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Lombalgias e estabilidade segmentar: Causas comuns e prevenção.
Rosilândia da Silva Nunes
[email protected]
Dayana Priscila Maia Meija
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia – Faculdade FASAM
Resumo
A estabilidade segmentar visa à estabilização de um segmento do corpo. Ela depende da
interação entre três sistemas: passivo ativo e neural. A interação entre os sistemas garante
uma grande gama de possibilidades de movimentos, sem que a estabilidade seja comprometida,
cabendo aos músculos garantir o sucesso desse processo independente da distribuição e
magnitude da carga externa até um limite biológico. Distúrbios no sistema de controle podem
comprometer a capacidade de manter uma estabilidade suficiente, assim a estabilidade que
vem da rigidez, é perdida com danos nos tecidos, e toda a amplitude de movimento pode ser
comprometida por padrões motores perturbados. Alguns eventos como a gestação,
sedentarismo e baixa aptidão muscular podem ter grandes efeitos sobre a prevalência de
lombalgias. Este trabalho visa uma análise sistematizada da estabilização segmentar e
lombalgias, alicerçada em informações encontradas em livros, jornais, revistas, redes
eletrônicas principalmente em sites oficiais e plataformas de pesquisa de literatura científica,
buscando a compreensão de conceitos fundamentais ligados ao conhecimento das ferramentas
e técnicas utilizadas tratamentos e prevenção de patologias relacionadas a falhas na
estabilização segmentar, ressaltando o exercício físico e seu papel no tratamento dos
distúrbios.
Palavras-chave: Estabilização Segmentar; Lombalgias; Exercícios.
1. Introdução
Uma importante função mecânica da coluna lombar é apoiar a parte superior do corpo,
transmitindo compressão e cisalhamento para a parte inferior do corpo durante a realização de
atividades diárias. Para possibilitar a transmissão bem sucedida destas forças, a estabilidade
mecânica do sistema vertebral deve ser assegurada.
A prevalência ao longo da vida de lombalgias não específicas ou mecânico-postural (mais
comum) é estimada em 60-70% em países industrializados, sendo uma das causas mais
frequentes de atendimento médico e a segunda causa de afastamento do trabalho. Episódios de
lombalgia aguda (LBP) resolvem-se em apenas duas a quatro semanas para 90% dos pacientes.
No entanto, após o primeiro episódio da LBP, a recorrência da dor lombar ocorre em 60-80%
dos pacientes (TOLEDO et al. 2010).
Ao longo da última década, uma série de estudos têm relatado uma disfunção entre a ativação
voluntária dos músculos do tronco com lombalgia recorrente ou crônica. Quando comparado o
início da ativação muscular abdominal durante os movimentos rápidos do braço ou da perna de
indivíduos saudáveis e com lombalgia, constatou-se que a ativação muscular abdominal de
lombálgicos é tardia, ou seja, a função de antecipação involuntário foi comprometida. Não só a
função de antecipação, mas também a capacidade de ativar-se voluntariamente durante
exercícios padronizados (MANNION et al. 2012).
É grande a diversidade de distúrbios clínicos relacionados à presença de dor lombar. Segundo
Toscano (2001) vida sedentária é reconhecida, mais fortemente, como sendo importante fator
contribuinte na ausência de saúde e morte precoce, neste sentido, o sedentarismo contribui para
a falta de tônus muscular que pode contribuir com o aparecimento e prevalência de lombalgias.
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Lombalgias também são frequentemente atribuídas à fadiga e às deficiências musculares
proporcionadas em posturas inadequadas e repetitivas, como determinadas atividades
ocupacionais, sobretudo aquelas em que o trabalhador permanece sentado em condições
antiergonômicas por tempo prolongado (BARROS, 2011). A lombalgia também é amplamente
relatada no período gestacional. Estima-se que que lombalgias sejam prevalentes em metade
das gestantes, principalmente a partir do terceiro trimestre, e a frequência é mais elevada quando
a mulher apresenta essa queixa antes da gravidez, podendo perdurar no período pós-parto. Em
estudos realizados em algumas maternidades do Brasil, a prevalência encontrada foi de 48 a
83% (MADEIRA et al. 2013).
Devido a lombalgia representar uma ameaça para a estabilidade segmentar da coluna,
predispondo indivíduos a contínuos episódios de dor, exercícios específicos de estabilização da
coluna, visando a restauração desses vários aspectos da função dos músculos do tronco
profundo tornaram-se um conceito popular em fisioterapia.
