Cuidados de Saúde Primários
Ministério da Saúde
Portugal
Coordenação Estratégica
Governação Clínica e de Saúde
em
Cuidados de Saúde Primários
O que é? Para que serve? Como fazer?
Documento de trabalho em estudo – versão de 2011.05.25
Índice
Conteúdos
Pág.
1. Governação clínica e de saúde – O que é ? ……………………………………..…….……
02
2. A governação clínica e de saúde como factor de motivação profissional …...
07
3. Onde se faz ? Quem faz ? ……………………………………………………………………………..
08
4. Como fazer ? - estratégias – métodos – instrumentos ……,……………………………
09
5. A governação clínica e de saúde no contexto da reforma dos CSP
……………
11
6. Modelo integrado para o desenvolvimento organizacional dos ACES …………
13
7. Referências …………………………………………………………………………………………………….
15
Texto elaborado a partir de documentos de trabalho do Grupo DiCCA (Dinamização dos
Conselhos Clínicos dos ACES da ARSLVT) produzidos em 2008/2009, bem como de
contributos posteriores recolhidos em workshops, conferências, reuniões de trabalho e
sessões de formação ao longo de 2010 e de 2011. 1
[email protected]
Maio de 2011
1
1. O que é?
Governar vem da palavra grega “kubernân” que significa pilotar.
Recorrendo à metáfora da navegação e da pilotagem, assume-se que a
sua finalidade é a de conduzir o barco ao local de destino, em segurança
e com a máxima eficiência de meios possível. Conduzir o barco com
elegância e qualidade é o meio para o fazer. Porém, a finalidade é
chegar ao porto de destino.
Também num jogo de futebol o objectivo é: marcar golos e ganhar o
desafio. Jogar bem (com qualidade) é o meio para obter bons
resultados, porque só por acaso se ganham jogos jogando mal. Mas não
devemos confundir os meios (jogar bem) com os fins (ganhar o desafio).
De igual modo, o fim da governação clínica e de saúde em cuidados de
saúde primários (CSP) é o de guiar as equipas para alcançar os
resultados clínicos e de saúde desejados. O que implica:
 Definir os resultados a alcançar;
 Definir os níveis desses resultados (qualitativo ou quantitativo);
 Definir a forma e os meios para o fazer;
 Executar;
 Verificar passo a passo se está tudo a correr como previsto e corrigir
rotas, meios e modos de fazer (monitorização e controle);
 Avaliar no final se os objectivos desejados foram atingidos, e quanto.
Os resultados finais a atingir são, essencialmente, de oito tipos:
1. Potencial de saúde - melhorar as defesas, o potencial de saúde das
pessoas e a auto-percepção dos seus estados de saúde;
2. Determinantes da saúde - reduzir ou controlar factores que possam
determinar a ocorrência de doenças, acidentes ou morte;
3. Doenças agudas - ajudar a resolver e/ou a encurtar episódios
agudos de doença e consequente sofrimento;
4. Doenças evitáveis - reduzir ocorrência de doenças evitáveis, num
dado período de tempo;
5. Doenças crónicas - reduzir ou controlar a ocorrência de sofrimento /
consequências/complicações de doenças;
6. Mortes prematuras evitáveis - reduzir o número de mortes
prematuras evitáveis (com os meios disponíveis);
7. Qualidade de vida - aumentar os níveis de funcionalidade e de
qualidade de vida relacionados com a saúde;
8. Esperança de vida com qualidade - aumentar o número de anos
vividos com qualidade.
Estes resultados devem referir-se a situações ou problemas precisos e
específicos e devem poder ser avaliados. Quer por medições
quantitativas, quer recorrendo a métodos qualitativos válidos.
2
Governança ou governação clínica e de saúde nos CSP
(… e não apenas clínica)
O conceito de governação clínica e de saúde (GCS) combina duas ideias:
 Melhorar os níveis de saúde e obter resultados clínicos a nível
individual (cada pessoa) + Obter resultados de saúde de âmbito
grupal ou populacional.
