Um olhar clínico sobre a
criança com dificuldade de se
alimentar por interpretação
equivocada dos pais
Referências
10074012
Produção e comercialização: AC Farmacêutica.
1. Birch LL, Fisher JO. Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics. 1998;101:539-49.
2. Chatoor I. Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2002;11:163-83.
3. Chatoor I. Diagnosis and treatment of feeding disorders in infants, toddlers and young children. Washington: Zero to Three, 2009.
4. Departamento de Nutrologia. Manual de orientação de alimentação saudável do lactente, criança, escolar e adolescente. 2
ed. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2009.
5. Farias GJ, Osório MM. Padrão alimentar de crianças menores de cinco anos. Rev Nutr. 2005;18:793-802.
6. Kedesdy JH, Budd KS. Childhood feeding disorders. Baltimore: Paul H Brookers, 1998.
7. Kerzner B. Clinical investigation of feeding difficulties in young children: a practical approach. Clin Pediatr. 2009;48(9):960-5.
8. Scaglioni S, Salvioni M, Galimbert C. Influence of parental attitudes in the development of children eating behaviour. Br J Nutr.
2008;99 Suppl 1:S22-5.
9. Skinner JD, Carruth BR, Wendy B, Ziegler PJ. Children’s food preferences: a longitudinal analysis. J Am Diet Assoc.
2002;102(11):1638-47.
.
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médicos e nutricionistas.
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2 1
Resumo do Caso:
O baixo apetite por interpretação equivocada
dos pais é extremamente frequente. No entanto,
deve ser abordado adequadamente para que
não ocorra outro distúrbio, devido ao efeito
coercitivo dos pais a fim de que a criança
ingira uma quantidade desnecessária ao seu
desenvolvimento atual.
Comentado por:
Profa. Dra. Elza Daniel de Mello
CRM-RS 13836
Um olhar clínico sobre a criança com dificuldade de
se alimentar por interpretação equivocada dos pais
Profa. Dra. Elza Daniel de Mello
CRM-RS 13836
• Médica gastropediatra e nutróloga
• Professora de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
• Chefe do Serviço de Nutrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)
• Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
e do Departamento de Pediatria da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN)
Identificação: AFG, feminino, 2 anos e 2 meses, natural e procedente de Porto Alegre-RS.
Queixa e duração: Mãe vem à consulta com a preocupação de que sua filha não come o suficiente.
História pregressa da moléstia atual: AFG sempre foi uma criança saudável, com boa capacidade de aprendizado, bom
desempenho na escola e comportamento dócil. No entanto, a mãe refere que no primeiro ano de vida ela ingeria toda a refeição
oferecida, sempre raspando o prato, mas que depois de um ano de idade não tem mais sido assim, tem-se que insistir muito
para que coma em algumas refeições, especialmente almoço e jantar.
Inicialmente funcionava bem com explicações, com trocas, mas agora estas medidas não estão tendo muito resultado. Todos
dizem que ela está bem, até parece “gordinha”, mas a mãe não acredita, uma vez que não ingere todas as porções de fruta e
verdura e, continuando assim, a mãe acha que ela pode se desnutrir e não se desenvolver bem. Além disso, na creche vários
colegas são mais altos do que ela.
Interrogatório dos diversos aparelhos: Sem queixas. É uma criança que obedece, exceto nos últimos meses que não quer
ingerir toda a quantidade de alimento oferecido. Tem apresentado ganho de peso e estatura adequados. Dorme bem. Ritmo
intestinal diário, fezes volumosas, mas não endurecidas. Nega alterações visuais, auditivas. Urina normal. Restante do interrogatório sem alterações.
Antecedentes pessoais: Apresentou vários processos virais de pouca importância (vias aéreas superiores) nos primeiros dois
anos de vida, especialmente quando entrou na creche.
Relacionamento social e escolar: Tem bom desempenho escolar e se relaciona bem com os colegas e adultos.
Composição familiar: Pai com 32 anos, engenheiro, obeso e hipertenso leve; mãe com 24 anos, advogada, sobrepeso e sem
problemas de saúde. Avós paternos e maternos com diabetes, hipertensão arterial e obesidade. Não possui irmãos.
História alimentar: Fez uso de leite materno exclusivo até os 4 meses de idade, quando iniciou alimentação complementar
com ótima aceitação. Começou com uso de fórmula láctea aos seis meses de idade. Ótima aceitação dos alimentos oferecidos,
sempre comendo a quantidade que lhe era ofertada. Mas atualmente não aceita mais toda a quantidade ofertada, dizendo que
não tem mais “espaço” na barriga!