2. Estabilização segmentar: Um breve histórico
O termo estabilização lombar começou a ser cunhado por Barr (1951), que atribuiu a origem
de dores lombares ao desgaste do disco vertebral. Este desgaste ocasiona a perda de altura do
disco que diminui a restrição de estabilizadores passivos, resultando nas lombalgias. Embora o
uso de exercícios terapêuticos para a dor lombar tenha sido descrito na literatura no início de
1950, um modelo matemático da função muscular da coluna só foi discutido em 1977, quando
Farfan e Gracovetsky calcularam através de um modelo matemático a função muscular ao redor
da coluna lombar de um levantador de peso. Com base neste modelo, foi sugerido que as
estruturas passivas da coluna lombar são melhores adaptadas para resistir à compressão do que
à forças de cisalhamento segmentares. A resistência as forças de cisalhamento ocorre pela
contração da parede abdominal e músculos extensores das costas que fornecem estabilidade a
coluna lombar sob carga (BEAZELL, 2010).
No ano de 1982, a International Society of the Study of the Lumbar Spine (Sociedade
Internacional de Estudos para a Coluna Lombar) realizou uma conferência sobre a instabilidade
lombar, que incluiu uma série de especialistas de medicina e fisioterapia. O conceito de cascata
degenerativa da coluna vertebral foi apresentado pela primeira vez nesta conferência. Também
foi proposto que a instabilidade, do ponto de vista biomecânico, fosse definida como uma perda
de rigidez da coluna vertebral. Sendo a rigidez, por sua vez, definida como a quantidade de
movimento no interior de um sistema em relação a uma carga aplicada à estrutura. Isso iria
permitir a comparação de respostas diferentes em segmentos da coluna adjacentes para
aplicações de cargas semelhantes, que, nessa conjectura, pode ser difícil para um estudo in vivo
(BEAZELL, 2010).
Estudando as causas de degenerações dos segmentos da coluna em cadáveres com lesões leves
e moderados Gertzbein (1976) reuniram evidências de que apenas 33% dessas lesões foram
causadas por movimentos excessivos de flexão e extensão. Sendo a irregularidade dos
movimentos o principal responsável pelas lesões do tipo, que ocasionaram mudanças no eixo
de rotação em movimentos de flexão e extensão.
Ainda na década de 70, Paris (1976) publicou um manual de avaliação subjetiva da
instabilidade, na perspectiva de um fisioterapeuta, onde foi proposto uma distinção entre
instabilidade lombar e hipermobilidade, que ele definiu como o movimento excessivo de uma
articulação determinada pela idade e atividade do sujeito. Neste mesmo trabalho Paris, propôs
que a análise de análise de raios-X, que até então não eram úteis na identificação da
instabilidade, fosse utilizada na identificação de hipermobilidade. Ele descreveu a
hipermobilidade como uma medida quantitativa e instabilidade como uma medida qualitativa.
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No ano 1992 o conceito de estabilidade da coluna vertebral foi revisto em dois artigos por
Panjabi (1992A e 1992B). O autor discutiu a ideia de que a estabilidade de várias articulações
do corpo é mantido por uma combinação do sistema estrutural (passiva), sistema muscular
(ativo) e o sistema de controle neural. A interação entre esses sistemas é necessário para o
controle neuromuscular dos segmentos da coluna e a perturbação desta interação pode levar a
uma falta de controle segmentar.
3. Conceitos fundamentais
3.1 Estabilidade segmentar
A estabilidade segmentar visa à estabilização de um segmento do corpo e depende da interação
entre três sistemas: passivo ativo e neural. O sistema passivo compõe-se das vértebras, discos
intervertebrais, articulações e ligamentos, que fornecem a maior parte da estabilidade pela
limitação passiva no final do movimento. O segundo, ativo, constitui-se dos músculos e
tendões, que fornecem suporte e rigidez no nível intervertebral, para sustentar forças exercidas
no dia-a-dia. Em situações normais, apenas uma pequena quantidade de coativação muscular,
cerca de 10% da contração máxima, é necessária para a estabilidade. Em um segmento lesado
pela frouxidão ligamentar ou pela lesão discal, um pouco mais de coativação pode ser
necessária. O último sistema, o neural, é composto pelos sistemas nervosos central e periférico,
que coordenam a atividade muscular em resposta a forças esperadas ou não, fornecendo assim
estabilidade dinâmica. Esse sistema deve ativar os músculos corretos no tempo certo, para
proteger a coluna de lesões e permitir o movimento (FRANÇA et al. 2008).
