INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
CRÔNICA EM CÃES
Rafael Fighera
Laboratório de Patologia Veterinária
Universidade Federal de Santa Maria
Quando se suspeita de insuficiência
hepática crônica?
“Se suspeita de insuficiência hepática
crônica pela presença de determinados sinais clínicos.”
SUSPEITANDO DE
INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA CRÔNICA
Suspeitando de insuficiência
hepática crônica
Sinais clínicos de IHC
Sinais clínicos comuns de IHC
Sinais clínicos incomuns de IHC
Suspeitando de insuficiência
hepática crônica
Sinais clínicos de IHC
Sinais clínicos comuns de IHC
Sinais clínicos incomuns de IHC
Sinais clínicos comuns de
insuficiência hepática crônica
Inapetência  anorexia
Perda de peso progressiva  caquexia
Apatia
Vômito
Diarreia
Presença de sangue nas fezes (melena)
Ascite
Icterícia
Palidez das mucosas
Distúrbios neurológicos
Dispneia
Edema subcutâneo
Hidrocele
Dor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal
Sinais clínicos comuns de
insuficiência hepática crônica
Inapetência  anorexia
Perda de peso progressiva  caquexia
Apatia
Vômito
Diarreia
Presença de sangue nas fezes (melena)
Ascite
Icterícia
Palidez das mucosas
Distúrbios neurológicos
Dispneia
Edema subcutâneo
Hidrocele
Dor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal
Por que ocorrem sinais clínicos
neurológicos na IHC?
“Encefalopatia hepática”
O que é encefalopatia hepática*?
“Encefalopatia hepática é a expressão utilizada para descrever um
conjunto de sinais clínicos neurológicos que ocorrem em pacientes
com insuficiência hepática crônica que desenvolveram derivações
portossistêmicas secundárias à hipertensão portal e,
consequentemente, inadequada remoção de metabólitos
tóxicos, principalmente amônia, de seus organismos.”
*Também chamada de encefalopatia portossistêmica.
Sinais neurológicos na
insuficiência hepática crônica
Síndrome tálamo-cortical
Alteração do nível de consciência (comum)
Sonolência (comum)
Estupor (incomum)
Coma (incomum)
Mudança de comportamento (comum)
Andar em círculo (comum)
Compressão da cabeça contra objetos (comum)
Déficit visual (incomum)
Convulsão* (incomum)
*Nunca ocorre isoladamente.
Sinais neurológicos na
insuficiência hepática crônica
Outros sinais
Ataxia (comum)
Deglutição anormal
Salivação (incomum)
Sinais clínicos comuns de
insuficiência hepática crônica
Inapetência  anorexia
Perda de peso progressiva  caquexia
Apatia
Vômito
Diarreia
Presença de sangue nas fezes (melena)
Ascite
Icterícia
Palidez das mucosas
Distúrbios neurológicos
Dispneia
Edema subcutâneo
Hidrocele
Dor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal
Sinais clínicos comuns de
insuficiência hepática crônica
Associação dos seguintes sinais clínicos
Ascite
Icterícia
Sinais neurológicos
15% dos casos.
Suspeitando de insuficiência
hepática crônica
Sinais clínicos de IHC
Sinais clínicos comuns de IHC
Sinais clínicos incomuns de IHC
Sinais clínicos incomuns de
insuficiência hepática crônica
Hemorragias
sufusões nas mucosas e/ou na pele
equimose na pele e no tecido subcutâneo
hemoperitônio
Prolongamento no sangramento
pós-cirúrgico ou pós-traumático
Poliúria e polidipsia
Sinais relacionados à obstrução uretral*
Oligúria ou anúria
Colúria
Apetite depravado
Anestro
Flebectasia
*Anúria, estrangúria ou disúria.
Lesões de pele
Sinais clínicos incomuns de
insuficiência hepática crônica
Hemorragias
sufusões nas mucosas e/ou na pele
equimose na pele e no tecido subcutâneo
hemoperitônio
Prolongamento no sangramento
pós-cirúrgico ou pós-traumático
Poliúria e polidipsia
Sinais relacionados à obstrução uretral
Oligúria ou anúria
Colúria
Apetite depravado
Anestro
Flebectasia
Lesões de pele
Por que um cão com insuficiência hepática
pode desenvolver oligúria ou anúria
não obstrutiva?
