CASO CLÍNICO
Escola Superior de Ciências da Saúde
INTERNATO
2
Pediatria – HRAS/SES/DF
Tatiane de Lima Takami
Biara Araújo Anastácio Arruda
Coordenação: Luciana Sugai
11/7/2007
www.paulomargotto.com.br
CASO CLÍNICO
Enfermaria - ALA A
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO
•
•
•
•
•
•
•
W.M.D.S.
01 ano 08 meses
Masculino
Natural de Brasília – DF
Procedente de Valparaíso – GO.
Registro: 241005-1
Enfermaria: 506-4
CASO CLÍNICO
QUEIXA PRINCIPAL
• “Febre e convulsão”
• Há 04 dias.
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Mãe refere que há 07 dias a criança iniciou quadro
de febre de 37,8ºC a 39,9ºC associado à coriza
hialina, tosse produtiva, espirros, dispnéia e
hiporexia (só aceita leite).
• Após 03 dias, evoluiu com 01 episódio de crise
convulsiva febril, tônico-clônica generalizada, com
desvio ocular, perda da consciência e liberação
esfincteriana, de duração de cerca de 15 minutos,
enquanto esperava atendimento no prontosocorro do hospital de Valparaíso.
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Foi administrada medicação sintomática e
transferido para o hospital do Gama onde
foi
medicada
novamente,
realizado
hemograma completo, dado alta hospitalar
após com medicação sintomática e
orientada a retornar à unidade em caso de
persistência da febre ou piora clínica.
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Durante esse período, apresentou também 03 episódios de
diarréia com fezes líquidas, sem sangue, muco ou pus,
seguido de 03 dias sem evacuar.
• Evoluiu com normalização do ritmo intestinal e da
consistência das fezes.
• Nega vômitos em todo o período.
• Relata urina amarelo escuro.
• Após 04 dias, procurou o HMIB onde foi internado e
iniciado tratamento clínico.
CASO CLÍNICO
REVISÃO DE SISTEMAS
• Refere perda de peso
 Não sabe quantificar
•
•
•
•
•
•
Astenia
Nega cianose e dor torácica
Nega sintomas cardiovasculares
Nega refluxo
Nega sintomas genitourinários
Nega dor ou limitação na movimentação dos
membros. Nega deformidades
CASO CLÍNICO
GESTAÇÃO/PARTO/NEONATAL
•
•
•
•
•
•
•
•
G1P1C0A0
Pré-natal: 07 consultas
Parto hospitalar, eutócico
IG = 41 sem 01 dia
PN = 3625 g
E = 49 cm
PC = 37 cm
Apgar: 9 / 9
Sem intercorrência perinatais
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PESSOAIS
• Desenvolvimento neuropsicomotor normal
• Vacinação atualizada
• Aleitamento materno
 Exclusivo: 05 meses
 Total: 11 meses
•
•
•
•
Início do leite de vaca: 5º mês
Dieta atual: variada e balanceada
Nega patologias prévias
Nega internações, cirurgias, traumas,
hemotransfusões anteriores
• Nega alergias medicamentosas e alimentares
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Mãe:





40anos
Do lar
Nega tabagismo
Ex-etilista
Vômitos após ingerir comida muito gordurosa
• Pai:




41 anos
Aposentado
Nega tabagismo e etilismo
Portador de doença de Behçet controlada com uso de
prednisona.
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES FAMILIARES
• 02 irmãos: Hígidos
• Avô materno: Falecido devido AVC, HAS
• Avó materna: Patologia tireoidiana e asma na
infância
• Avô paterno:Falecido devido IAM
• Avó paterna: HAS
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES SOCIOECONÔMICOS
• Moradia:





Alvenaria
05 cômodos
04 moradores
Saneamento básico adequado
Animais domésticos: pássaros e cachorro
CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
• Ectoscopia:
 Regular estado geral, acianótico, anictérico,
hipocorado (+/4+), hidratado, febril ao toque,
taquipneico, hipoativo, reativo.