3.2 Mecânica da estabilidade segmentar
Do ponto de vista mecânico o sistema espinhal é altamente complexo, contendo um grande
número de componentes, passivos e ativos. Na verdade, mesmo se os componentes ativos (os
músculos) fossem trocadas por componentes passivos, o número total de elementos excederia
consideravelmente o mínimo necessário para manter o equilíbrio estático. Ou seja, o sistema é
estaticamente indeterminado. Neste sentido os músculos, dentro dos limites fisiológicos,
permitem uma ampla gama de postura, independente da distribuição e magnitude da carga
externa. Essa amplidão dificulta o processo de entendimento da distribuição das forças ao longo
dos diferentes elementos (BERGMARK, 1989).
Um ponto de vista particularmente útil sobre os princípios das distribuições de força, parece ser
a distinção entre um sistema de músculos local e um global, que estão envolvidos no equilíbrio
da coluna lombar. O sistema local é constituído por músculos com inserção, origem (ou ambos)
em vértebras lombares, enquanto que o sistema global é constituído por músculos com origem
na pelve e inserções na caixa torácica. Dada a postura da coluna lombar, a distribuição de força
ao longo do sistema local parece ser essencialmente independente da carga exterior do corpo,
embora a magnitude da força seja dependente da magnitude da carga (FRANÇA et al. 2008).
Diferentes distribuições da carga externa no corpo são atendidas por diferentes distribuições de
forças no sistema global. Assim, a grosso modo, o sistema global parece cuidar de diferentes
distribuições de forças externas sobre o corpo, ao passo que o sistema local executa uma ação,
que é essencialmente em determinado local, ou seja, a postura da coluna lombar (BERGMARK,
1989).
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3.2.1 Papel dos músculos na estabilidade
No sistema global os grandes músculos produtores de torque, atuam no tronco e na coluna
estando indiretamente ligados a ela. Sendo eles o reto abdominal, o oblíquo externo e a parte
torácica do iliocostal lombar. Estes fornecem estabilidade ao tronco, não sendo capazes de
influenciar diretamente a coluna. O sistema local é formado por músculos ligados diretamente
à vértebra e responsáveis pela estabilidade e controle segmentar. Os músculos que compõe este
sistema são o multífido lombar, o transverso do abdome e as fibras posteriores do oblíquo
interno (figura 1). O quadrado lombar também tem funções estabilizadoras (FRANÇA et al.
2008).
Fonte: www.pilatesclinicofuncional.com.br
Figura 1: Alguns grupos musculares envolvidos da estabilidade segmentar.
O reto abdominal possui um papel chave na postura do indivíduo. Sendo também importante
na respiração. São dois músculos paralelos, separados por uma faixa de tecido conjuntivo
chamada de linha alba. Ocorre verticalmente em ambos lados da parede anterior do abdome
humano e se estende da sínfise púbica inferiormente e ao processo xifoide e cartilagens costais
inferiores superiormente. Conferem estabilidade e são responsáveis por uma boa parte do
trabalho relacionado a carga. Em sujeitos lombálgicos, o reto abdominal raramente precede o
movimento do ombro, deixando a entender que exista uma diferença de função entre os
abdominais superficiais e profundos (HARKAPAA et al, 1991).
Por ter origem na borda das oito costelas inferiores no lado do tórax interdigitando-se com o
músculo serrátil anterior; e inserção na metade anterior da crista do ílio, ligamento inguinal,
crista do púbis e fáscia do músculo reto do abdômen na frente inferior; o músculo oblíquo
externo do abdome tem a função de fazer a flexão lombar. Do lado direito, faz a flexão lateral
lombar para a direita e rotação para a esquerda. Do lado esquerdo, a flexão lateral lombar é para
a esquerda e a rotação para a direita. Este músculo é mais superficial e para sua palpação, basta
localizá-lo no lado lateral do abdômen, esquerdo ou direito. Trabalhando em cada lado do
abdome, os músculos oblíquos externos do abdome ajudam na rotação do tronco quando
trabalhar independentemente um do outro. Trabalhando juntos, ajudam o músculo reto do
abdome na sua ação descrita. O músculo oblíquo externo esquerdo do abdome entra em
contração vigorosa nos exercícios abdominais durante o sentar quando o tronco gira para a
direita, como ao tocar o cotovelo esquerdo no joelho direito. Girar para a esquerda põem em
ação o oblíquo externo direito (THOMPSON, 1997).