“Síndrome hepatorrenal”
O que é síndrome hepatorrenal*?
“Síndrome hepatorrenal é uma situação clínica caracterizada
por oligúria e azotemia progressiva em decorrência
de lesão renal (nefrose colêmica) relacionada à
insuficiência hepática.”
*Também chamada em veterinária de síndrome pseudo-hepatorrenal.
Sinais clínicos incomuns de
insuficiência hepática crônica
Hemorragias
sufusões nas mucosas e/ou na pele
equimose na pele e no tecido subcutâneo
hemoperitônio
Prolongamento no sangramento
pós-cirúrgico ou pós-traumático
Poliúria e polidipsia
Sinais relacionados à obstrução uretral
Oligúria ou anúria
Colúria
Apetite depravado
Anestro
Flebectasia
Lesões de pele
Por que um cão com insuficiência hepática
pode desenvolver lesões de pele?
“Síndrome hepatocutânea”
O que é síndrome hepatocutânea*?
“Síndrome hepatocutânea é uma situação clínica caracterizada
por lesões de pele necrosantes que ocorrem em pacientes
com insuficiência hepática devido aos baixos níveis
de aminoácidos circulantes (redução de 80%).”
*Também chamada em veterinária de dermatite necrolítica superficial,
necrose epidérmica metabólica ou eritema migratório necrolítico.
Como se diagnostica a insuficiência
hepática crônica?
“Se diagnostica a insuficiência hepática crônica pela
presença de determinados achados laboratoriais
(incluindo imagem) ou pela presença de
lesões extra-hepáticas vistas
à necropsia.”
DIAGNOSTICANDO A
INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA CRÔNICA
Diagnosticado a insuficiência
hepática crônica
Achados laboratoriais na IHC
Lesões extra-hepáticas de IHC
Diagnosticado a insuficiência
hepática crônica
Achados laboratoriais na IHC
Lesões extra-hepáticas de IHC
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Hematologia
hemograma completo
coagulograma
Bioquímica clínica
sérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagem
radiografia
ultrassonografia
tomografia computadorizada
ressonância magnética nuclear
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Hematologia
hemograma completo
coagulograma
Bioquímica clínica
sérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagem
radiografia
ultrassonografia
tomografia computadorizada
ressonância magnética nuclear
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados hematológicos
Anemia
Anemia normocítica normocrômica
Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitose
por neutrofilia com desvio à direita
por neutrofilia sem desvio à direita
com monocitose
Linfopenia
Eosinopenia
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados hematológicos
Anemia
Anemia normocítica normocrômica
Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitose
por neutrofilia com desvio à direita
por neutrofilia sem desvio à direita
com monocitose
Linfopenia
Eosinopenia
Cão, fêmea, SRD, 7 anos
Hemograma
Leucócitos totais (/mm3)
10.200
(6.000-17.000)
Neutrófilos seg. (60%-77%) 70%
(3.000-11.500)
7.140
Bastonetes (0%-3%)
2%
(0-300)
204
Linfócitos (12%-30%)
21%
(1.000-4.800)
2.142
Monócitos (3%-10%)
3%
(150-1.350)
306
Eosinófilos (2%-10%)
4%
(100-1.250)
408
Basófilos (raros)
(raros)
-
Eritrócitos (x106/mm3)
(5,50-8,50)
Hemoglobina (g/dl)
(12,0-18,0)
Hematócrito (%)
(37-55)
VCM (fl)
(60,0-77,0)
CHCM (%)
(32,0-36,0)
4,5
9,5
29
64,4
32,7
Plaquetas: 210 (200-500 x103/mm3)
Plasma ictérico: ++
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados hematológicos
Anemia
Anemia normocítica normocrômica
Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitose
por neutrofilia com desvio à direita
por neutrofilia sem desvio à direita
com monocitose
Linfopenia
Eosinopenia
Cão, macho, Boxer, 15 anos
Hemograma
Leucócitos totais (/mm3)
15.200
(6.000-17.000)
