CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO (PARTE I) Mariana de Melo Gadelha Caso Clínico: • Paciente encaminhado do C.S. para ambulatório de Endocrinologia Pediátrica (atendido out/2007) • P.H.S.F., 5 anos e 6 meses, masculino, natural de Santa Maria da Vitória-BA e procedente de São Sebastião-DF • Q.P.: “Meu filho não cresce” H.D.A.: Mãe refere que a criança não vem crescendo bem e é muito mais baixa que os colegas da mesma idade. Acha que crescia bem até os três anos, mas depois “parou” sic. Revisão de Sistemas: Em uso de Sulfato Ferroso para “anemia” prescrito no C.S. há cerca de 1 ano, porém não vem tendo melhora - sic Antecedentes: • Familiares: – – – – Mãe 30 anos, saudável, altura= 157cm (conf) Pai 32 anos, saudável, altura= 170cm (estim) Não tem irmãos; Nega diabetes, neoplasias ou doenças graves na família; • Pessoais: – Gestação sem intercorrências, parto normal, termo, PN= 3100g Est= 51 cm, Apgar 9/10 – Há um ano foi internado na Bahia por hematúria e hipertensão. Suspeitado de GNDA (sic) porém teve alta sem investigação e não teve seguimento posterior. Exame Físico: • BEG, eupneico, acianótico, anictérico, hidratado, hipocorado (++/4), afebril. • • • • FC= 90bpm, FR=30irpm Estatura= 95 cm Peso= 15 Kg Restante exame segmentar sem alterações Conduta: Solicitados exames de “1ª fase” e Idade Óssea. Retorno em 4 meses para avaliar VC. Retorno (fev/2008) • • • • • • Idade- 5 anos e 10 meses, Permanecia sem queixas; Ainda em uso de sulfato ferroso; Altura= 96cm (VC= 3cm/ano 4 m); Resultados de Exames 1ª fase: Hemograma: – Hgb= 8,5 mg/dl – Htc= 27% – Leuco= 4000 (45% seg/ 42%linfo /5%mono/ 3% eos) VHS= 20mm/h Resultados de Exames: • • • • • • Glicemia de Jejum= 72mg/dl TGO= 21U/l TGP= 19U/l Uréia= 113mg/dl Creatinina= 2,5mg/dl Na+ = 134mEq/l K+ = 4,9mEq/l Ca++ = 9mg/dl Pi= 4,7mg/dl EAS= Dens 1010 pH=5,0 hem= 3p/c restante normal • EPF= Negativo • Idade Óssea= 3 anos • H.D.: I.R.C. (encaminhada para internação e investigação diagnóstica) CRESCIMENTO Crescimento: • “É o processo que difere a criança do adulto”; • Crianças saudáveis devem crescer adequadamente para o seu padrão familiar; Alerta: Alterações no crescimento ( ) devem ser interpretados semiologicamente como um SINAL clínico. Existe uma causa subjacente que deve ser investigada. Crescimento Causa de queixa freqüente no consultório do pediatra e endocrinologista (sempre checar estatura e plotar no gráfico adequado); O crescimento é um fenômeno biológico complexo que depende da hipertrofia e hiperplasia celular; Pré-natal: Pós-natal: Influência materna Genética Nutrição Saúde geral Hormônios Causas de Baixa Estatura 1% 4% 95% “pediátricas” 95% =Causas Pediátricas: Anemia, desnutrição, parasitose, deprivação psicossocial, etc... 4% = Doenças Crônicas= Asma, anemia falciforme, doença celíaca, diabetes, IRC, “síndromes genéticas”, fibrose cística, cardiopatias, etc.. 1%= Doenças Endócrinas Escalar a montanha de baixo para cima!!! Deprivação Psicossocial • Crianças institucionalizadas; • Uso de álcool/ drogas pelos pais; • Violência doméstica; • Abuso sexual; • Pais ausentes. Avaliação de Pacientes com queixas relacionadas à estatura: • • • • • Anamnese: Idade em anos e meses; Há quanto tempo a família acha que existe baixa estatura; Dados da gestação, parto, condições perinatais, Apgar, peso e estatura de nascimento*; História de traumas (TCE) na infância; Alimentação; *(PIG/ RCIU): Causas: desnutrição materna, tabagismo, DHEG, álcool, gemelaridade, infecções congênitas, outras causas de sofrimento fetal; Catch up 1º ano (até 4 anos); IO IC ou discretamente