• Orofaringe:
 Presença de hiperemia em orofaringe.
• Otoscopia:
 Não realizada.
• Pele e anexos:
 Ausência alterações mucocutâneas.
CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
• Aparelho respiratório:
 Tórax simétrico
 Moderada tiragem subcostal e retração de
fúrcula esternal
 Murmúrio vesicular rude à E
 Murmúrio vesicular discretamente diminuído em
terço superior e inferior de hemitórax D
 Presença de roncos disseminados
 Ausência de sibilos e creptos
 FR = 68 irpm
CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
• Aparelho cardiovascular:
 Ritmo cardíaco regular em 2T
 Bulhas cardíacas normofonéticas
 Sem sopros
 FC = 138 bpm
CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
• Abdômen:
 Moderadamente distendido
 Ruídos hidroaéreos presentes
 Pouco depressível
 Indolor
 Fígado a 1,0 cm do rebordo costal D
 Baço impalpável
CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
• Extremidade:
 Sem edema
 Enchimento capilar = 3 segundos
• Sistema nervoso:
 Ausência de sinais meníngeos
CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
08/06
12/06
14/06
Ht
31,0
26,4
26,6
Hb
10,7
9,1
8,9
Hm
3.71
3.06
3.06
Plaquetas
239.000
174.000
185.000
Linfócitos totais
-
9.700
10.000
Leucócitos
00
16.200
19.700
Basófilos
00
02
00
Eosinófilos
00
01
03
Mielócitos
00
00
00
Metamielócitos
00
00
00
Bastões
03
02
10
Segmentados
75
75
65
Linfócitos
20
15
12
Monócitos
02
01
10
CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
08/06
12/06
14/06
VHS
-
-
61
Glicemia
-
105
-
Ca ionizado
-
8,8
-
Na
-
128
134
K
-
4,5
4,8
Cl
-
108
107
VHS
-
-
61
Glicemia
-
105
-
CASO CLÍNICO
EXAMES
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
• Pneumonia???
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Iniciou tratamento com penicilina cristalina
e após 03 dias
 Melhora discreta da taquidispnéia
 Melhora da ausculta respiratória
• Ainda com presença de creptos, roncos e sinais de
esforço respiratório
 Saturando bem em ar ambiente
• 96% - 97%
 Persistência da febre
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
• Complicação???
• Resistência bacteriana???
CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
15/06
Ht
26,4
Hb
8,8
Hm
3,06
Plaquetas
218.000
Linfócitos totais
5.900
Leucócitos
34.100
Basófilos
00
Eosinófilos
01
Mielócitos
00
Metamielócitos
00
Bastões
10
Segmentados
71
Linfócitos
07
Monócitos
11
CASO CLÍNICO
EXAMES
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Realizado novo RX de tórax
Derrame pleural à D
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Drenagem torácica
 Permaneceu com o dreno de tórax durante 06
dias
 RX de tórax de controle
• Pouca melhora do padrão radiológico, mas sem
derrame pleural
CASO CLÍNICO
EXAMES
CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
• Líquido pleural – 15/06/07
 Cultura: negativa
 Bacterioscopia: ausência de bactérias
 Bioquímica: ?
CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
• EAS – 28/06/07






Densidade: 1010
pH: 5,0
Células: 6 a 8/ campo
Leucócitos 2 a 3/campo
Flora bacteriana: escassa
Muco: +
CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
18/06
Ht
26,8
Hb
9,0
Hm
3,12
Plaquetas
464.000
Linfócitos totais
10.400
Leucócitos
21.400
Basófilos
00
Eosinófilos
00
Mielócitos
00
Metamielócitos
00
Bastões
04
Segmentados
80
Linfócitos
12
Monócitos
04
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
• Resistência bacteriana???