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O iliocostal lombar insere-se, por seis ou sete tendões achatados, nas regiões inferiores dos
ângulos das seis ou sete costelas inferiores. Ele é um dos músculos extensores dorsais que
mantem a postura ereta. Junto ao quadrado lombar e ao epiespinoso, formando os músculos
eretores da espinha. O músculo eretor da espinha é ativo durante a flexão da coluna vertebral,
tendo como função principal nesse movimento controlar a descida do tronco, realizando uma
contração excêntrica (ALLEN,1948).
O multifídio lombar pode fornecer rigidez e controle de movimento em pequenos feixes
dirigidos do sacro à C2, com máximo desenvolvimento na lombar. Ele contribui com 2/3 do
acréscimo da rigidez segmentar resultante da contração. Assim, qualquer lesão no segmento
pode comprometer a estabilidade. Após um primeiro episódio de lombalgia unilateral ocorre
uma disfunção do multifídio lombar, que também pode apresentar uma ligeira atrofia no local
de dor, mas sua recuperação não ocorre espontaneamente na remissão da dor, podendo ser esta
uma explicação para a alta taxa de recidivas em lombalgias, comprometendo a estabilidade. A
recuperação do volume muscular pode ser obtida com exercícios específicos (FRANÇA et al.
2008).
O transverso do abdome é um músculo profundo localizado abaixo do reto do abdome e dos
oblíquos externos e internos na região do abdome. Tendo como inserção superior, a face externa
e inferior da 5º à 7º cartilagens costais e processo xifóide e como inserção inferior o corpo do
púbis e sínfise púbica. A ativação desse músculo durante exercícios, confere-lhe um papel
fundamental na coluna, estabilizando-a e dando suporte para toda a biomecânica da postura
humana, prevenindo a aparição de lesões na coluna (CALLAGHAN, 1995). Ele atua
primariamente na manutenção da pressão intra-abdominal, conferindo tensão à vértebra lombar
por meio da fáscia toracolombar. Há evidencias de que o TA e os músculos profundos lombares
são preferencialmente afetados na presença de lombalgia, dor lombar crônica e instabilidade.
Ele se ativa antes do deltóide na flexão, extensão e abdução do ombro em indivíduos sem
lombalgia, demonstrando a antecipação desse músculo na região lombar para os movimentos
do membro superior. Em sujeitos lombálgicos, sua ativação é mais lenta que o deltoide nos
mesmos movimentos (FRANÇA et al. 2008).
O oblíquo interno é um músculo de forma triangular e menor e mais delgado que o externo que
o cobre. Se origina do ligamento inguinal e internamente a crista ilíaca. Os dois terços abaixo
da inserção deste músculo é encontrado comumente, inseridos com as fibras do oblíquo externo
e abaixo do transverso abdominal, na linha alba. O terço superior insere-se por dentro das
últimas seis costelas (THOMPSON, 1997).
O músculo quadrado lombar atua como estabilizador lateral lombar da coluna (FRANÇA et al.
2008).
3.2.2 Ativação dos músculos na estabilidade
O quantitativo de ativação muscular necessário para garantir a estabilidade depende da tarefa.
Geralmente, para a maioria das tarefas da vida diária, os baixos níveis de atividade da parede
abdominal é suficiente, assim, os músculos extensores (incluindo quadrado lombar e dorsal) e
do abdômen (reto abdominal, oblíquos e transverso abdominal) garantirão a estabilidade. Mas
se um conjunto perder a rigidez passiva devido a danos, uma maior cocontração será necessária
para compensar a deficiência (JANEVIC et al, 1999).
Vários grupos clínicos focam a ação de um ou dois músculos no aumento da estabilidade.
Contudo, a ação de determinados músculos podem ajudar ou ser prejudicial no equilíbrio da
rigidez necessária para garantir a estabilidade em tarefas que exigem mudança. Os grupos
musculares enfatizados por esses grupos clínicos, tem sido o multífido e transverso abdominal.