Este modo de ver integra a concepção da “clinical governance” iniciada
no Reino Unido, em 1997, com a corrente de “health governance”
orientada para objectivos de ganhos de saúde e de bem-estar a nível de
grupos e de populações. Inclui, assim, as áreas da saúde pública e as da
intervenção em saúde comunitária.2-7
Em relação à terminologia, há quem prefira usar o termo governança
(que teve, antigamente, um sentido pejorativo). Outros preferem a
palavra governação. Para efeitos práticos poderemos aceitar que:
- governança seja usada para referir a teoria, os princípios e valores, os
conhecimentos, a disciplina, os métodos;
- governação diga respeito à prática, ao acto de governar, de “pilotar”
no terreno.
Propostas de definição
A GCS é difícil de resumir em definições. Contudo, podem tentar-se
aproximações como as que a seguir se apresentam.
Governança ou governação clínica e de saúde em CSP é:
Um sistema de conhecimentos, de atitudes e de práticas de pilotagem clínica
individual, de equipas e de serviços para obter resultados em termos de
efectividade com equidade (ganhos em saúde) para as pessoas, famílias e
comunidades, com o envolvimento de todos, através da melhoria contínua da
qualidade dos processos assistenciais e de intervenção em saúde.
Numa sessão de formação do Projecto PRAGIR, que decorreu em S.
Domingos de Rana, em 23 de Janeiro de 2010, os participantes
forneceram contributos para uma definição, os quais estão
sistematizados no Quadro I.
3
Quadro I
Governação Clínica e de Saúde em CSP
(Quadro elaborado com contributos dos participantes na sessão de formação do Projecto PRAGIR
(S. Domingos de Rana – 23 de Janeiro de 2010)
O que é?
Um processo que permite “fazer chegar a nave a bom porto com todos a
remar na mesma direcção”
Porquê?
Porque existem problemas específicos para resolver e necessidades
específicas de saúde a requerer respostas adequadas
Para atingir objectivos ou resultados em termos de:
Para quê?
Quem?
Quando?
- Efectividade (ganhos em saúde)
- Eficiência (conseguir esses “ganhos” com o menor custo possível, sem
desperdícios ou gastos desnecessários)
- Equidade – reduzir desigualdades inaceitáveis em saúde
- Qualidade – melhoria contínua
- Motivação e satisfação dos profissionais
- Capacitação e autonomia dos utentes
- Satisfação dos utentes
Mobilizando e envolvendo todos
Todos os dias - ao longo de todo o ano - por ciclos plurianuais
Definindo os processos essenciais (assistenciais e de intervenção em
saúde) = “mapa geral da cidade do desempenho”
Identificando prioridades para intervenções específicas
Definindo objectivos e metas a atingir
Estabelecendo e normalizando boas práticas individuais e de equipa
(incluindo orientações para a sua flexibilização e adequação caso a caso)
Como?
Monitorizando o desempenho através de indicadores seleccionados
Introduzindo medidas correctoras, quando necessário
Definindo e executando projectos específicos (limitados no tempo e com
objectivos ou “produto final” bem delimitados) que estimulem e ajudem a
alavancar a GC&S
Desenvolvendo o trabalho em equipa e apoiando-se nele
Estudando e aplicando princípios e estratégias que estimulem a
motivação, o envolvimento e a responsabilidade de todos os profissionais
– ênfase no desenvolvimento profissional contínuo
Recorrendo a métodos e a técnicas padronizados tais como: auditorias,
ciclos de qualidade, gestão do risco clínico, segurança do doente e dos
profissionais, inovação de processos, entre outros
Aplicando uma cultura e práticas de avaliação, a todos os níveis
Onde?
Em todos os níveis da organização de saúde - individual, equipas, unidade,
serviço e organização
4
Retomando a metáfora da navegação e da pilotagem a Figura 1 ilustra os
pilares essenciais da GCS em cuidados de saúde primários:
- as pessoas (tanto os utentes como os profissionais) são o pilar nobre
essencial no qual se centram e focalizam todos os processos de GCS;
- a equipa de “pilotagem” ou de governação deve possuir as
competências indispensáveis para cumprir com sucesso a sua missão;
- os “pontos de partida” são os problemas e as necessidades de saúde, e
sua priorização, para os quais se organizam respostas adequadas;
- os “pontos de chegada”, isto é, dos objectivos e metas a atingir;
- os caminhos/percursos mais adequados a seguir, isto é, a escolha das
melhores estratégias para atingir os resultados desejados;
- selecção e uso correcto de métodos e instrumentos de navegação para
garantir um bom controle e condução do processo ao longo do tempo;
- um sistema de monitorização que permita verificar, ao longo do
percurso, que a “nave” mantém o sentido, o rumo e o ritmo de
progressão adequados para atingir a tempo e em segurança o destino
desejado;
- um modelo de avaliação que permita ajuizar, no final, o grau de
sucesso atingido;
- para que tudo seja possível, é necessário um bom sistema de
informação, no qual a qualidade dos registos clínicos desempenha um
papel crucial.
