Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade ­ S
NT3: Os avanços tecnológicos na TI: medicamentos, remoção de cateteres e complicações, prevenção e segurança do
paciente
A prática de cuidados em TI: remoção de cateteres, acondicionamento de
resíduos e complicações
OBJETIVOS
Descrever as práticas de cuidados na Terapia Intravenosa para a remoção de cateteres no
acondicionamento de resíduos e suas complicações.
Caro aluno, nesta Unidade, você vai conhecer um pouco mais
sobre a retirada de cateteres intravenosos, as complicações da
terapia intravenosa e o acondicionamento de resíduos. Nesse sentido, você enfermeiro, deve estar atento para as
complicações potenciais na retirada dos cateteres dando início a
uma avaliação objetiva, com monitorização na realização das
intervenções que assegurarão qualidade do cuidado.
De acordo com as recomendações da Agência Nacional de Saúde (ANS, 2010), fica estabelecido
que o cateter periférico instalado em situação de emergência com comprometimento da técnica
asséptica deve ser trocado tão logo seja possível.
Na suspeita de contaminação, complicações, mau funcionamento ou descontinuidade da terapia o
cateter periférico deve ser retirado. É recomendada a troca nos seguintes prazos: 72 horas quando
confeccionado com teflon e 96 horas quando confeccionado com poliuretano.
Nas situações em que o acesso periférico é limitado, a decisão de manter o cateter além das 72
ou 96 horas depende da avaliação do cateter, da integridade da pele, da duração e do tipo de terapia
prescrita e deve ser documentado nos registros do paciente. No caso de pacientes neonatais e
pediátricos, o acesso não deve ser trocado rotineiramente, devendo permanecer até que se complete a
terapia intravenosa, a menos que indicado clinicamente (flebite ou infiltração).
Para cateter central de curta permanência, devemos levar em consideração que cateteres
inseridos em situação de emergência e sem a utilização de barreira máxima devem ser trocados para
outro sítio assim que possível, não ultrapassando 48 horas. Não devemos realizar troca pré­programada
de dispositivo, ou seja, não devemos substituí­lo exclusivamente em virtude de tempo de sua
permanência.
Convém saber que a retirada dos cateteres semi­implantados, totalmente implantados ou
tunelizados é um procedimento cirúrgico, sendo o profissional médico habilitado para o procedimento de
sua remoção. Após a remoção do cateter, o curativo deverá ser trocado e o sítio de inserção observado
a cada 24 horas até a epitelização do local.
Em caso de suspeita de infecção na corrente sanguínea, a ponta do cateter deverá ser enviada
para cultura, de acordo com as normas da CCIH. Além disso, os cateteres nunca devem ser
recolocados.
Na sua retirada, deve­se aplicar uma pressão digital até a hemostasia e realizar um curativo
oclusivo com adesivo. Além disso, registrar o aspecto do local da inserção, a tolerância do paciente ao
procedimento e a integridade do cateter. Com relação ao cateter central de inserção periférica (CCIP), o enfermeiro habilitado
deve monitorar o sítio de acesso, já que ele pode ser utilizado até o término da terapia. A retirada do
CCIP será determinada pelas condições do paciente, diagnóstico, tipo e duração da terapia administrada,
presença de infecção e mau posicionamento do cateter.
Lembrando que a confirmação anatômica radiográfica deve ser obtida,
documentada a fim de confirmar a localização da ponta cateter. Caso tenha resistência
na retirada do cateter, o médico e a equipe de TI deverão ser notificados. O Raio­X
deverá ser solicitado a fim de eliminar a presença de nós e dobra na parte interna do
cateter.
O CCIP deve ser retirado com tração firme e constante, porém de maneira delicada, evitando
qualquer pressão no local de saída ou ao longo do trajeto da veia. A pressão pode aumentar a
possibilidade de embolia ou fazer com que o cateter encoste­se à parede da veia, aumentando a
intensidade do espasmo.
Agora que verificamos os principais tópicos da retirada dos
cateteres, veremos as possíveis complicações da terapia
intravenosa. Vamos lá?
As complicações de TI estão associadas, geralmente aos seguintes fatores de risco:
natureza dos fármacos;
duração da terapia infusional;
características individuais do paciente;
habilidade técnica do profissional;
localização;
tipo de dispositivos.
Nesse sentido, as complicações relacionadas a TI, podem ser classificadas como:
de origem local: infiltração, extravasamento, flebite, obstrução do cateter e hematoma;
de origem sistêmica: infecção, embolia por cateter e embolia gasosa.
A infiltração é o processo de difusão ou vazamento da infusão IV no tecido, ou seja,
extravasamento de solução ou medicação não vesicante ao redor do tecido. Ocorre pelo deslocamento do
cateter na camada íntima da veia para o espaço extravascular.
