Evelyn C. Martins, Vera L. J. Krebs
J Pediatr (Rio J). 2009;85(2):157-162
Apresentação:Tatiane Melo de Oliveira
Vítor Bittencourt de Aquino Fernandes
Monique Fernandes Silva
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
25/5/2009
Introdução

A nutrição do recém-nascido pré-termo de muito
baixo peso é um desafio:
 Metabolismo acelerado;
 Diminuição das reservas orgânicas;
 Complicações associadas - imaturidade do sistema
digestivo e capacidade reduzida adaptação diante de
sobrecarga hidreletrolítica.

Fornecer nutrientes ao pré-termo:
 Promover velocidade de crescimento e desenvolvimento
semelhantes à vida intra-uterina na mesma idade
gestacional.
Introdução

Leite humano não-enriquecido em RN
pré-termo(RNPT) com peso de nascimento
inferior a 1.500 g resulta em
 Menor crescimento;
 Níveis séricos mais baixos de cálcio e fósforo.
**até atingirem o peso de 1.800 g

Vários autores* recomendam o
enriquecimento do leite humano.
*Schanler RJ,Garza C,Nichols BL, Steichen JJ, Krug-Wispé SK, Tsang RC, Mussi-Pinhata MM, Rego MA.
Objetivo

Comparar o ganho pôndero-estatural e
a frequência de complicações clínicas
em RNPT com peso inferior a 1.500 g
alimentados exclusivamente com leite
humano cru da própria mãe, com e sem
aditivo, até atingirem o peso de 1.800 g.
Métodos

Ensaio clínico
prospectivo,
randomizado e
duplo-cego.

Critérios de inclusão
 RNPT;
 Peso < 1500g;
 IG ≤ 34 semanas;
 Internados na UTIN
entre 2005 e 2007.
*Mukhopadhyay et al (dp 4g/kg/dia –
sign 5% e poder 80%,T student 20
em cada grupo)
Leite Humano
Puro
Leite
Fortificado
Métodos

A randomização duplo-cego:
 Sorteio;
 Mães ordenharam o leite em sala exclusiva;
 Sorteado para grupo intervenção,
adicionava-se o aditivo era na sala de
ordenha;
Métodos

RN:
 Pareados por gênero e idade;
 Alimentados exclusivamente com leite
humano cru da própria mãe até atingir
1800g; *
 Randomizados ao atingir oferta hídrica de
100mL/kg/dia, quando iniciou-se o aditivo.
Métodos

RN com peso < 1500g
1.
Nutrição parenteral 60 kcal/kg/dia.
2.
Administração de 1 mL de leite materno (LM)
03/03h, com aumento de 16 a 24 mL/dia
conforme aceitação.
3.
Dieta mista (enteral + parenteral) até nutrição
enteral atingir 60 kcal/kg/dia.
4.
Enteral exclusiva até atingir nutrição plena 160 mL/kg/dia.
Métodos
* 20mL de
Leite
Leite
Humano
Puro
Leite
Humano
Fortificado
(5%)
Proteína
0,32g
0,4g
Gordura
0,8 - 0,9g
0,8g
Carboidrato
1,46g
2,1g
Cálcio
6,8mg
21mg
Fósforo
2,8mg
12mg
Sódio
3,4mg
7mg
Vitamina K
-
0,46mcg
Energia
14,2kcal
17kcal*

Aditivo de 03/03h
(Fortified Milk 85 ®)
 Concentração de 3%
por 5 dias;
 Concentração de 5%
até o peso de 1.800 g.
*30% do LM
Métodos

Variáveis analisadas (antropométricas e nutricionais)











Ganho de peso (g/dia)
Ganho no comprimento (cm/ semana)
Ganho no perímetro cefálico (cm/semana)
Idade ao atingir dieta de 100 mL/kg/dia
Idade ao atingir nutrição plena (160mL/kg/dia)
Tempo de internação (dias)
Jejum (dias)
Nutrição parenteral (dias)
Nutrição parenteral + enteral (dias)
Nutrição enteral exclusiva (dias)
Ventilação mecânica (dias)
Métodos

Variáveis analisadas (complicações)
 Infecção
○
Definido como a presença de sinais clínicos de infecção e cultura positiva
(hemocultura ou urocultura)
 Hipernatremia
○
concentração sérica de Na igual ou superior a 150 mEq/L
 Intolerância digestiva
○
Vômito e/ou resíduo gástrico > 50% do volume infundido
 Distensão abdominal
 Icterícia
.
Métodos