PESSOAS
e
Sistema de “pilotagem”
Pontos de partida
Chegada / destinos
- problemas
- necessidades
- objectivos
- metas
Caminhos – percursos
Opções quanto ao modo de os percorrer = estratégias
Meios e instrumentos de “navegação”
= métodos, técnicas e instrumentos de governação clínica
Avaliação
Monitorização
Sistema de informação
( e… a importância crucial dos registos clínicos)
Figura 1 - Pilares essenciais da governação clínica e de saúde em cuidados de saúde primários.
5
Num workshop promovido pela APMCG sob o tema “Governação Clínica
e de Saúde em MGF e em CSP” realizado no âmbito do “Projectar uma
Década 2011-2020”, o qual teve lugar em Peniche no dia 8 de Maio de
2010, os participantes geraram contributos detalhados que permitiram
delinear o Diagrama apresentado na Figura 2.
Figura 2 – Oito componentes essenciais da governação clínica e de saúde em
MGF e em CSP (APMCG 2010).
A lógica da arquitectura do diagrama da Figura 2 é a seguinte:
 no eixo vertical dispõem-se os propósitos (“purposes”) e os processos
de prestação de contas (“accountability”);
 no campo direito concentra-se a componente humana: as pessoas
(“people”) e seu desenvolvimento, motivação, realização e satisfação;
 no campo esquerdo figuram os processos (“processes”) e seu
aperfeiçoamento e desenvolvimento contínuos.
O diagrama segue o modelo de desenvolvimento organizacional conhecido
internacionalmente como "Modelo 3P" (purposes, people, processes), que se
apresenta e discute mais adiante.
A GCS pode, ainda, ser vista segundo quatro perspectivas complementares :
como visão e filosofia de acção clínica e em saúde; como missão; como função e
ciclo de procedimentos; como conjunto de actividades sistemáticas (Quadro II).
6
Quadro II
Modos de ver e de perspectivar a governação clínica e de saúde
Como visão e
filosofia de acção
Visão dos resultados, definidos em termos positivos de saúde e
bem-estar, e filosofia da produção de valor para as pessoas e
para as comunidades
Como missão
Missão de favorecer ou criar contextos espaços e oportunidades
para que todos vejam claramente e actuem consequentemente
em função de finalidades, sentido e rumo comuns
Como função com
A GCS enquanto função profissional específica, frequentemente
ciclos de
coexistente com funções profissionais assistenciais directas,
procedimentos
com calendário temporal, critérios de sucesso e avaliação de
desempenho
Como conjunto de
actividades
sistemáticas
Domínio técnico de um conjunto de actividades padronizadas
e/ou adaptáveis a cada contexto concreto, e de métodos e
instrumentos aceites e validados pela comunidade científica
Nota: Qualquer que seja a perspectiva adoptada, é sempre necessário monitorizar e
avaliar as mudanças conseguidas (desejavelmente melhoria contínua)
2. A governação clínica e de saúde como factor de motivação profissional
O ser humano (médico ou outro) é um ser teleológico. Está-lhe na sua
natureza humana. Isto é, necessita sentir que se move em direcção a
finalidades claras, a objectivos concretos. Sejam eles quais forem.
Necessita que a sua vida (incluindo o que faz como médico, por
exemplo) faça sentido, que os seus passos tenham um rumo, que não se
sinta à deriva na rotina repetitiva do dia-a-dia profissional. A GCS pode
trazer esta mais-valia. Contribui para dar finalidade, sentido e rumo
àquilo que se faz. E, ao mesmo tempo, com importantes benefícios para
os cidadãos. É o que se pode chamar uma estratégia “win-win”. E isso já
sem falar dos processos de reconhecimento e incentivos que lhe podem
estar associados.