Esses músculos contribuem de forma ideal, uma vez que eles também podem impor uma carga
de compressão da coluna vertebral no momento da contração (MCGILL et al. 2003).
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3.3 Instabilidade
Instabilidade pode ser definida como diminuição na capacidade de estabilizar os sistemas da
coluna para manter as zonas neutras dentro de limites fisiológicos, sem deformidade, sem
déficit neurológico ou sem dor incapacitante. A instabilidade lombar tem sido sugerida como
causa de desordens funcionais e tensões, assim como dor. A instabilidade poderia ser o
resultado de uma lesão tecidual, tornando o segmento mais instável, com força ou resistência
(endurance) insuficientes, ou fraco controle muscular (FRANÇA et al. 2008).
A coluna vertebral é inerentemente instável. Um papel crítico da musculatura é enrijecer a
coluna em todos os modos possíveis de instabilidade em todos os movimentos de rotação e de
translação de cada articulação intervertebral (MCGILL et al. 2003). Devido a ampla gama de
exigências físicas, questões sobre qual o melhor equilíbrio entre estabilidade e mobilidade ainda
estão sendo respondidas. Vários grupos já começaram a difícil tarefa de investigar elementos
críticos do controle motor necessário para manter a estabilidade ou resistir a eventos instáveis.
Gardner-Morse (1995), iniciaram investigações intuindo prever padrões de deformação da
coluna. Eles procuraram a rigidez muscular crítica ou proporcionalidade que chamaram de
constante 'q' que garantiria uma coluna estável (MCGILL et al. 2003).
Obviamente uma rigidez insuficiente torna a articulação instável, mas uma grande coativação
impõe enormes cargas sobre as articulações e evita movimento, penalizando-a. Entende-se por
estabilidade suficiente, como a quantidade de rigidez muscular necessária para a estabilidade,
mais uma modesta quantidade de estabilidade extra para formar uma margem de segurança.
Granata e Marras (2000) demonstraram que a coativação simultânea de diversos grupos
musculares para gerar a rigidez da coluna não ocorre de forma instantânea. Curiosamente, o
rápido aumento da rigidez articular ocorre com o emprego de uma força mediana. Grandes
forças musculares raramente são necessárias para garantir a estabilidade.
Cholewicki (1996) demonstrou que a estabilidade da coluna lombar é alcançada com uma
postura neutra, com níveis modestos de coativação dos músculos da parede abdominal e
paravertebrais. Isso significa que as pessoas, de lombálgicos à atletas, devem ser capazes de
manter uma estabilidade em todas as atividades com baixa, mas contínua, ativação muscular.
Assim, a manutenção de uma margem de segurança na estabilidade ao executar tarefas,
particularmente as tarefas da vida diária, não é comprometida pela falta de força, mas de
resistência. Contudo, músculos devidamente trabalhados podem reduzir o risco de futuros
problemas nas costas.
Distúrbios no sistema de controle após lesão podem comprometer a capacidade de manter uma
estabilidade suficiente. Em resumo, a estabilidade vem de rigidez, rigidez passiva se perde com
danos nos tecidos, e rigidez ativa durante toda a amplitude de movimento pode ser
comprometida por padrões motores perturbados após lesão (MCGILL et al. 2003).
4. Metodologia
A análise da importância da estabilização segmentar foi realizada de forma sistematizada,
alicerçada em informações encontradas em livros, jornais, revistas, redes eletrônicas
principalmente em sites oficiais e plataformas de pesquisa de literatura científica. A construção
iniciou-se com a busca de definições e teorizações que deem suporte a compreensão de
conceitos fundamentais ligados ao conhecimento das ferramentas e técnicas utilizadas
tratamentos e prevenção de patologias relacionadas a falhas na estabilização segmentar.
Partindo da premissa de que ações corretivas não constituem a melhor abordagem na promoção
da saúde e do vigor físico, analisou-se o uso das técnicas estudadas visando à prevenção e
fortalecimento da musculatura envolvida no processo e posteriormente enfatizaram-se
abordagens corretivas.
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A descrição dos resultados alcançados foi sistematizada, intuindo levar o leitor a compreensão
de aspectos fundamentais relacionado a saúde. Antes de alcançar o objetivo final deste estudo,
será apresentado ao leitor dados e informações pertinentes ao tema abordado, que o levará a
uma análise crítica e independente permitindo um processo de formação de conhecimento
sólido.