Avaliação ponderal:
 Realizada ao nascimento
 Realizada diariamente,em balança neonatal digital:
Balança Filizola TM BP baby
 O peso foi aferido pela própria pesquisadora, diariamente, no
período da manhã, após a terceira mamada.
 Na presença de sonda gástrica ou equipo de acesso venoso,
foram descontadas ,respectivamente, 5 e 20g do peso final.
 Os recém-nascidos foram acompanhados até atingirem o peso de
1.800 g
Métodos

Avaliação antropométrica:
 O comprimento foi aferido pela própria pesquisadora
semanalmente, posicionando o recém-nascido em
decúbito dorsal, utilizando antropômetro (régua de
madeira graduada) em superfície rígida, com a
extremidade fixa junto ao pólo cefálico e a móvel
deslocada até a superfície plantar, evitando flexão dos
joelhos.
 O perímetro cefálico foi aferido pela própria pesquisadora
semanalmente, a partir do ponto mais proeminente do
occipício, com fita métrica inextensível.
Métodos

Foram apresentadas as estatísticas descritivas de
frequências, média e desvio padrão.

Para análise de associações ou comparações das
variáveis entre os grupos, foram utilizados testes quiquadrado de Pearson ou exato de Fisher.
 Paramétricas: teste t de Student,
 Não-paramétricas:Mann-Whitney

Para valores de p < 0,05, consideramos a associação
estatisticamente significante.
Resultados
Os grupos foram semelhantes quanto ao peso de nascimento,
comprimento, gênero e idade gestacional ao início do estudo
(Tabela 1).
Resultados
Resultados

Grupo intervenção ficou 3 dias a mais que o grupo-controle até atingir o peso
de 1.800 g. Tal fato é devido à média de peso do grupo intervenção ser menor
ao início do estudo. Porém, ambas as variáveis não apresentaram diferença
estatística.

O grupo intervenção, que recebeu o aditivo, obteve um ganho de peso de 24,4
g/dia até atingir o peso de 1.800 g, comparado às 21,2 g/dia do grupo-controle,
(p = 0,075).

Houve diferença significativa no aumento médio de comprimento e no
perímetro cefálico no grupo que recebeu o aditivo.

Oferta hídrica de 100 mL/kg/dia foi atingida em média no 14º e 15º dia de
internação, e a dieta plena (160 mL/kg/ dia) ocorreu no 19º e 20º dia de
internação, nos grupos intervenção e controle respectivamente.

Para as variáveis: jejum, nutrição parenteral, nutrição parenteral + enteral,
nutrição enteral exclusiva e ventilação mecânica, os grupos não apresentaram
diferença significante.
Resultado
Sem diferenças estatisticamente significativas quanto as complicações:
INFECÇÃO, INTOLERÂNCIA DIGESTIVA, DISTENSÃO ABDOMINAL.
HIPERNATREMIA E ICTERÍCIA
.
Discussão
Discussão

Efeitos da suplementação nos RN
prematuros de muito baixo peso:
 Ganho de peso e comprimento;
 Prevenção da Doença metabólica óssea;
No momento não há estudos sobre o ganho de peso usando
aditivos no leite cru da própria mãe
Estudos anteriores usaram fórmula comparando com leite
humano de banco suplementado
Discussão
Vários estudos evidenciaram, com o uso de aditivos
no leite humano :
-↑ peso, crescimento e perímetro cefálico a curto prazo

-sem alterações importantes na fosfatase alcalina
-sem efeitos claros na mineralização óssea
-aumento do nitrogênio e uréia com discreta diminuição
do pH, sem repercussões clínica
-dados insuficientes para avaliação do desenvolvimento
neurológico e o crescimento a longo prazo
*Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004; CD000343
Discussão

Estudo prospectivo randomizado
(Mukhopadhyay K, 2007)
-N= 170 RNPT MBP;
-Dieta pelo menos 80% LM;
-Ganho diário de peso de 15,1 (grupo com
aditivo) e 12,9 g;

Um crescimento linear de 1,04 cm/semana (grupo
com aditivo) e 0,86 cm/semana.
*Mukhopadhyay K, Narnag A, Mahajan R. Effect of human fortification in appropriate for
gestation and small for gestation preterm babies: a randomized controlled trial. Indian
Pediatr. 2007;44:286-90.
Discussão