7
3. Onde se faz? Quem faz?
Tal como enunciado no Quadro I, a GCS faz-se a todos os níveis,
individual, da equipa, do conjunto de equipas, da organização. Porém,
parece ser consensual que o foco-chave central da GCS em CSP é cada
equipa multiprofissional de saúde. Destas, destacam-se as equipas de
saúde familiar (USF e UCSP) pelo seu número e missão abrangente na
saúde pessoal e familiar dos utentes.
Nível individual
A nível individual, cada profissional pode e deve gerir e pilotar o seu
próprio desempenho. O médico de família pode, por exemplo, fazer uso
de um conjunto de actividades, métodos e instrumentos para atingir e
demonstrar os melhores resultados clínicos e de saúde que for possível,
num dado contexto, para cada um e para o conjunto dos seus pacientes
(ver tipos de resultados - página 1). A avaliação desses resultados terá
em conta os constrangimentos, limitações e factores inerentes a cada
situação. Mas este nível é demasiado micro para lidar com boa parte dos
resultados de saúde e para os tornar tangíveis.
Nível institucional - ACES
O nível do ACES e, portanto, dos seus conselhos clínicos, é óptimo para
observar e monitorizar os macro-indicadores de saúde. Porém, fica
demasiado distante para influenciar práticas e desempenhos individuais
e de equipa. Assim, o papel dos conselhos clínicos deve ser, sobretudo o
de apoiar e garantir que todas as equipas/unidades de cada ACES se
capacitam para fazer (eles sim!) GCS ao seu nível.
Cada conselho clínico deve ser uma equipa exemplar e funcionar como o
“maestro” de uma “orquestra” descentralizada de governação clínica e
de saúde,. É esta orquestra que, efectivamente, executa a música da
GCS. Orquestra que envolve todos os coordenadores das diferentes
unidades funcionais, todos os elementos dos conselhos técnicos das USF
e todos os profissionais que disponham de autonomia técnica no seu
desempenho. No conjunto, estarão envolvidos médicos de família,
enfermeiros, médicos de saúde pública, médicos dentistas e
profissionais como, por exemplo, psicólogos, nutricionistas, técnicos
superiores de serviço social, fisioterapeutas, higienistas orais, entre
outros.
A GCS a nível dos ACES deve assegurar a convergência de três linhas
essenciais para a saúde dos cidadãos e das comunidades:
cuidados centrados na pessoa e na família (USF e UCSP);
intervenções em grupos com necessidades especiais de saúde, na
comunidade (UCC e USP);
abordagens de âmbito epidemiológico e populacional (USP).
Estas perspectivas estão presentes nos conselhos clínicos (presidente e
vogais) através de competências em medicina geral e familiar, em saúde
8
pública, em enfermagem de família e comunitária e noutras disciplinas
relevantes nos CSP.
Nível das equipas / unidades funcionais
A GCS, quando focalizada no nível “equipa multiprofissional” abre
amplas oportunidades e possibilidades de intervenção. Assim, os
resultados clínicos e de saúde ao nível da equipa de saúde familiar
ampliam a visão individual e referem-se a um conjunto de cidadãos na
escala da dezena de milhar.
A governação clínica e de saúde nos ACES deve ter os seus núcleos
essenciais ao nível de cada equipa / unidade funcional. Nas USF, cabe ao
conselho técnico, a nível micro, actuar como promotor, facilitador e
“maestro” da GC&S a nível da sua unidade.
4. Como fazer a governação clínica e de saúde?
(estratégias, métodos e instrumentos)
Fins, estratégias e meios devem ser claros para todos e estar bem
alinhados. Dominar os meios sem compreender as estratégias nem ter
uma visão clara dos fins é apenas agitação desnorteada. Compreender
os fins e as estratégias sem dominar os meios pode ser especulação
inconsequente.
