CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO
(PARTE I)
Mariana de Melo Gadelha
Caso Clínico:
• Paciente encaminhado do C.S. para
ambulatório de Endocrinologia
Pediátrica (atendido out/2007)
• P.H.S.F., 5 anos e 6 meses, masculino,
natural de Santa Maria da Vitória-BA e
procedente de São Sebastião-DF
• Q.P.: “Meu filho não cresce”
H.D.A.:
Mãe refere que a criança não vem
crescendo bem e é muito mais baixa
que os colegas da mesma idade. Acha
que crescia bem até os três anos, mas
depois “parou” sic.
Revisão de Sistemas:
Em uso de Sulfato Ferroso para
“anemia” prescrito no C.S. há cerca
de 1 ano, porém não vem tendo
melhora - sic
Antecedentes:
• Familiares:
–
–
–
–
Mãe 30 anos, saudável, altura= 157cm (conf)
Pai 32 anos, saudável, altura= 170cm (estim)
Não tem irmãos;
Nega diabetes, neoplasias ou doenças graves
na família;
• Pessoais:
– Gestação sem intercorrências, parto normal,
termo, PN= 3100g Est= 51 cm, Apgar 9/10
– Há um ano foi internado na Bahia por
hematúria e hipertensão. Suspeitado de
GNDA (sic) porém teve alta sem investigação
e não teve seguimento posterior.
Exame Físico:
• BEG, eupneico, acianótico, anictérico,
hidratado, hipocorado (++/4), afebril.
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•
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•
FC= 90bpm, FR=30irpm
Estatura= 95 cm
Peso= 15 Kg
Restante exame segmentar sem alterações
Conduta: Solicitados exames de “1ª fase”
e Idade Óssea. Retorno em 4 meses para
avaliar VC.


Retorno (fev/2008)
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•
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Idade- 5 anos e 10 meses,
Permanecia sem queixas;
Ainda em uso de sulfato ferroso;
Altura= 96cm (VC= 3cm/ano 4 m);
Resultados de Exames 1ª fase:
Hemograma:
– Hgb= 8,5 mg/dl
– Htc= 27%
– Leuco= 4000 (45% seg/ 42%linfo
/5%mono/ 3% eos)
VHS= 20mm/h
Resultados de Exames:
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•
•
Glicemia de Jejum= 72mg/dl
TGO= 21U/l
TGP= 19U/l
Uréia= 113mg/dl
Creatinina= 2,5mg/dl
Na+ = 134mEq/l
K+ = 4,9mEq/l
Ca++ = 9mg/dl
Pi= 4,7mg/dl
EAS= Dens 1010 pH=5,0
hem= 3p/c
restante normal
• EPF= Negativo
• Idade Óssea= 3 anos
• H.D.: I.R.C.
(encaminhada para internação
e investigação diagnóstica)
CRESCIMENTO
Crescimento:
• “É o processo que difere a criança do
adulto”;
• Crianças saudáveis devem crescer
adequadamente para o seu padrão familiar;
Alerta:
Alterações no crescimento ( ) devem
ser interpretados semiologicamente
como um SINAL clínico. Existe uma
causa subjacente que deve ser
investigada.
Crescimento
Causa de queixa freqüente no consultório
do pediatra e endocrinologista (sempre
checar estatura e plotar no gráfico
adequado);
O crescimento é um fenômeno biológico
complexo que depende da hipertrofia e
hiperplasia celular;
Pré-natal:
Pós-natal:
Influência materna
Genética
Nutrição
Saúde geral
Hormônios
Causas de Baixa Estatura
1%
4%
95%
“pediátricas”
95% =Causas Pediátricas:
Anemia, desnutrição,
parasitose, deprivação
psicossocial, etc...
4% = Doenças Crônicas=
Asma, anemia falciforme,
doença celíaca, diabetes,
IRC,
“síndromes
genéticas”, fibrose cística,
cardiopatias, etc..
1%= Doenças Endócrinas
Escalar a montanha de baixo para cima!!!
Deprivação Psicossocial
• Crianças
institucionalizadas;
• Uso de álcool/
drogas pelos
pais;
• Violência
doméstica;
• Abuso sexual;
• Pais ausentes.
Avaliação de Pacientes com
queixas relacionadas à estatura:
•
•
•
•
•
Anamnese:
Idade em anos e meses;
Há quanto tempo a família acha que existe
baixa estatura;
Dados da gestação, parto, condições
perinatais, Apgar, peso e estatura de
nascimento*;
História de traumas (TCE) na
infância;
Alimentação;
*(PIG/ RCIU):
Causas: desnutrição materna, tabagismo,
DHEG, álcool, gemelaridade, infecções
congênitas, outras causas de sofrimento
fetal;
Catch up 1º ano (até 4 anos);
IO  IC ou discretamente
menor;
Tratamento para os
que
que não fazem catch up:
uso
uso de GH
Avaliação de Pacientes com
queixas relacionadas à estatura:
•
•
•
•
História social e econômica da família;
Sintomas associados (cefaléia,
sonolência excessiva, diarréia,
vômitos, perda de peso, etc...)