Apesar do maior crescimento pônderoestatural destas crianças com o aditivo,
o seu uso tem limitações por:
 Não permite adequação conforme a
necessidade da criança  carência ou
sobrecarga protéica ou oferta calórica
insuficiente.
 Assim há novas alternativas para a
suplementação do leite humano, como a
FORTIFICAÇÃO AJUSTADA e a
INDIVIDUALIZADA(veja estudos a seguir)
Discussão

Estudo prospectivo e randomizado (Arslanoglu S et
al, 2006)
-N=32 RNPT MBP;
-Aleitamento com LM ou banco de leite (BLH);
-Fortificação ajustada aporte extra de proteínas
à fortificação padrão;
-Controle da uréia nitrogenada plasmática.
-Melhora do crescimento linear no grupo
intervenção, sem no entantodiferença significativa.
*Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Adjustable fortification of human milk fed to preterm
infants: does it make a difference? J Perinatol. 2006;26:614-21
Discussão
Estudo de Halleux V (2007)

Análise da composição do leite humano da
própria mãe + suplementação = fortificação
individualizada;

Fornecer adequado aporte proteicocalórico ↓ risco de hiperosmolaridade;

N= 10;

Mesmo ganho ponderal observado por
este estudo (21 g/dia).
*Halleux V, Close A, Stalport S, Studzinski F, Habibi F, Rigo J. Intérêt de la
supplémentation du lait maternel « à lacarte ». Arch Pediatr. 2007;14:5-10.
Discussão

Sem diferenças entre os grupos quanto as
complicações clínicas

Existe Risco de enterocolite necrosante por
aumento da osmolaridade?
-Risco embasado na literatura, porém < que fórmula.
-Oferta imediata diminui o risco - osmolaridade mais
baixa, razão pela qual este estudo não teve aumento
de enterocolite necrosante
-A osmolaridade do leite humano fortificado aumenta a
medida que se aumenta o tempo de armazenamento
do leite fortificado
Conclusão
Com o uso de ativo no leite humano , observouse incremento significativo no crescimento do
prematuro de muito baixo peso

Este é o primeiro estudo no Brasil com
uso de leite materno exclusivo cru da
própria mãe
Resumo
Objetivo: Comparar o ganho pôndero-estatural e a frequência
de complicações clínicas em recém-nascidos pré-termo com peso
inferior a 1.500 g, alimentados exclusivamente com leite humano
cru da própria mãe com e sem aditivo até atingirem o peso de 1.800
g.
Métodos: Ensaio clínico prospectivo randomizado duplo-cego
em 40 recém-nascidos pré-termo com peso de nascimento < 1.500
g e ≤ 34 semanas, internados em unidade de terapia intensiva
neonatal no período de agosto de 2005 a abril de 2007. Foram
randomizados em 2 grupos: controle (leite humano puro) e
intervenção (leite humano com aditivo).A fortificação foi feita no leite
Human ocru ordenhado no momentoda oferta, quando a dieta atingiu
100 mL/kg/dia (até os neonatos atingirem peso de 1.800 g). Foram
comparados ganho de peso diário, crescimento e perímetro cefálico
semanalmente, variáveis nutricionais e complicações clínicas.
Resultados:A fortificação resultou em melhor crescimento,com
ganho de 1,09 e 0,87 cm/semana (p = 0,003) e perímetro cefálico
observado de 0,73 e 1,02 cm/semana (p=0,0001), respectivamente
grupo intervenção e controle. O ganho de peso foi de 24,4 e 21,2
g/dia (p = 0,075). Quanto às complicações clínicas observadas, não
houve diferença significante.
Conclusões: O uso de aditivo no leite humano cru da própria
mãe proporcionou melhor crescimento, com aumento significativo
do comprimento e do perímetro cefálico.
Referências do artigo





















Ziegler E, O’Donnel AM, Nelson SE, Formon SJ. Body composition
of the reference fetus. Growth. 1976;40:329-41.
2. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O'Hare D,
Schanler RJ, et al. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics. 2005;115:496-506.
3. Morley R, Lucas A. Randomized diet in the neonatal period and
growth performance until 7.5-8 y of age in preterm children.Am
J Clin Nutr. 2000;71:822-8.
4. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to
infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis.
WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on
the Prevention of Infant Mortality. Lancet. 2000;355:451-55.
5. Vieira AA, Moreira ME, Rocha AD, Pimenta HP, Lucena SL.
Análise do conteúdo energético do leite humano administrado a
recém-nascidos de muito baixo peso ao nascimento. J Pediatr
(Rio J). 2004;80:490-4.
6. Atkinson SA, Bryan MH, Anderson GH. Human milk feeding in
premature infants, protein, fat and carbohydrate balances in the
first two weeks of life. J Pediatr. 1981;99:617-24.
7. Schanler RJ. Suitability of human milk for the low-birthweight
infant. Clin Perinatol. 1995;22:207-22.

