Recordatório alimentar: 8h: mamadeira de 250 ml com leite integral, 1 colher de chá de açúcar e 1 colher de sopa de cereal.
10h: 1 pote de iogurte de 150 ml, 4 bolachas doces sem recheio e 1 fruta que nem sempre come inteira. 12h: 4 colheres de
sopa de arroz, 1 concha cheia de feijão, 1 porção de salada (como 5 fatias de tomate), 1 porção de vegetal cozido (como 5 flores
de brócolis), 1 porção de carne, 1 copo de 200 ml de suco natural, e gelatina de sobremesa. Ingere todos os lanches da escola
(fruta às 15 horas e pré-jantar às 17 horas). Chega em casa às 18 horas. Como a mãe acha que as quantidades da creche são
pequenas e não acredita que ela coma tudo, às 18h30 oferece 1 caneca de leite com um pedaço de pão com queijo e geleia.
Às 20h30 oferece o jantar com porções semelhantes às do almoço, sem sobremesa, mas ela não aceita nem a metade do que
foi ofertado. Como não jantou direito, às 22h, ao deitar, oferece outra mamadeira como a da manhã.
Exame físico: Paciente com fácies atípica, eupneica, colaborativa ao exame. Mucosas úmidas e coradas, pele sem descamação
ou outras alterações, ausculta pulmonar e respiratória normais. Abdome indolor à palpação e sem visceromegalias. Exame neurológico simplificado normal. Peso: 11 kg (p15-50), estatura 84 cm (p15), IMC 15,49 m/kg2 (p 15-50). Estatura-alvo: 157 cm (p 5-15).
Comentários e condutas: De acordo com a história clínica e exame físico, podemos verificar que se trata de uma criança saudável
que apresenta bom padrão alimentar. O problema é a mãe, que tem ideia de porções exageradas e não foi orientada no sentido de
que depois do primeiro ano de idade a criança passa a ingerir volumes menores, pois não apresenta grande ganho ponderal. Também
não consegue entender que sua filha está com adequado desenvolvimento pôndero-estatural relacionado com a estatura dos pais.
Essa situação clínico-nutricional é caracterizada na literatura como criança com baixo apetite por interpretação equivocada dos pais. As
características desse padrão alimentar são as seguintes: os pais acham que a criança tem pouco apetite quando, na realidade, ele é adequado ao tamanho e necessidades nutricionais da criança. A criança tem desenvolvimento e crescimento adequados, especialmente se
considerarmos como altura-alvo (calculo que tem como base a altura dos pais) Tabela. Essa preocupação excessiva dos pais pode levar a
métodos coercitivos, que vão afetar adversamente a criança. Inicialmente, porque a criança aprenderá a fazer chantagens e a só realizar
uma atividade depois de muita insistência. Num futuro próximo, ela pode desenvolver uma dificuldade alimentar real.
Tabela: Estatura Alvo
Meninos
altura pai + altura mãe + 13/2
Meninas
atura mãe + altura do pai -13/2
Com a curva de estatura para idade explicamos que a estatura está adequada para a idade, tendo como referência a estatura dos
pais e da família. E, com a curva do índice de massa corporal (IMC), mostramos que o IMC está quase no percentil 50, estando extremamente adequado. Além disso, ressaltamos que o exame físico está normal, não indicando a deficiência de nenhum micronutriente.
O manejo dessa situação baseia-se inicialmente na explicação de que a criança está se desenvolvendo bem e que a não
aceitação de toda a refeição ofertada é porque as porções são exageradas em relação ao tamanho dela. Orientamos também quanto às porções adequadas de cada alimento e para cada faixa etária. Assim, devemos instruir a oferecer somente
café da manhã, almoço, lanches na creche, jantar e talvez ceia. Deve-se mostrar para os pais que o crescimento está
adequado. Mas se, mesmo assim, os pais não se convenceram, prescrevemos a troca da mamadeira da manhã por um suplemento nutricional completo e balanceado, explicando que com isso a criança receberá macro e micronutrientes, podendo
a mãe ficar tranquila, que enquanto ela adotar esta conduta de diminuir a oferta a criança não estará tendo deficiência de
nenhum nutriente.