Doenças associadas e uso de
medicamentos;
Estatura dos pais, irmãos e demais
familiares próximos (além da história
puberal).
Exame Físico
•
•
•
•
•
•
Exame físico segmentar geral;
Procura por estigmas genéticos;
Peso e estatura preferencialmente na mesma
balança, com o mesmo examinador e o
mesmo estadiômetro;
Desenvolvimento puberal;
Outras medidas: PC, envergadura, relação
SS/SI;
Gráfico adequado: 3º ao 97º P (-2 a +2DP).
Estadiômetro:
• Estadiômetro= ideal;
• Na falta, usar
balança de
consultório;
• Ainda na falta, usar
fita métrica presa na
parede e lápis...
• Para lactentes=
régua horizontal
Alvo Familiar
Canal de Crescimento (altura dos pais):
EstAlvo (cm) ♂ =pai (cm)+ mãe (cm) + 13
2
EstAlvo (cm) ♀ =pai (cm) – 13 + mãe (cm)
2
“Homens são em média 13 cm mais altos que as
mulheres com a mesma herança genética”
♀
Mãe: =
Pai:  13 cm
♂
Mãe: + 13 cm
Pai: =
Variação Secular do Crescimento:
• A cada geração a população tende a ficar um
pouco maior que a geração anterior devido a
melhorias sanitárias, de saúde e acesso a
alimentação adequada;
• Efeito lento e pouco perceptível;
• Tende a ter um limite quando as condições
econômicas forem máximas;
• Não justifica variações grandes em uma
família.
Baixa Estatura Familial
Menor PN
Crescimento ↓ 3º P, porém paralelo
VC normal
Puberdade e estirão puberal normais
IO  IC
Sem evidência clínica ou laboratorial de
doença sistêmica ou endocrinológica
E final: ♂ < 163 cm
♀ < 150 cm
Exames Complementares:
1ª Fase
• RX de mãos e punhos para IO;
• Hemograma completo;
• Na+, K+, Ca++, Mg+++, Pi, Cl_ ;
• Uréia, creatinina;
• TGO/ TGP;
• Glicemia de jejum;
• FAL, DHL, VHS;
• EAS;
• Parasitológico de fezes.
Acompanhamento:
Tratamento das condições adversas;
Velocidade de Crescimento (4 – 6 meses):
Cálculo da Velocidade de Crescimento:
estatura _____meses
X_____12 meses
Ex.: Cresceu 2cm em 5meses:
2_____5
X_____12
VC= 4,8cm/ano (5 meses)
Velocidade de Crescimento
1º ano:
25 cm
2º ano:
10 – 12 cm
3º ano:
8 cm
4º ano:
7 cm ** E  1 m **
5º - 10º ano:
4 – 6 cm
Puberdade:
♂ 28 cm
♀ 25 cm
(5 – 10 cm ± 1 ano após a menarca)
Gráfico de Velocidade de Crescimento
Acompanhamento:
Paciente mantém VC ruim mesmo tendo
tratado condições associadas:
2ª Fase:
•
Função tireoidiana;
•
Anticorpo anti-endomísio;
•
RX de esqueleto;
•
Cariótipo (meninas);
•
IGF-1 e IGFBP3;
•
Rx sela túrcica;
•
Investigações direcionadas pela história
clínica e EF (ex.: ecocardiograma).
Acompanhamento:
•
•
•
•
•
•
•
•
Investigação inconclusiva;
Paciente ainda com BE e VC;
3ª Fase (Investigação Endócrina):
Cortisol;
T4 livre;
Curvas de GH;
Prolactina, LH, FSH;
TAC/ RMN da região hipotálamo-hipofisária.
Como agir frente a queixas de
alteração de estatura?
• 1º Passo= Confirmar se existe mesmo
alteração de estatura (gráfico de
crescimento e estatura-alvo) ;
• 2º Passo= Investigar qual a causa da
alteração de estatura através da anamnese,
exame físico e exames complementares;
• 3º Passo= Tratar alterações subjacentes;
• 4º Passo= Se não houver melhora na VC
depois de resolvida a causa básica,
encaminhar ao endocrinologista para
ampliar investigação.
Exceções:
• Pacientes nascidos PIG que não fizeram
catch-up até 4 anos;
• Pacientes muito abaixo do 3º percentil e
alvo familiar (20-30cm);
• Pacientes já com idade avançada (1112anos ♀ e 12-13 anos ♂) com IO
compatível ou avançada.
Obrigada!!!