8. Schanler R. The use ofhumanmilk for premature infants. Pediatr
Clin North Am. 2001;1:207-19.
9. Narayanan I, Prakash K, Bala S, Verma RK, Gujral VV. Partial
supplementation with expressed breast-milk for prevention of
infection in low-birth-weight infants. Lancet. 1980;2:561-3.
10. Schanler RJ, Garza C, Nichols BL. Fortified mothers' milk for very
low birth weight infants: results of growth and nutrient balance
studies. J Pediatr. 1985;107:437-45.
11. Steichen JJ, Krug-Wispé SK, Tsang RC. Breastfeeding the low
birth weight preterm infant. Clin Perinatol. 1987;14:131-71.
12. Mussi-Pinhata MM, Rego MA. Immunological peculiarities of
extremely preterm infants: a challenge for the prevention of
nosocomial sepsis. J Pediatr (Rio J). 2005;81:S59-68.
13. Zuppa AA, Girlando P, Scapillati ME, Maggio L, Romagnoli C,
Tortorolo G. Effects on growth, tolerability and biochemical
parameters of two different human milk fortifiers in very low
birth-weight newborns. Pediatr Med Chir. 2004;26:45-9.
14. Mukhopadhyay K, Narnag A, Mahajan R. Effect of human
fortification in appropriate for gestation and small for gestation
preterm babies: a randomized controlled trial. Indian Pediatr.
2007;44:286-90.
15. Kuzma-O’Reilly B, Duenas ML, Greecher C, Kimberlin L, Mujsce
D, Miller D, et al. Evaluation, development, and implementation
of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition.
Pediatrics. 2003;111:e461-70.





















Carey DE, Rowe JC, Goetz CA, Horak E, Clark RM, Goldberg B.
Growth and phosphorus metabolism in premature infants fed
human milk, fortified human milk, or special premature formula.
Use of serum procollagen as a marker of growth. Am J Dis Child.
1987;141:511-5.
17. Pettifor JM, Rajah R, Venter A, Moodley GP, Opperman L,
Cavaleros M, et al. Bone mineralization and mineral homeostasis
in very low-birth-weight infants fed eitherhumanmilk or fortified
human milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989;8:217-24.
18. Loui A, Raab A,Wagner M,Weigel H, Grüters-Kieslich A, Bratter
P, et al. Nutrition of very low birth weight infants fed human milk
with or without supplemental trace elements: a randomized
controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:346-53.
19. Camelo Jr. JS, Martinez FE. Nutritional dilemmas in extremely
low birth weight infants and their effects on childhood,
adolescence and adulthood. J Pediatr (Rio J). 2005;81:33-42.
20. O’Connor DL, Jacobs J, Hall R, Adamkin D, Auestad N, Castillo M,
et al. Growth and development of premature infants fed
predominantly human milk, predominantly premature infant
formula, or a combination ofhumanmilk and premature formula.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;37:437-46.
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





















21. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortifiedhumanmilk for
promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst
Rev. 2004;CD000343.
22. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Adjustable fortification of
human milk fed to preterm infants: does it make a difference? J
Perinatol. 2006;26:614-21.
23. de Halleux V, Close A, Stalport S, Studzinski F, Habibi F, Rigo J.
Intérêt de la supplémentation du lait maternel « à lacarte ». Arch
Pediatr. 2007;14:5-10.
24. Agarwal R, Singal A, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Effect of
fortification with human milk fortifier (HMF) and other fortifying
agents on the osmolality of preterm breast milk. Indian Pediatr.
2004;41:63-7.
25. Hallstrom M, Koivisto AM, Janas M, Tammela O. Frequency of
and risk factors for necrotizing enterocolitis in infants born before
33 weeks of gestation. Acta Paediatr. 2003;92:111-3.
26. Heiman H, Schanler RJ. Enteral nutrition for premature infants:
the role of human milk. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;
12:26-34.
27. Janjindamai W, Chotsampancharoen T. Effect of fortification on
the osmolality of human milk. J Med Assoc Thai. 2006;
89:1400-3.
Obrigado!
Dr. Paulo R. Margotto;Ddos Vitor. Monique e Tatiana