5. Lombalgias e a estabilidade segmentar
A lombalgia é definida como toda e qualquer condição de dor ou rigidez, localizada na região
inferior do dorso, situada entre o último arco costal e a prega glútea, podendo apresentar ou não
irradiação para um, ou ambos os membros inferiores. Esta pode manifestar-se de três formas,
sendo elas: dor lombar, dor pélvica posterior ou dor combinada. É importante a diferenciação
entre dor lombar e dor na região da cintura pélvica, por apresentarem etiologias diferentes e
necessitarem de estratégias de tratamento específicas (MADEIRA et al. 2013).
Segundo Van (2006), a disfunção muscular ao longo do tempo pode levar a lombalgia crônica
via lesão adicional de mecanoreceptores localizados nos tecidos passivos posteriores a coluna
e, por conseguinte, inflamação do tecido neural. Os músculo transverso do abdome e multífido
lombar foram relacionados a dores lombares, tal relação foi estabelecida por Cornwalla et al
(2006) que injetou solução salina hipertônica (5%) no nível do processo espinhoso de L5 em
indivíduos que não apresentavam quadro de dor, na tentativa de estimular dor induzida
experimentalmente. Constataram que todos os pacientes relataram dor lombar após a
estimulação do ramo medial dorsal, afirmando que os multífidos lombares podem ser fonte de
lombalgia. Lee et al, (2011) associaram a cronicidade da dor lombar com alterações na área de
secção transversa dos músculos paravertebrais (Multífidos e Eretores Espinhais) e Psoas.
Através da ressonância magnética observaram que o corte transversal do músculo Eretor
Espinhal e a proporção dele para os músculos lombares a nível de L5 pode ser considerado
fatores de cronicidade da dor lombar. Portanto o músculo Multífido Lombar está fortemente
associado com quadros de lombalgias, porém não é o único fator (Muniz and Rodrigues 2013).
5.1 Lombalgias e sedentarismo
Apesar de numerosas causas e fatores de risco que estão relacionados com a lombalgia, vários
pesquisadores a caracterizam como uma doença de pessoas com vida sedentária; a inatividade
física estaria relacionada direta ou indiretamente com dores na coluna; a maior parte da tenção
dirige-se a considerá-la um subproduto da combinação da aptidão músculo-esquelética
deficiente e uma ocupação que force essa região.
O excesso de gordura no abdômen dos indivíduos com sobrepeso é apontado como fator de
risco para o de- senvolvimento de lombalgia por deslocar o centro de gravidade corporal
(BARROS et al. 2011).
Algumas indicações são de que baixos níveis de aptidão músculo-esquelética são fatores
premonitórios da lombalgia recorrente, com o fortalecimento dos grupos musculares que
protegem a coluna; apesar de não se poder prevenir futuras lombalgias, seguramente o número
de episódios será menor. Indivíduos com lombalgia recorrente, que visitaram o médico pelo
menos uma vez, 93,7% eram caracterizados como sedentários. (TOSCANO, 2001).
5.2 Lombalgia ocupacional
A lombalgia é frequente na população economicamente ativa, podendo estar associada à
determinadas atividades ocupacionais em que o trabalhador permanece sentado em condições
antiergonômicas por tempo prolongado. O homem moderno permanece, em média, um terço
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da sua vida na postura sentada, o que pode acarretar alterações biomecânicas, como
desequilíbrio muscular entre força extensora e flexora do tronco e diminuição da estabilidade e
mobilidade do complexo lombo-pelve-quadril, responsáveis pelo desenvolvimento de dores na
porção inferior da coluna. A ausência de momentos de repouso pode agravar o quadro clínico
dos funcionários portadores de lombalgia, interferindo diretamente na execução das atividades
de vida diária e profissional. Considerando que o trabalho executado na postura sentada parece
atuar como fator nocivo, provocando um desequilíbrio mecânico dos componentes da coluna,
seria interessante a realização de medidas preventivas para minimizar o quadro
sintomatológico; e, principalmente, evitar o risco de surgimento de distúrbios
musculoesqueléticos nos indivíduos saudáveis. É importante o reconhecimento do ambiente de
trabalho antes da implantação de qualquer programa de intervenção, seja ele preventivo e/ou
terapêutico, além do acompanhamento regular dos projetos executados para estimular
mudanças de comportamento em longo prazo (BARROS et al. 2011).