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Antibioticoterapia foi substituída
Ampicilina + sulbactam
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Evoluiu com melhora clínica
 Ausculta respiratória normal
• Porém persistência:
 Tosse produtiva esporádica
 Coriza hialina
 Picos febris diários
• Vespertinos e noturnos
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Lesão em MSE e MIE




Em local de punção venosa
Bem delimitada
Sinais flogísticos intensos
Sem sinais de flutuação
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Novo RX de tórax
 Opacificação em lobo superior D
CASO CLÍNICO
EXAMES
CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
29/06
Ht
29,7
Hb
9,7
Hm
3,51
Plaquetas
377.000
Linfócitos totais
18.600
Leucócitos
11.900
Basófilos
00
Eosinófilos
00
Mielócitos
00
Metamielócitos
00
Bastões
02
Segmentados
71
Linfócitos
24
Monócitos
03
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
• Tuberculose???
CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
• Lavado gástrico
 BQ normal
 Cultura: ?
• PPD – 05/07/07
 Zero
 Não reagente
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Afebril
• Persistência da melhora do padrão
respiratório
• Drenagem de secreção purulenta na lesão
de MSE
CASO CLÍNICO
EXAMES
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Hipótese diagnóstica
 Pneumonia bacteriana
• Produtora de beta-lactamase
 Abscesso de partes moles em membros
• Alta há 02 dias
 Completar esquema antibiótico em casa
 Retorno para avaliação da lesão em MIE
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
DEFINIÇÃO
 Inflamação do parênquima dos pulmões
EPIDEMIOLOGIA
 3-4% < 4 anos; 1-2% pré-escolares e escolares
 Principal causa de morbidade e mortalidade
infantil (IRA inferiores)
 > 2 milhões de morte/ ano no mundo
 10-15% das mortes (subdesenvolvidos)
 1-3% das mortes (desenvolvidos)
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
FATORES DE RISCO












Idade < 09 meses
Nº pessoas domicílio, escolaridade, ausência paterna
Idade materna < 20 anos, berçário e creche
Peso ao nascer < 2.500 g
Desnutrição
Falta de aleitamento materno
História prévia de pneumonia
Doenças pulmonares pré-existentes
Alterações anatômicas
Refluxo gastroesofágico
Doenças neurológicas
imunodeficiências
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
FISIOPATOLOGIA
 Aspiração de patógenos das VAS
 Hematogênica
 Disseminação por contigüidade
ETIOLOGIA
 Microorganismos (bactérias, vírus, fungos,
protozoários)
 Aspiração (alimentos, ácido gástrico, corpo
estranho)
 Induzida por droga ou radiação
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
ETIOLOGIA
Recém-nascido
Gram negativos, estreptococo grupo B, listeria, VRS
2-12 semanas
Chlamydia trachomatis, CMV, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis, Pneomocystis
jirovecil
Lactentes graves
Staphylococcus aureus
Lactentes até 6 meses
Streptococcus pneumoniae, S. aureus,
Haemophilus influenzae
Lactentes 6 m a 2 anos
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, vírus respiratórios
Pré-escolares
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae
Escolares e adolescentes
Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
CLASSIFICAÇÃO
 Bacterianas (S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus, S. pyogenes)
 Virais (VRS, Influenza, Parainfluenza, Adenovírus)
 Atípicas (Mycoplasma, Clamidia, Moraxella)
 Alveolar tipo lobar/ segmentar
• Compromete homogeneamente lobo (s), segmentos pulmonares, broncograma aéreo
 Alveolar tipo broncopneumonia
• Quadro multiforme, não respeita segmentação pulmonar, limites irregulares
 Intersticial
• Aumento trama vascular, espessamento peribrônquico, hiperinsuflação
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
QUADRO CLÍNICO
 História anterior de IVAS
• Surgimento ou piora da febre e aparecimento de
taquipnéia e esforço respiratório
 Febre, prostração, tosse, taquipnéia, esforço
respiratório
 Gemência, ansiedade, irritabilidade, apreensão
 Taquicardia, cianose e fadiga
 Dor torácica, dor abdominal