Um olhar clínico sobre a criança com dificuldade de
se alimentar por interpretação equivocada dos pais
Profa. Dra. Elza Daniel de Mello
CRM-RS 13836
• Médica gastropediatra e nutróloga
• Professora de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
• Chefe do Serviço de Nutrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)
• Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
e do Departamento de Pediatria da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN)
Identificação: AFG, feminino, 2 anos e 2 meses, natural e procedente de Porto Alegre-RS.
Queixa e duração: Mãe vem à consulta com a preocupação de que sua filha não come o suficiente.
História pregressa da moléstia atual: AFG sempre foi uma criança saudável, com boa capacidade de aprendizado, bom
desempenho na escola e comportamento dócil. No entanto, a mãe refere que no primeiro ano de vida ela ingeria toda a refeição
oferecida, sempre raspando o prato, mas que depois de um ano de idade não tem mais sido assim, tem-se que insistir muito
para que coma em algumas refeições, especialmente almoço e jantar.
Inicialmente funcionava bem com explicações, com trocas, mas agora estas medidas não estão tendo muito resultado. Todos
dizem que ela está bem, até parece “gordinha”, mas a mãe não acredita, uma vez que não ingere todas as porções de fruta e
verdura e, continuando assim, a mãe acha que ela pode se desnutrir e não se desenvolver bem. Além disso, na creche vários
colegas são mais altos do que ela.
Interrogatório dos diversos aparelhos: Sem queixas. É uma criança que obedece, exceto nos últimos meses que não quer
ingerir toda a quantidade de alimento oferecido. Tem apresentado ganho de peso e estatura adequados. Dorme bem. Ritmo
intestinal diário, fezes volumosas, mas não endurecidas. Nega alterações visuais, auditivas. Urina normal. Restante do interrogatório sem alterações.
Antecedentes pessoais: Apresentou vários processos virais de pouca importância (vias aéreas superiores) nos primeiros dois
anos de vida, especialmente quando entrou na creche.
Relacionamento social e escolar: Tem bom desempenho escolar e se relaciona bem com os colegas e adultos.
Composição familiar: Pai com 32 anos, engenheiro, obeso e hipertenso leve; mãe com 24 anos, advogada, sobrepeso e sem
problemas de saúde. Avós paternos e maternos com diabetes, hipertensão arterial e obesidade. Não possui irmãos.
História alimentar: Fez uso de leite materno exclusivo até os 4 meses de idade, quando iniciou alimentação complementar
com ótima aceitação. Começou com uso de fórmula láctea aos seis meses de idade. Ótima aceitação dos alimentos oferecidos,
sempre comendo a quantidade que lhe era ofertada. Mas atualmente não aceita mais toda a quantidade ofertada, dizendo que
não tem mais “espaço” na barriga!
Recordatório alimentar: 8h: mamadeira de 250 ml com leite integral, 1 colher de chá de açúcar e 1 colher de sopa de cereal.
10h: 1 pote de iogurte de 150 ml, 4 bolachas doces sem recheio e 1 fruta que nem sempre come inteira. 12h: 4 colheres de
sopa de arroz, 1 concha cheia de feijão, 1 porção de salada (como 5 fatias de tomate), 1 porção de vegetal cozido (como 5 flores
de brócolis), 1 porção de carne, 1 copo de 200 ml de suco natural, e gelatina de sobremesa. Ingere todos os lanches da escola
(fruta às 15 horas e pré-jantar às 17 horas). Chega em casa às 18 horas. Como a mãe acha que as quantidades da creche são
pequenas e não acredita que ela coma tudo, às 18h30 oferece 1 caneca de leite com um pedaço de pão com queijo e geleia.
Às 20h30 oferece o jantar com porções semelhantes às do almoço, sem sobremesa, mas ela não aceita nem a metade do que
foi ofertado. Como não jantou direito, às 22h, ao deitar, oferece outra mamadeira como a da manhã.
Exame físico: Paciente com fácies atípica, eupneica, colaborativa ao exame. Mucosas úmidas e coradas, pele sem descamação
ou outras alterações, ausculta pulmonar e respiratória normais. Abdome indolor à palpação e sem visceromegalias. Exame neurológico simplificado normal. Peso: 11 kg (p15-50), estatura 84 cm (p15), IMC 15,49 m/kg2 (p 15-50). Estatura-alvo: 157 cm (p 5-15).