5.3 Lombalgias durante a gravidez
A lombalgia é bem comum durante a gestação, contudo, sua etiologia ainda é desconhecida e a
fisiopatologia, mal compreendida. A etiologia da lombalgia na gestação é multifatorial e que a
gestação por si só pode contribuir para agravar quadros dolorosos prévios ou para o
desencadeamento dos casos que se iniciam nesse período, porém a escassez de estudos sobre
outros determinantes perpetua a lombalgia como evento próprio da gestação, diminuindo as
possibilidades de que sejam adotadas medidas eficazes de alívio (FERREIRA, 2001). Uma
hipótese bem aceita é que estas dores estão associadas a alterações hormonais e biomecânicas,
que ocorrem durante a gestação. Assim, o aumento na flexibilidade e extensibilidade articular
é promovida principalmente pela ação do hormônio relaxina, o crescimento e anteriorização do
útero dentro da cavidade abdominal, somados ao aumento de peso e tamanho das mamas, que
ocasionarão o deslocamento do centro de gravidade da gestante, no sentido posteroanterior,
intensificando a curvatura lombar (FERREIRA, 2001). Todas essas alterações resultam em uma
sobrecarga na musculatura lombar, levando à tensão e ao desenvolvimento de lombalgia.
Alguns estudos, porém, não encontraram associação entre altas concentrações de relaxina e dor
lombar (MADEIRA et al. 2013).
Madeira et al, (2013) relata que a prevalência de dor lombar nas gestantes está em torno de
73%, com as seguintes características: em pontada com irradiação para nádegas, abdome, coxa
e perna, de frequência diária, duração em torno de uma hora, iniciando geralmente no período
noturno, onde a dor também era mais intensa. Apresentava melhora com o repouso e piora com
posição ortostática ou sentada por longo tempo e atividades domésticas. O grau de incapacidade
chega a ser moderado e, neste estudo, a presença de infecção urinária e os maiores escores de
incapacidade foram associados a maior intensidade de lombalgia.
Apesar de ser um sintoma bastante comum durante a gestação, apresentando alta prevalência e
ser tema de estudo em diversos países, o que tem se observado é que esse problema tem sido
negligenciado, sendo considerada por muitos profissionais da área da saúde como um
desconforto comum na gestação, que não necessita de medidas de prevenção ou de alívio.
Existem medidas preventivas à serem adotadas antes e durante a gestação, que deveriam ser
difundidas por todos os que trabalham com a saúde da mulher. No entanto, percebemos que o
maior empecilho para a indicação dessas medidas é o fato dos próprios profissionais de saúde
não considerarem esta queixa importante (FERREIRA, 2001).
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6. Resultados e Discussão
A contração de músculos como o transverso do abdômen melhora a estabilização da região
lombo-pélvica. Esta contração ocorre antes de um movimento e independe da direção do
movimento realizado. Porém, o início da contração do transverso abdominal está
significativamente retardada em pacientes com dor lombar, sendo necessária maior perturbação
para iniciar sua ativação, resultando em um déficit de controle motor e estabilização muscular
ineficiente da coluna vertebral (TOLEDO et al., 2010 apud HODGES, 2001).
Evidências encontradas em revisões sistemáticas sugerem que exercícios de estabilização
segmentar que promovem cocontracão dos músculos transverso do abdômen e multífido são
eficazes para reduzir a dor e a incapacidade em lombalgias crônicas e para aumentar o retorno
às atividades diárias normais e ao trabalho. Exercícios de estabilização parecem também ser
mais eficazes do que o exercício de fortalecimento tradicional em dores lombares crônicas
(FERREIRA et al, 2006; VAN et al., 2000; KASAI et al., 2006). A dor e a incapacidade
funcional podem ser significativamente reduzidas com exercícios de estabilização segmentar.
Toledo et al, (2010) realizaram um tratamento de estabilização segmentar em pacientes com
idade média de 20,66 anos (18-32 anos) que apresentaram dor lombar crônica inespecífica. Este
consistiu em duas sessões semanais com duração aproximadamente de 35 minutos durante o
período de seis semanas, com o terapeuta dando estímulos auditivos e táteis para a realização
correta dos exercícios. O protocolo de tratamento consistiu em seis etapas progressivas de
exercícios, realizando a contração isométrica do transverso do abdômen e multífido, assim
como a contração da musculatura do assoalho pélvico seguindo as seguintes orientações do
terapeuta: puxe o ar - solte - prenda a respiração; vagarosamente puxe sua barriga para dentro
e segure; puxe para cima e para dentro seu esfíncter.