Neutrófilos seg. (60%-77%) 66%
(3.000-11.500)
10.032
Bastonetes (0%-3%)
1%
(0-300)
152
Linfócitos (12%-30%)
30%
(1.000-4.800)
4.560
Monócitos (3%-10%)
2%
(150-1.350)
304
Eosinófilos (2%-10%)
1%
(100-1.250)
152
Basófilos (raros)
(raros)
-
Eritrócitos (x106/mm3)
(5,50-8,50)
Hemoglobina (g/dl)
(12,0-18,0)
Hematócrito (%)
(37-55)
VCM (fl)
(60,0-77,0)
CHCM (%)
(32,0-36,0)
3,1
6,9
21
67,7
32,9
Plaquetas: 280 (200-500 x103/mm3)
Plasma ictérico: ++
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados hematológicos
Anemia
Anemia normocítica normocrômica
Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitose
por neutrofilia com desvio à direita
por neutrofilia sem desvio à direita
com monocitose
Linfopenia
Eosinopenia
Cão, fêmea, SRD, 10 anos
Hemograma
Leucócitos totais (/mm3)
(6.000-17.000)
Neutrófilos seg. (60%-77%)
(3.000-11.500)
Bastonetes (0%-3%)
(0-300)
Linfócitos (12%-30%)
(1.000-4.800)
Monócitos (3%-10%)
(150-1.350)
Eosinófilos (2%-10%)
(100-1.250)
Basófilos (raros)
(raros)
6.200
69%
4.278
1%
62
23%
1.426
6%
372
1%
62
-
Eritrócitos (x106/mm3)
(5,50-8,50)
Hemoglobina (g/dl)
(12,0-18,0)
Hematócrito (%)
(37-55)
VCM (fl)
(60,0-77,0)
CHCM (%)
(32,0-36,0)
2,1
3,9
14
66,7
27,9
Plaquetas: 420 (200-500 x103/mm3)
Codócitos: +++
Plasma ictérico: +
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados hematológicos
Anemia
Anemia normocítica normocrômica
Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitose
por neutrofilia com desvio à direita
por neutrofilia sem desvio à direita
com monocitose
Linfopenia
Eosinopenia
Cão, macho, Collie, 2 anos
Hemograma
Leucócitos totais (/mm3)
26.200
(6.000-17.000)
Neutrófilos seg. (60%-77%) 78%
(3.000-11.500)
20.436
Bastonetes (0%-3%)
1%
(0-300)
262
Linfócitos (12%-30%)
11%
(1.000-4.800)
2.882
Monócitos (3%-10%)
9%
(150-1.350)
2.358
Eosinófilos (2%-10%)
1%
(100-1.250)
262
Basófilos (raros)
(raros)
-
Eritrócitos (x106/mm3)
(5,50-8,50)
Hemoglobina (g/dl)
(12,0-18,0)
Hematócrito (%)
(37-55)
VCM (fl)
(60,0-77,0)
CHCM (%)
(32,0-36,0)
5,6
12,9
38
67,8
33,9
Plaquetas: 320 (200-500 x103/mm3)
Neutrófilos hipersegmentados: +++
Plasma ictérico: +++
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados hematológicos
Anemia
Anemia normocítica normocrômica
Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica
Leucocitose
por neutrofilia com desvio à direita
por neutrofilia sem desvio à direita
com monocitose
Linfopenia
Eosinopenia
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Hematologia
hemograma completo
coagulograma
Bioquímica clínica
sérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagem
radiografia
ultrassonografia
tomografia computadorizada
ressonância magnética nuclear
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados hematológicos
Coagulograma
Hemostasia primária
Tempo de sangramento normal (1-5 minutos)
Contagem plaquetária normal (200-500x103/mm3)
Hemostasia secundária
Tempo de coagulação prolongado (5-15 minutos)
TTPA prolongado (9-11 segundos)
TP prolongado (6,4-7,4 segundos)
Hemostasia terciária
Fibrinogênio normal (100-400 mg/dl)
PDF negativo (10 g/ml)
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Hematologia
hemograma completo
coagulograma
Bioquímica clínica
sérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagem
radiografia
ultrassonografia
tomografia computadorizada
ressonância magnética nuclear
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados da bioquímica clínica
Alanina aminotransferase (ALT)
Aumento na atividade da ALT
Atividade normal da ALT
Fosfatase alcalina (FAL)
Aumento da FAL
FAL normal
Albumina
Diminuição da albumina*
Albumina normal
*Quase sempre suficientemente grave para diminuir a proteína total.
