Acromegalia
Acadêmica de Medicina: Carolina Lemos Souto
Departamento de Endocrinologia e Metabologia HUSJ
Conceito
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Doença multissistêmica decorrente da
hipersecreção de hormônio do crescimento(GH)
e da consequente elevação dos níveis séricos de
fator de crescimento semelhante à insulina tipo
I( IGF-I).A causa mais comum é o adenoma
hipofisário secretor de GH.
Os pacientes acromegálicos tem até 4 vezes
mais chances de mortalidade do que indivíduos
normais do mesmo sexo.É mais comum na 4º e
5º décadas de vida.
Fisiologia
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O GH é secretado pelas células somatotróficas
sob o controle do GHRH (estimula a secreção) e
da somatostatina (inibe a secreção).
O GH estimula a produção hepática de IGF-I e
ambos exercem feedback negativo sobre o
hipotálamo e a hipófise.
O IGF-I inibe a secreção do GH pela supressão
da síntese do RNA-m e do estímulo para
secreção da somatostatina.
Fisiologia
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O GH promove o crescimento linear, aumenta a síntese
protéica e mobiliza ácidos graxos do tecido
adiposo.Sendo a maior parte dos efeitos mediados pelo
IGF-I ( circulante no plasma como IGFBP-3).
O GH estimula a produção tissular local de IGF-I, que
age de forma parácrina, afetando igualmente o
metabolismo de carboidratos.
Em excesso provoca resistência insulínica,o que aumenta
a produção hepática de glicose e diminui oxidação e
captação da mesma por tecidos periféricos.
Diagnóstico Clínico
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As modificações fisionômicas se caracterizam
por alargamento do nariz, aumento dos lábios,
crescimento da mandíbula com prognatismo,
proeminêncioa frontal, separação dos dentes,
má oclusão dentária, macroglossia e aumento
dos arcos zigomáticos.
Apesar de bastante características, por terem
caráter insidioso, essas modificações são motivo
de procura médica em apenas 10% dos
pacientes.
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Clínico
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A hipersecrção de GH e/ou IGF-I pode levar a:
1- Aumento das partes moles: aumento das
extremidades e espessura da pele,alterações
craniofaciais,skin tags.
2- ACV: Hipertrofia biventricular,disfunção
diastólica em repouso e sistólica aos
esforços,insuficiência cardíaca
diastólica,arritmias,HAS,doença arterial
coronariana.
Diagnóstico Clínico
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3- Alterações metabólicas: intolerância à glicose,
diabetes mellitus,resistência à insulina,aumento
dos triglicerídeos.
4- AR: apnéia do sono
5- Ossos e articulações: espessamento da
cartilagem articular,artropatia/osteoartrite.
6- Outros: bócio
multinodular,tireotoxicose,hipercalciúria.
7- Miscelânea: hiperidrose,síndrome do túnel do
carpo,visceromegalia,fadiga.
Diagnóstico Clínico
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Os efeitos da compressão tumoral podem
manifestar-se com:
Cefaléia,Oftalmoplegia,dor facial,diminui
ção do campo visual(quadrantopsia,
hemianopsia,amaurose),hipopituitarismo
(hipotireoidismo,hipogonadismo,hipocorti
solismo),hiperprolactinemia,hipertensão
intracraniana.
Diagnóstico Bioquímico
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O diagnóstico é feito quando o GH durante o
teste de tolerância oral à glicose (TTOG) não
suprime para níveis menores que 1ng/mL e o
IGF-I está elevado de acordo com a idade e
sexo do paciente.
Exclui: GH randômico <0,4 ng/mL e IGF-I
normal.
Confirma: GH no TTOG >ou= 1ng/mL e IGF-I
elevado.
Situação especial: GNRH indicará produção
ectópica por tumor.
Diagnóstico Bioquímico
Falso-positivo de GH: adolescência, DM,
doença renal e hepática.