Cada exercício foi realizado em 12 repetições mantendo a contração durante 10 segundos. Os
pacientes foram também orientados a realizar os exercícios diariamente em suas residências.
- Etapa 1 (1º semana): sem carga, estático, sem equilíbrio/perturbação
Em supino, com os joelhos flexionados em adução, ativação do músculo transverso do
abdômen.
Em prono, joelhos estendidos e braços ao longo do corpo, ativação do músculo multífido.
- Etapa 2 (2º semana): sem carga, com movimento, sem equilíbrio/perturbação
Em supino, joelhos flexionados, movimentos com o membro inferior (deslizamento do
calcanhar).
Em supino, movimentos alternados dos membros, elevação unilateral do membro superior e
flexão do membro inferior contralateral (dead bug).
- Etapa 3 (3º semana): sem carga, com movimento, com equilíbrio/perturbação
Ponte, com os pés apoiados no solo e joelhos flexionados, elevar a pelve mantendo a contração
da musculatura profunda do tronco.
Posição de gatos com movimentos alternados em diagonal dos membros superiores (flexão) e
inferior (extensão).
- Etapa 4 (4º semana): com carga, sem movimento, sem equilíbrio/perturbação
Sentado, realiza rolamento pélvico (empinar os glúteos sem empinar o tórax) e contração da
musculatura profunda do tronco.
Em pé estático, realiza a contração do transverso do abdômen e multífido.
- Etapa 5 (5º e 6º semana): core training – exercícios mais intensos ativando toda a musculatura
que envolve a coluna vertebral, promovendo assim maior estabilidade
Ponte unilateral: elevação da pelve associada à elevação de um membro inferior que é mantido
em extensão, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido.
Ponte lateral: em decúbito lateral, realiza elevação lateral da pelve com apoio nos pés e
cotovelo, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido.
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Prancha: em decúbito ventral, realiza elevação da pelve com apoio nos pés e cotovelo,
mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido.
Este programa de exercícios de estabilização segmentar com frequência de duas vezes semanais
foi efetivo na redução da dor e na incapacidade funcional na dor lombar mecânico-postural em
mulheres, demonstrando assim ser um método eficaz de tratamento de lombalgias.
8. Conclusões
A obtenção de equilíbrio nas estruturas que compõem a pilastra de sustentação humana (coluna
vertebral), evitando quadros dolorosos a ela relacionados, não se constitui em tarefa fácil,
devido principalmente às constantes mudanças de posturas realizadas diariamente pelo homem,
expondo sua estrutura morfofuncional a uma série de agravos. Muitos são os fatores que podem
influenciar no aparecimento e prevalência de lombalgias.
Por ser a lombalgia uma síndrome de característica multicausal, seu tratamento ideal demonstra
ser complexo, apresentando grande variedade de opiniões entre os profissionais de saúde.
Quando a etiologia é associada a fatores mecânicos, pudemos constatar certa unanimidade entre
os especialistas na eficácia da prática de exercícios de fortalecimento e alongamento do
aparelho locomotor, mas a indicação de um programa de exercícios ainda é restrita e pouco
difundida.
A lombalgia gestacional tem sua origem principalmente na pela ação hormonal, ou à frouxidão
de colágeno mais pronunciada. Durante este período também há alterações no centro de
gravidade da gestante, devido ao crescimento do volume de sua barriga. Esse sintoma necessita
de tratamento específico, dadas as implicações negativas que podem causar na vida da mulher
no período gestacional e puerpério.
Neste trabalho constatamos a eficácia da estabilização segmentar nas lombalgias e,
principalmente, na prevenção de sua recidiva, por atuar diretamente no controle motor,
devolvendo a função protetora dos músculos profundos. Contudo, mesmo que vários estudos
tenham comprovado a eficácia do uso de exercícios no tratamento desta enfermidade, a adoção
de hábitos preventivos é o melhor caminho para a manutenção da saúde. Assim faz-se
necessária a elaboração de programas educativos de prevenção e recorrência da lombalgia
através da atividade física, que deve ser direcionada no sentido de desencadear conhecimentos,
atitudes e comportamentos compatíveis com uma dinâmica social fisicamente ativa e
desenvolvida no quotidiano, independente da sua área de atuação.
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