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Hematologia
hemograma completo
coagulograma
Bioquímica clínica
sérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagem
radiografia
ultrassonografia
tomografia computadorizada
ressonância magnética nuclear
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados referentes aos líquidos cavitários (transudato puro)
Incolor ou variavelmente amarelo
Límpido
Ph alcalino
Densidade baixa (≤1025)
Proteína baixa (≤2,5 g/dl)
Celularidade baixa (≤1.500 células/mm3)
Predomínio de macrófagos
Ocasionais linfócitos e células mesoteliais
Raros neutrófilos
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados referentes aos líquidos cavitários (exsudato)
Cor variável*
Turvo
Ph ácido
Densidade baixa (>1025)
Proteína baixa (>2,5 g/dl)
Celularidade baixa (>7.000 células/mm3)
Predomínio de neutrófilos
Presença de macrófagos e células mesoteliais
Raros linfócitos
*Amarelo, marrom ou vermelho.
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Hematologia
hemograma completo
coagulograma
Bioquímica clínica
sérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagem
radiografia
ultrassonografia
tomografia computadorizada
ressonância magnética nuclear
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados do exame comum de urina
Incolor, amarelo-clara a escura, marrom-clara a escura ou verde
Límpida
Densidade normal a baixa
pH ácido
Bilirrubinúria
Presença de cristais de bilirrubina
Presença de cristais de biurato de amônio
Presença de agulhas de tirosina
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados do exame comum de urina* (com cistite associada)
Pouco turva a turva
pH ácido, neutro ou alcalino
Sangue oculto positivo
Proteinúria leve
Achados clássicos do sedimento
Presença de leucócitos (piúria)
Presença de eritrócitos (hematúria [principalmente micro])
Presença de células vesicais em grande quantidade
Presença de bactérias (bacteriúria)
*Coloração, densidade e presença de bilirrubina e cristais (idem anterior).
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Hematologia
hemograma completo
coagulograma
Bioquímica clínica
sérica ou plasmática
Análise de líquidos cavitários
Exame comum de urina
Técnicas de imagem
radiografia
ultrassonografia
tomografia computadorizada
ressonância magnética nuclear
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática crônica
Achados radiológicos
Derrame pleural
Edema pulmonar
Múltiplos nódulos/massas no pulmão
Cálculos vesicais ou uretrais
Angiografia → shunt portossistêmico
Diagnosticado a insuficiência
hepática crônica
Achados laboratoriais na IHC
Lesões extra-hepáticas de IHC
Diagnosticado a insuficiência
hepática crônica
Achados laboratoriais na IHC
Lesões extra-hepáticas de IHC
Lesões extra-hepáticas comuns de
insuficiência hepática crônica
Ascite
Compressão diafragmática pela ascite
Icterícia
Palidez das mucosas
Shunts portossistêmicos
Úlceras gástricas ou duodenais
Presença de sangue nos intestinos
Perfuração da úlcera gástrica ou duodenal
Peritonite
Hidrotórax
Edema pulmonar
Edema subcutâneo
Cálculos urinários
Vesicais ou renais
Lesões extra-hepáticas incomuns de
insuficiência hepática crônica
Nefrose colêmica
rins verde-oliva ou marrom-claro
urina escura
Hemorragias
hemorragias subcutâneas
hemoperitônio
Infartos
infartos esplênicos
infartos renais
infartos cardíacos
Edema das pregas do estômago
Lesões extra-hepáticas incomuns de
insuficiência hepática crônica
Nefrose colêmica
rins verde-oliva ou marrom-claro
urina escura
Hemorragias
hemorragias subcutâneas
hemoperitônio
Infartos
infartos esplênicos
infartos renais
infartos cardíacos
Edema das pregas do estômago
O que é nefrose colêmica?
