiografia de tórax evidencia
infiltrados, principalmente em lobos superiores e como resposta à progressão
da doença, espessamento pleural adjacente e cavidades contendo bolas
fúngicas podem aparecer como conseqüência da necrose pulmonar que
acompanha a invasão. Cavidade pré-existente pode estar presente, como é
provável no presente caso, em decorrência da pneumonia na infância.
O diagnóstico definitivo dessa condição requer demonstração
histológica da invasão tecidual pulmonar pelo Aspergillus associado à cultura
positiva em secreções. Porém, a biópsia transbrônquica e a punção biópsia
por agulha fina raramente são positivas, o que dificulta a obtenção dessa
confirmação.
Conseqüentemente, o diagnóstico deve ser baseado em sinais clínicos e
radiológicos sugestivos, associado ao isolamento do Aspergillus em culturas
de escarro, lavado broncoalveolar ou aspirado traqueal, sendo sempre
excluídas outras patologias com sintomatologia parecida.
A eosinofilia periférica é manifestação comum na ABPA, não estando
presente na aspergilose semi-invasiva.
ALTERNATIVA CORRETA: C
Questão 3: Para o caso em questão, em se tratando de aspergilose pulmonar
crônica necrotizante ou aspergilose semi-invasiva, a melhor escolha terapêutica
inicial é:
A) Itraconazol
B) Tratamento cirúrgico
C) Desoxicolato de anfoterecina B e tratamento cirúrgico
D) Caspofungina.
E) Voriconazol
DISCUSSÃO:
No campo terapêutico, o antifúngico triazólico itraconazol é uma boa
opção atualmente disponível devido a sua ótima eficácia, baixa toxicidade e
facilidade de administração. Seu mecanismo de ação ocorre através da sua
atuação sobre as enzimas do citocromo P450 dos fungos, bloqueando a
desmetilação do lanosterol e a síntese do ergosterol, alterando desta forma a
permeabilidade da membrana e, consequentemente, a viabilidade fúngica.
Essa medicação possui uma melhor absorção e solubilização quando
administrada com pH gástrico menor que 3, atingindo boas concentrações
nos pulmões, fígado e ossos. Sua metabolização é feita no fígado, e é
excretado pelas vias biliares. Dentre os principais efeitos colaterais estão a
intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade e hipersensibilidade. Ocorre
interação medicamentosa com rifampicina, isoniazida, carbamazepina,
fenitoína e fenobarbital, que causam redução do nível sérico do antifúngico,
assim como com ciclosporina, digoxina, warfarina, benzodiazepínicos,
inibidores de protease e terfenadina, que elevam o nível sérico. Devido a sua
teratogenicidade, é proscrita para gestantes. O tempo de administração do
itraconazol é incerto e depende da resposta clínica e radiológica, podendo
ocorrer recaídas após a suspensão da medicação.
O desoxicolato de anfotericina B e suas formulações lipídicas são
indicados aos pacientes em que houve falha de tratamento com itraconazol e
naqueles com doença pulmonar difusa. Novas drogas, como caspofungina e
voriconazol, são reservadas para o tratamento de infecções graves ou nãoresponsivas a outros antifúngicos devido a seus custos. O tratamento
cirúrgico pode ser considerado em pacientes com doença localizada e sem
resposta clínico-radiológica aos antifúngicos, lembrando que o índice de
complicações no pós-operatório é elevado.
RESPOSTA: LETRA A
EVOLUÇÃO: Após cinco meses de tratamento com itraconazol,
houve remissão completa dos sintomas e ganho de peso, quando
foi realizada nova tomografia de tórax (figura). Nota-se a redução
do espessamento da cavidade presente no LSD. Em fase inicial, o
Aspergillus atapeta a cavidade, para posteriormente formar uma
bola e cair livre na cavidade. Nesta fase a resposta ao tratamento
farmacológico é melhor, daí a importância da suspeita clínica. O
surgimento de espessamento pleural contíguo a uma cavidade,
mudanças na espessura da parede ou quadro de febre,
emagrecimento ou hemoptoicos em portador de tuberculose com
cavidade residual ou sarcoidose com cistos, deve levar à suspeita
clínica.
o TC Tórax – Maio/2009:
o
TC Tórax – Outubro/2009:
o
o
o
BIBLIOGRAFIA:
1. Segal BH. Aspergillosis. N Engl J Med 2009;360:1870-84
2. Barnes PD, Marr KA. Aspergillosis: Spectrum of Disease, diagnosis, and
treatment. Infect Dis Clin N Am 2006; 20:545–561
3. Riscili BP,Karen LW. Noninvasive pulmonary Aspergillus infections. Clin
Chest Med 2009, 30:315–335
4. Sánchez D, Vina L. Pulmonary Aspergillosis. A. Arch Bronconeumol
2004; 40:114 – 22
5. Franquet T, Müller NL, Giménez A, Domingo P, Plaza V, Bordes, R.
Semi-invasive pulmonary aspergillosis in chronic obstructive pulmonary
disease: Radiologic and pathologic findings in nine patients. AJR
2000;174:51–56
6. Murray, J. Textbook of respiratory medicine. 3 ed. Philadelphia:
Saunders, 2000.
7. Saraceno JL, Phelps DT, Ferro TJ, Futerfas R, Schwartz DB. Chronic
necrotizing pulmonary aspergillosis: approach to management. Chest.
1997;112: 541-8.
8. Kato T, Usami I, Morita H, Goto M, Hosoda M, Nakamura A, et al.
Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis in pneumoconiosis: clinical
and radiologic findings in 10 patients. Chest. 2002;121:118-27.
9. 10. Martinez R. An update on the use of antifungal agents. J Bras
Pneumol. 2006; 32(5):449-60.