Quanto às estratégias, propõe-se a convergência das seguintes:
a) Capacitação – desenvolver estratégias de promoção de autonomia e
de capacitação tanto dos utentes como dos profissionais a todos os
níveis;
b) Equipa – promover o trabalho em equipa como o paradigma de
actividade a todos os níveis, começando pelo conselho clínico, como
equipa exemplar;
c) Qualidade e objectivos “SMART” - envolver todos os profissionais,
mobilizando-os para abraçar uma cultura de Qualidade de serviço e
habituar-se a definir e atingir objectivos “SMART” * (gestão com
objectivos);
d) Organização aprendente - fazer dos ACES e de cada uma das suas
unidades organizações capazes de aprender, de inovar e de evoluir.
e) Interfaces – dar atenção ao meio envolvente e às interfaces com a
comunidade, com os hospitais e com as unidades de cuidados
continuados, designadamente para assegurar uma boa continuidade
de cuidados; 8,9
Nota: Um objectivo “SMART“ cumpre os seguintes requisitos: S = “specific” – é
específico, concreto, preciso; M = “measurable” – é possível “vê-lo” ou medi-lo; A =
“achievable” – é exequível, realista, atingível; R = “relevant” – é relevante; faz sentido
para os profissionais, para os utentes e para os responsáveis pela gestão do sistema de
saúde; T = “time” – está definido um prazo para a sua execução.
9
A governação clínica e de saúde pode avançar por passos seguros, em
todos os níveis. É uma oportunidade para superar a gestão burocrática e
o centralismo, que perdem a noção dos fins, têm pouca consideração
pelas pessoas e ignoram os métodos e os instrumentos da Qualidade.
A boa GCS baseia-se numa abordagem descentralizada multinível, com
autonomia na linha da frente. Estimula o brio, a criatividade e o
envolvimento entusiástico de todos. Os seus princípios, estratégias e
práticas estarão presentes em todos os pontos da organização. Esta
abordagem descentralizada e participativa envolve e inspira os
profissionais e, como consequência, influencia os processos e os
resultados do conjunto. Os principais métodos e instrumentos estão
sistematizados no Quadro III.
Quadro III
Métodos e instrumentos da governação clínica e de saúde
Pilares essenciais
Meios (métodos e instrumentos)
Métodos e instrumentos para medir e avaliar:
“Purposes”
(visão; fins; resultados;
“outcomes”; ganhos em
saúde)
efectividade (resultados: imediatos, intermédios e finais ou de
impacto)
eficiência
equidade dos cuidados e das intervenções
Estratégias de capacitação, motivação e envolvimento
“People”
(pessoas: profissionais,
utentes e parceiros da
comunidade)
a) Formação e desenvolvimento profissional contínuo
b) Métodos e instrumentos para medir e avaliar a satisfação dos
profissionais (e dos utentes)
c) Métodos e instrumentos para medir e avaliar a literacia
capacitação e “empowerment” dos utentes em saúde
Arquitectura e gestão de processos clínicos e de processos de
intervenção em saúde comunitária e populacional
“Processes”
(Melhoria contínua da
QUALIDADE dos
processos)
Elaboração ou adaptação de guias de prática clínica, NOC ou
“guidelines” relacionados com os processos definidos
Implementação das referidas guias de prática clínica, NOC ou
“guidelines”
Definição de sistemas de indicadores (multidimensionais)
Auditorias clínicas
Gestão do risco clínico e segurança dos doentes
Desenho e implementação de sistemas de monitorização e
controle de desempenho (automáticos e não-automáticos)
Gestão de projectos específicos
Investigação nas várias áreas da GCS
10
5. A governação clínica e de saúde no contexto da reforma dos CSP
Antecedentes
Os centros de saúde e a saúde comunitária têm, em Portugal, uma
história com cerca de 40 anos.10-14 Esta experiência tem convergido com
cerca de 30 anos de desenvolvimento da medicina pessoal e familiar na
comunidade.15-19 A integração destes dois processos tem sido uma
marca distintiva dos cuidados de saúde primários (CSP) em Portugal e da
sua evolução. 20-27
O que está a mudar nos CSP em Portugal?
Em Outubro de 2005 a Missão para os Cuidados de Saúde Primários
(MCSP), criada pela Resolução do Conselho de Ministros nº 157/2005,
de 12 de Outubro, definiu as “Linhas de Acção Prioritária para o
Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários” com oito áreas:
• Reconfiguração e autonomia dos centros de saúde;
• Implementação de unidades de saúde familiar;
• Reestruturação dos serviços de saúde pública;
• Outras dimensões da intervenção na comunidade;
• Implementação de unidades locais de saúde;
• Desenvolvimento dos recursos humanos;
• Desenvolvimento do sistema de informação;
• Mudança e desenvolvimento de competências.