“Nefrose colêmica é um diagnóstico morfológico utilizado para
descrever rins embebidos por pigmento biliar e que
histologicamente apresentam tumefação celular
associada ao acúmulo intracelular e
Intratubular desse pigmento.”
Lesões extra-hepáticas incomuns de
insuficiência hepática crônica
Nefrose colêmica
rins verde-oliva ou marrom-claro
urina escura
Hemorragias
hemorragias subcutâneas
hemoperitônio
Infartos
infartos esplênicos
infartos renais
infartos cardíacos
Edema das pregas do estômago
Como se diagnostica a doença por detrás
da insuficiência hepática crônica?
“Se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática
crônica pela associação dos achados epidemiológicos
com os resultados laboratoriais e dos exames de
imagem e/ou através da determinação
das lesões hepáticas
por biópsia.”
DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR
DETRÁS DA INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA CRÔNICA
EM CÃES
Lesões e doenças associadas à
insuficiência hepática crônica em cães
Cirrose hepática idiopática canina (56%)
Hepatite crônica canina (20%)
Idiopática (12%)
Aflatoxicose crônica (6%)
Hepatite associada ao cobre (2%)
Tumores hepáticos (22%)
Tumores hepáticos primários (12%)
Tumores hepáticos multicêntricos (8%)
Tumores hepáticos metastáticos (2%)
Capilariose hepática (1%)
Hepatite lobular dissecante (1%)
Lesões e doenças associadas à
insuficiência hepática crônica em cães
Cirrose hepática idiopática canina
Hepatite crônica canina
Idiopática
Aflatoxicose crônica
Hepatite associada ao cobre
Tumores hepáticos
Tumores hepáticos primários
Tumores hepáticos multicêntricos
Tumores hepáticos metastáticos
Capilariose hepática
Hepatite lobular dissecante
Idade
Filhote
(até 1 ano)
↓
↓
Adulto
(entre 1-9 anos)
↓
↓
Idoso
(10 anos ou mais)
↓
↓
↓
↓
↓
hepatite crônica*
hepatite lobular
dissecante
cirrose
hepatite crônica**
tumor hepático
cirrose
hepatite crônica***
tumor hepático
*Basicamente casos de aflatoxicose crônica.
**Principalmente casos idiopáticos e associados ao cobre , mas também casos de aflatoxicose crônica.
***Principalmente casos associado ao cobre , mas também casos de aflatoxicose crônica.
Bioquímica clínica
(ALT)
ALT normal
(10-120 UI/L)
ALT leve a
moderadamente
aumentada
(até 600 UI/L)
ALT
acentuadamente
aumentada
(> 600 UI/L)
↓
↓
↓
cirrose
hepatite crônica
tumor hepático
cirrose
hepatite crônica
tumor hepático
tumor hepático
hepatite crônica
cirrose
Bioquímica clínica
(FAL)
FAL normal
(35-280 UI/L)
↓
FAL
FAL
FAL levemente moderadamente acentuadamente
aumentada
aumentada
aumentada
(280-400 UI/L) (400-2.000 UI/L) (>2.000 UI/L)
↓
cirrose
cirrose
hepatite crônica hepatite crônica
tumor hepático tumor hepático
↓
tumor hepático
hepatite crônica
cirrose
↓
tumor hepático
Exames de imagem
(ultrassonografia)
Hepatomegalia
difusa ou normal
Hepatomegalia
nodular
Dimensões
normais e
nodular
Micro-hepatismo
nodular
↓
↓
↓
↓
hepatite crônica
cirrose
cirrose
tumor multicêntrico tumor primário tumor primário
hepatite lobular
dissecante
cirrose