 Assintomáticos
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
QUADRO CLÍNICO
 Assimetria do murmúrio vesicular
 Estertores “creptantes” finos e teleinspiratórios,
localizados ou disseminados
• Abundantes fase inicial e de resolução
 Roncos, estertores grosseiros mesoinspiratórios e
expiratórios, sibilos
• Comprometimento brônquico associado
 Sinais de consolidação (lobares e segmentares)
• Sopro tubário, macicez ou submacicez,  frêmito tóraco vocal
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
EXAMES COMPLEMENTARES
• HC
 Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda
 Normal
 Leucopenia: pior prognóstico
• Radiografia de tórax (PA e perfil)
 Mais importante
 Não são suficientes para diagnóstico etiológico
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
EXAMES COMPLEMENTARES
• TC tórax
 Avaliar complicações, massas mediastinais,
pneumopatias associadas
• Identificação de etiologia
 Hemocultura
 Cultura do líquido pleural ou do lavado
broncoaveolar
 Biópsia pulmonar
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
TRATAMENTO GERAL
• Alimentação
 Respeitar a anorexia
 Incentivar dieta leves, quantidades pequenas e
freqüentes
 Manter aleitamento materno
 Sonda nasográstrica se insuficiência respiratória
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
TRATAMENTO GERAL
• Hidratação
  perda febre e taquipnéia
 Manter hidratação por via oral, nasogástrica ou
parenteral conforme necessidade
• Secreções
 Mobilização de secreções brônquicas com
hidratação
 Não usar expectorantes
 Higienização nasal
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
TRATAMENTO GERAL
• Oxigenoterapia
 Hipóxia, Sat O2 ≤ 91% ou PaO2 ≤ 60 mmHg
• Derrame pleural
 Sempre realizar toracocentese
 Drenagem torácica: mais conservador com
indicações específicas
(cateter)
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO
• Menores de 02 meses
 Cobrir Gram-negativas e estreptococo β-hemolítico
grupo B
 Penicilina cristalina ou ampicilina com gentamicina
ou amicacina
 Se sugestivo de estafilococo, oxacilina com
gentamicina ou amicacina
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO
• 02 a 12 semanas
 C. trachomatis e Ureaplasma: eritromicina por 14
dias
 Pneumocystis: sulfametoxazol+trimetoprim
 CMV: ganciclovir por 6 semanas
• Escolar e adolescente
 Azitromicina, claritromicina ou eritromicina
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO
• 02 meses a 5 anos
 Pneumococo: ambulatorial com penicilina procaína
ou amoxacilina por 07 dias
 Hospitalização: penicilina cristalina IV
• Sem melhora em 48-72h: avaliar troca para ceftriaxona ou
cefuroxima (produtor de β-lactamase)
• Manter IV até 48-72 h afebril
• Continuar via oral até completar 07 dias ou 10-14 dias (complicação)
 S. aureus: oxacilina por 03 semanas
• Oral com cefalexina ou cefuroxima
• Resistente: vancomicina
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
TRATAMENTO – indicação de internação









Menor de 02 meses
Derrame pleural ou empiema, PNM extensa RX
Pós-sarampo
Paciente com doença de base
Presença de tiragem, batimento de asa de nariz,
cianose ou gemidos
Internação prévia recente
Comprometimento do estado geral
Broncoespamo importante associado
Condições sócio-econômicas inadequadas para o
tratamento
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae
• Causa mais comum de infecção pulmonar
bacteriana
• Calonização de nasofaringe: 20-40% crianças
saudáveis
• Principal fator de risco: idade
 Resposta imune iandequada aos polissacarídeos
capsulares do pneumococo (2 anos)
• Aspiração das VAS ou nasofaringe
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Lactentes
 Infecção leve do trato respiratório superior
• Obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite
• Duração de vários dias
 Início abrupto de febre alta (≥ 39° C) acompanhada
de inquietude e apreensão
 Dificuldade respiratória
• Gemência, batimento de asa de nariz, tiragem,
taquicardia e taquipnéia
 Exame físico tórax é variável
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Crianças e adolescentes