O desenvolvimento destas linhas de acção centra-se:
a) na reorganização dos centros de saúde, em que o modelo
hierárquico de comando e controle vertical passa a coexistir e tem
de adaptar-se e respeitar uma rede de equipas autónomas, ao
mesmo tempo que se desenvolvem relações de contratualidade e de
responsabilidade por processos e por resultados, a todos os níveis;
b) na criação de órgãos próprios de gestão a nível local, nos CSP.
Esta arquitectura organizacional inerente à reforma dos cuidados de
saúde primários, impulsionada em 2005, combina hierarquia e
pluriarquia e assenta nas vertentes que estão sistematizadas no Quadro
IV.
11
Quadro IV
Vertentes da reforma dos CSP (2005 - … )
Equipas com carácter estrutural permanente e com missões
diferenciadas específicas:
1. Rede
descentralizada de
equipas/unidades
multiprofissionais
cuidados à pessoa e à família – unidades de saúde familiar
(USF) e unidades de cuidados de saúde personalizados
(UCSP);
cuidados a grupos com necessidades especiais e intervir
selectivamente na comunidade – unidades de cuidados na
comunidade (UCC);
intervenções no meio físico e social e acções com alcance
populacional – unidade de saúde pública (USP).
2. Descentralização
da gestão para o
Através da constituição de agrupamentos de centros de saúde
(ACES) com directores executivos e conselhos executivos
nível local
3.
Para os rentabilizar e/ou obter economias de escala:
Concentração de
- gestão de recursos - unidade de apoio à gestão (UAG);
meios e recursos
- apoios multidisciplinares específicos às unidades funcionais unidade de recursos assistenciais partilhados (URAP)
escassos
4. Governação
clínica e de saúde
(GC&S)
5. Participação da
comunidade
Desenvolvimento de um sistema de pilotagem técnico-científica
envolvendo todos os profissionais sob orientação dos conselhos
clínicos dos ACES
Ênfase e reforço da participação da comunidade através de
órgãos como o gabinete do cidadão e o conselho da comunidade
12
6. Modelo integrado para o desenvolvimento
agrupamentos de centros de saúde
organizacional
nos
Os conceitos e propostas atrás apresentados colocam a ênfase num
modelo humanista de desenvolvimento organizacional designado por
“3P”:
“Purposes” – Propósitos ou fins, em termos de efectividade com
equidade (resultados; “outcomes”; ganhos em saúde);
“Persons” – Participação e envolvimento de todos (profissionais, utentes
e comunidade);
“Processes” – Organização e sistematização das práticas profissionais
em Processos coerentes, alinhando-as com os objectivos a atingir e
melhorando-as continuamente.
Combinando este modelo com o da gestão organizacional do tipo “3S”
(“systems”; “structures”; “strategies”) dirigida à rede de unidades, ao
todo do agrupamento de centros de saúde (ACES) e às relações com a
envolvente, atinge-se um modelo de governação integrada (Figuras 3 e
4).30
Vertentes e pólos estratégicos da governação do ACES
Conselho
da comunidade
Contratualização
Liderança
Institucional
Gestão
organizacional
Unidades
funcionais
Comunidade
Governação
clínica e de saúde
Apoio
Contexto
Figura 3 – Diagrama ilustrativo do sistema de governação integrada (organizacional e
clínica) nos cuidados de saúde primários em Portugal
13
Governação integrada nos agrupamentos de centros de saúde
(ACES)
Conselho da comunidade
“3S”
Systems
Structures
Strategies
Conselho
executivo
Contratualização
Gestão
organizacional
Comunidade
Unidade de Apoio à Gestão (UAG)
Liderança
Institucional
“3P”
Purposes
Persons
Processes
Governação
cínica e de saúde
Unidades
funcionais
Conselho clínico
Apoio
hierarquia + pluriarquia
Figura 4 – Órgãos e enfoques do sistema de governação integrada nos ACES
A governação clínica e de saúde surge, assim, como um elemento
central da vida das equipas multiprofissionais. Promove o
desenvolvimento de uma cultura técnico-profissional com significado
para as profissões de saúde, confere sentido àquilo que se faz e reúne
os instrumentos indispensáveis para a melhoria contínua da qualidade
dos processos e das práticas profissionais.
14
7. Referências
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