Comentários e condutas: De acordo com a história clínica e exame físico, podemos verificar que se trata de uma criança saudável
que apresenta bom padrão alimentar. O problema é a mãe, que tem ideia de porções exageradas e não foi orientada no sentido de
que depois do primeiro ano de idade a criança passa a ingerir volumes menores, pois não apresenta grande ganho ponderal. Também
não consegue entender que sua filha está com adequado desenvolvimento pôndero-estatural relacionado com a estatura dos pais.
Essa situação clínico-nutricional é caracterizada na literatura como criança com baixo apetite por interpretação equivocada dos pais. As
características desse padrão alimentar são as seguintes: os pais acham que a criança tem pouco apetite quando, na realidade, ele é adequado ao tamanho e necessidades nutricionais da criança. A criança tem desenvolvimento e crescimento adequados, especialmente se
considerarmos como altura-alvo (calculo que tem como base a altura dos pais) Tabela. Essa preocupação excessiva dos pais pode levar a
métodos coercitivos, que vão afetar adversamente a criança. Inicialmente, porque a criança aprenderá a fazer chantagens e a só realizar
uma atividade depois de muita insistência. Num futuro próximo, ela pode desenvolver uma dificuldade alimentar real.
Tabela: Estatura Alvo
Meninos
altura pai + altura mãe + 13/2
Meninas
atura mãe + altura do pai -13/2
Com a curva de estatura para idade explicamos que a estatura está adequada para a idade, tendo como referência a estatura dos
pais e da família. E, com a curva do índice de massa corporal (IMC), mostramos que o IMC está quase no percentil 50, estando extremamente adequado. Além disso, ressaltamos que o exame físico está normal, não indicando a deficiência de nenhum micronutriente.
O manejo dessa situação baseia-se inicialmente na explicação de que a criança está se desenvolvendo bem e que a não
aceitação de toda a refeição ofertada é porque as porções são exageradas em relação ao tamanho dela. Orientamos também quanto às porções adequadas de cada alimento e para cada faixa etária. Assim, devemos instruir a oferecer somente
café da manhã, almoço, lanches na creche, jantar e talvez ceia. Deve-se mostrar para os pais que o crescimento está
adequado. Mas se, mesmo assim, os pais não se convenceram, prescrevemos a troca da mamadeira da manhã por um suplemento nutricional completo e balanceado, explicando que com isso a criança receberá macro e micronutrientes, podendo
a mãe ficar tranquila, que enquanto ela adotar esta conduta de diminuir a oferta a criança não estará tendo deficiência de
nenhum nutriente.
Um olhar clínico sobre a
criança com dificuldade de se
alimentar por interpretação
equivocada dos pais
Referências
10074012
Produção e comercialização: AC Farmacêutica.
1. Birch LL, Fisher JO. Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics. 1998;101:539-49.
2. Chatoor I. Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2002;11:163-83.
3. Chatoor I. Diagnosis and treatment of feeding disorders in infants, toddlers and young children. Washington: Zero to Three, 2009.
4. Departamento de Nutrologia. Manual de orientação de alimentação saudável do lactente, criança, escolar e adolescente. 2
ed. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2009.
5. Farias GJ, Osório MM. Padrão alimentar de crianças menores de cinco anos. Rev Nutr. 2005;18:793-802.
6. Kedesdy JH, Budd KS. Childhood feeding disorders. Baltimore: Paul H Brookers, 1998.
7. Kerzner B. Clinical investigation of feeding difficulties in young children: a practical approach. Clin Pediatr. 2009;48(9):960-5.
8. Scaglioni S, Salvioni M, Galimbert C. Influence of parental attitudes in the development of children eating behaviour. Br J Nutr.
2008;99 Suppl 1:S22-5.
9. Skinner JD, Carruth BR, Wendy B, Ziegler PJ. Children’s food preferences: a longitudinal analysis. J Am Diet Assoc.
2002;102(11):1638-47.
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Abbott Center
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0800 703 1050
www.abbottbrasil.com.br
Material de distribuição exclusiva para
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MATERIAL PRODUZIDO EM SET/10.
2 1
Resumo do Caso:
O baixo apetite por interpretação equivocada
dos pais é extremamente frequente. No entanto,
deve ser abordado adequadamente para que
não ocorra outro distúrbio, devido ao efeito
coercitivo dos pais a fim de que a criança
ingira uma quantidade desnecessária ao seu
desenvolvimento atual.
Comentado por:
Profa. Dra. Elza Daniel de Mello
CRM-RS 13836