menor; Tratamento para os que que não fazem catch up: uso uso de GH Avaliação de Pacientes com queixas relacionadas à estatura: • • • • História social e econômica da família; Sintomas associados (cefaléia, sonolência excessiva, diarréia, vômitos, perda de peso, etc...) Doenças associadas e uso de medicamentos; Estatura dos pais, irmãos e demais familiares próximos (além da história puberal). Exame Físico • • • • • • Exame físico segmentar geral; Procura por estigmas genéticos; Peso e estatura preferencialmente na mesma balança, com o mesmo examinador e o mesmo estadiômetro; Desenvolvimento puberal; Outras medidas: PC, envergadura, relação SS/SI; Gráfico adequado: 3º ao 97º P (-2 a +2DP). Estadiômetro: • Estadiômetro= ideal; • Na falta, usar balança de consultório; • Ainda na falta, usar fita métrica presa na parede e lápis... • Para lactentes= régua horizontal Alvo Familiar Canal de Crescimento (altura dos pais): EstAlvo (cm) ♂ =pai (cm)+ mãe (cm) + 13 2 EstAlvo (cm) ♀ =pai (cm) – 13 + mãe (cm) 2 “Homens são em média 13 cm mais altos que as mulheres com a mesma herança genética” ♀ Mãe: = Pai: 13 cm ♂ Mãe: + 13 cm Pai: = Variação Secular do Crescimento: • A cada geração a população tende a ficar um pouco maior que a geração anterior devido a melhorias sanitárias, de saúde e acesso a alimentação adequada; • Efeito lento e pouco perceptível; • Tende a ter um limite quando as condições econômicas forem máximas; • Não justifica variações grandes em uma família. Baixa Estatura Familial Menor PN Crescimento ↓ 3º P, porém paralelo VC normal Puberdade e estirão puberal normais IO IC Sem evidência clínica ou laboratorial de doença sistêmica ou endocrinológica E final: ♂ < 163 cm ♀ < 150 cm Exames Complementares: 1ª Fase • RX de mãos e punhos para IO; • Hemograma completo; • Na+, K+, Ca++, Mg+++, Pi, Cl_ ; • Uréia, creatinina; • TGO/ TGP; • Glicemia de jejum; • FAL, DHL, VHS; • EAS; • Parasitológico de fezes. Acompanhamento: Tratamento das condições adversas; Velocidade de Crescimento (4 – 6 meses): Cálculo da Velocidade de Crescimento: estatura _____meses X_____12 meses Ex.: Cresceu 2cm em 5meses: 2_____5 X_____12 VC= 4,8cm/ano (5 meses) Velocidade de Crescimento 1º ano: 25 cm 2º ano: 10 – 12 cm 3º ano: 8 cm 4º ano: 7 cm ** E 1 m ** 5º - 10º ano: 4 – 6 cm Puberdade: ♂ 28 cm ♀ 25 cm (5 – 10 cm ± 1 ano após a menarca) Gráfico de Velocidade de Crescimento Acompanhamento: Paciente mantém VC ruim mesmo tendo tratado condições associadas: 2ª Fase: • Função tireoidiana; • Anticorpo anti-endomísio; • RX de esqueleto; • Cariótipo (meninas); • IGF-1 e IGFBP3; • Rx sela túrcica; • Investigações direcionadas pela história clínica e EF (ex.: ecocardiograma). Acompanhamento: • • • • • • • • Investigação inconclusiva; Paciente ainda com BE e VC; 3ª Fase (Investigação Endócrina): Cortisol; T4 livre; Curvas de GH; Prolactina, LH, FSH; TAC/ RMN da região hipotálamo-hipofisária. Como agir frente a queixas de alteração de estatura? • 1º Passo= Confirmar se existe mesmo alteração de estatura (gráfico de crescimento e estatura-alvo) ; • 2º Passo= Investigar qual a causa da alteração de estatura através da anamnese, exame físico e exames complementares; • 3º Passo= Tratar alterações subjacentes; • 4º Passo= Se não houver melhora na VC depois de resolvida a causa básica, encaminhar ao endocrinologista para ampliar investigação. Exceções: • Pacientes nascidos PIG que não fizeram catch-up até 4 anos; • Pacientes muito abaixo do 3º percentil e alvo familiar (20-30cm); • Pacientes já com idade avançada (1112anos ♀ e 12-13 anos ♂) com IO compatível ou avançada. Obrigada!!!