 Falso positivo IGF-I: gravidez,adolescência
hipertireoidismo.
 Falso-negativo de IGF-I: desnutrição, DM
descompensado, insuficiência hepática,
uso de estrógeno, hipotireoidismo.
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Diagnóstico Bioquímico
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IGFBP-3: Usualmente elevado na
acromegalia, fornece pouca informação
diagnóstica adicional.
GHRH: Indicado quando há aumento de
GH e IGF-I sem achados na RM de tumor
hipotálamo-hipofisário, sugerindo secreção
ectópica.
Diagnóstico Radiológico
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Ressonância magnética de sela túrcica
Tomografia computadorizada de sela
túrcica
Tomografia computadorizada de tórax e
abdome-casos suspeitos de acromegalia
extra-hipofisária
Raio X simples das mãos e pés( índice
calcâneo aumentado > 22mm).
Tratamento
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Controle dos efeitos de massa locais,
reverter a desregulação do crescimento e
metabólica.
Restaurar o funcionamento da hipófise.
Como critério de cura, de acordo com o
consenso de Cortina, os índices de IGF-I
devem ser normais para idade e sexo e o
nadir de Gh<1 ng/mL durante o TTOG.
Tratamento Cirúrgico
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Adenomectomia transfenoidal(TSA): cura até
91% dos microadenomas intra-selares.Contudo,
60-70% são macroa denomas que têm até 53%
de chance de cura.
Os macroadenomas podem ser invasivos,
reduzindo a cura mais ainda, além disso têm
mais chances de recidivar.
A indicação absoluta de TSA é a compressão do
nervo óptico com defeitos dos campos visuais.
Tratamento Radioterápico
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Convencional: 45 Gy divididos em 25 frações
diárias de 1,8 Gy.Tem a limitação de requerer
vários anos para obtenção de resultado
significativo.Na maioria dos estudos foram
nescessários mais de 10 anos para normalizar o
GH em mais de 60% dos pacientes.A eficácia em
normailizar os níveis de IGF-I é variável.
Estereotáxica: Proton bean e gama knife.Dose
elevada em uma única sessão com pouco
acometimento de tecido vizinho.Maior eficácia.
Tratamento Radioterápico
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Efeitos adversos:
Hipopituitarismo, deficiência do ACTH,TSH
e gonadotrofinas, dano no nervo
óptico,disfunção cognitiva e malignização.
Tratamento medicamentoso
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Pacientes não curados pela cirurgia
Adenomas invasivos
Risco cirúrgico elevado por co-morbidades
clínicas
Pacientes que se recusem a cirurgia
Tratamento medicamentoso
1) Análogos da Somatostatina:
- Octreotide: GH<2,5 ng/mL- 30-40%
- IGF-I normal- 40-80%
- Pela limitação de serem aplicadas três doses por
dia surgiu na Europa os análogos de ação
prolongada (Lanreotide)
2) Agonistas Dopaminérgicos:
- Bromocriptina: GH<2,5 ng/mL- menos que 20%
-IGF-I normal- 10%
Tratamento medicamentoso
-Cabergolina: GH<5,0 ng/mL-20%
- IGF-I normal-10%
- Atividade mais eficaz na presensa de hiperprolactinemia
associada.
3) Antagonistas do receptor de GH:
- Pegvisomant: medicamento desenvolvido recentemente, é
seletivo do receptor de GH.É o fármaco mais eficaz em
normalizar níveis de IGF-I, mas os de GH tendem a se
elevar pela perda do feedback negativo.Não apresenta
ações na redução do tamanho tumoral podendo até
causar aumento desse.Poucos efeitos colaterais,
podendo haver aumento das transaminases.
Referências Bibliográficas
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Endocrinologia Clínica- Lucio Vilar
Endocrinologia-Guedes-Moreira-Benchimol
Tratado de Fisiologia- Guyton
www.pubmed.com