Infecção respiratória alta leve e breve
Início de calafrio e febre alta
Tosse e dor torácica
Retrações costais, batimento de asa de nariz, MV ↓
e estertores creptantes
 Sinais clássicos de consolidação (2°-3° dia)
 Pode haver derrame pleural




CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae
PADRÃO RADIOGRÁFICO
• Classicamente: lobar com hepatização
 Broncopneumonia (disseminação parede
bronquiolar ou hematogênica)
• Resolução radiográfica pode levar semanas
 Não é necessário radiografias seriadas durante
doença
• Derrame pleural (principal agente): parapneumônico
• Empiema: retardo do ATB
• Pode ocorrer pneumatoceles
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae
TRATAMENTO
• Domiciliar
 Penicilina procaína, ampicilina e amoxacilina por 07
dias
 Reavaliação em 48 horas
• Internação
 Menores de 2 meses, derrame pleural, empiema
 Penicilina cristalina
• Sensibilidade intermediária:  doses (20%)
• Resistência: avaliar associação de vancomicina (raro)
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Staphylococcus aureus
• Infecção grave e rapidamente progressiva
• Morbidade prolongada e alta mortalidade
• NÃO é causa habitual de PNM em cianças
hígidas
• Mais comum em menores de 01 ano
• Furunculose, abscessos, osteomielite,
hospitalização recente
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Staphylococcus aureus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Infecção respiratória alta (01 semana antes)
• Mudança abrupta da condição clínica
 Febre alta, tosse, dificuldade respiratória, toxemia
 Distúrbios gastrintestinais (diarréia, vômitos,
distensão abdominal)
• Progressão rápida dos sintomas
• Febre persistente (>2 sem), mesmo com ATB
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Staphylococcus aureus
PADRÃO RADIOGRÁFICO
• Rápida progressão de broncopneumonia para
derrame ou piopneumotórax
• Derrame pleural em 50% casos
• Pneumatoceles em 30% casos
• Pode haver formação de abscesso pulmonar
• Radiografias de tórax seriadas
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Staphylococcus aureus
TRATAMENTO
• Antibioticoterapia
 Oxacilina, cefalotina, cefazolina
 Seqüencial oral: cefalexina, clindamicina
• Drenagem pleural ou de coleção purulenta
• Oxigênio
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Haemophilus influenzae
• Causa freqüente de infecção bacterian grave
em lactentes não vacinados
• Precedido por infecção nasofaríngea
• Atualmente rara pelo tipo b (vacinação)
 Quando ocorre, cepas não encapsuladas
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Haemophilus influenzae
• Quadro clínico insidioso, durando vários dias
• Padrão radiológico
 Não há típico
 Geralmente tipo lobar
 Pode cursar com empiema
• Complicações são freqüentes (< 2 anos)
 Bacteremia, pericardite, celulite, empiema,
meningite, pioartrose
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Haemophilus influenzae
• Tratamento
 Ampicilina
 Pode ser usado ceftriaxona ou cefuroxima
(empírico)
 Manter por 10 a 14 dias
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Mycoplasma pneumoniae
• Principal responsável em crianças e
adolescentes
• Relacionado à idade e ao quadro imune do
paciente
• A infecção não é muito contagiosa
 Propagação de gotículas da via respiratória
 Incubação de 1-3 semanas
• Indutor comum de sibilância em asmáticos
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Mycoplasma pneumoniae
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Síndrome de broncopneumonia
 Início gradual de cefaléia, mal-estar, febre,
rinorréia, dor de garganta
 Progressão dos sintomas respiratórios baixos com
rouquidão e tosse
 Piora nas 2 primeiras semanas e remissão gradual
dentro de 3 a 4 semanas
CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
Mycoplasma pneumoniae
PADRÃO RADIOGRÁFICO
• Inespecífico
 Geralmente, intersticial ou broncopulmonar
 Mais comum em lobos inferiores
 Pode ser unilateral
TRATAMENTO
 Azitromicina, claritromicina, eritromicina
CASO CLÍNICO
Obrigada!!!