O extravasamento é a saída do
fluido de um vaso sanguíneo ao redor do
Os sinais e sintomas de infiltração e do
tecido, ou seja, infiltração de medicamentos
extravasamento são: dor no local da inserção do
vesicantes, podendo causar bolhas e necrose.
cateter, eritema, edema e calor e a falta do
A retorno venoso, pele fria e pálida, diminuição da
severidade da lesão é diretamente
relacionada ao tipo, concentração e volume do
mobilidade do membro.
fluido infiltrado nos tecidos.
Podemos então realizar os seguintes cuidados de enfermagem para infiltração e extravasamento:
realizar a avaliação local pressionando na área acima do local de inserção e após a porção
distal do cateter, até uma distância de sete centímetros;
interromper a infusão imediatamente, manter o cateter inserido até depois que o
medicamento residual e o sangue sejam aspirados;
utilizar esta mesma via para um antídoto específico de acordo com a prescrição médica e as
normas da instituição;
remover o cateter;
elevar a extremidade durante 24 a 48 horas;
aplicar compressas mornas ou frias, conforme agente específico extravasado;
evitar a inserção de cateteres próximos às articulações, em áreas de múltiplas punções e
com problemas vasculares locais;
verificar a permeabilidade do dispositivo para a administração de fármacos e soluções.
Dependendo do protocolo institucional é possível fotografar a área suspeita de extravasamento.
Não se esqueça de documentar sempre: data, hora, tipo e tamanho do cateter, local de inserção, número
de punções, fármaco administrado, sinais e sintomas na sua evolução. E registrar no livro de ocorrência
do plantão as condições da terapia intravenosa.
Os antídotos de lesão para extravasamento classificam­se em quatro categorias:
os que alteram o pH local;
os que alteram a ligação de DNA;
os que se neutralizam quimicamente;
os que diluem drogas extravasadas.
Alguns fármacos como: cefalotina, eritromicina, oxacilina, penicilina, cloreto de potássio,
vancomicina, soluções hipertônicas de glicose, alcaloides de Vinca têm como antídoto a hialuronidase.
Veja abaixo o seguinte quadro:
Grau
Sinais clínicos
0
Sem sinais clínicos.
1
Pele fria e pálida, edema menor que 2,5 cm em qualquer direção, com ou sem dor local.
2
Pele fria e pálida, edema entre 2,5 cm e 15 cm em qualquer direção, com ou sem dor local.
3
Pele fria, pálida e translúcida, edema maior que 15 cm em qualquer direção, dor local variando
de média a moderada, possível diminuição da sensibilidade.
4
Pele fria, pálida e translúcida, edema maior que 15 cm em qualquer direção, dor local variando
de moderada a severa, diminuição da sensibilidade, comprometimento circulatório. Ocorre na
infiltração de derivados sanguíneos ou extravasamento de substâncias irritantes ou vesicantes.
Quadro1 ­ Escala de Classificação de Infiltração e Extravasamento.
Fonte: INS­ BRASIL, 2008. Vamos agora conhecer um pouco mais sobre uma importante
complicação da terapia endovenosa: a Flebite.
A flebite é a inflamação da camada íntima da veia, permitindo aderência de plaquetas. O
processo de formação da flebite envolve o aumento da permeabilidade capilar, onde proteínas e fluidos
extravasam para o espaço intersticial, ocasionando: dor discreta no local do acesso venoso, eritema,
edema, aumento do calor local, cordão fibroso palpável ao longo da veia, velocidade de infusão lenta,
drenagem purulenta pelo local da inserção do cateter. (PHILLIPS, 2001)
Ela pode ser classificada ainda em flebite mecânica, química e bacteriana. Vejamos, a
seguir, suas especificidades:
A flebite mecânica pode ser atribuída em resposta a fixações inadequadas
que possibilitem mobilização do cateter dentro da veia; uso de cateter grande em uma
veia com lúmen pequeno, irritando assim a camada interna da veia. Outras causas
são: a manipulação do cateter durante a infusão, ou acesso venoso em áreas de
articulação, por exemplo, fossa cubital. Torna­se evidente de 48 a 72 horas após a
inserção ou retirada do dispositivo.
A flebite química decorre de infusões que agridem a parede da veia e está
diretamente relacionada à infusão de soluções ou medicamentos irritantes que
possuem extremos de pH; ocasionando, assim, resposta inflamatória na camada íntima
da veia, que pode levar à infiltração, edema, trombose e morte celular. Podem
decorrer, também, de medicamentos diluídos de modo inadequado ou da mistura de
medicamentos incompatíveis, infusão muito rápida e presença de pequenas partículas
na solução.
A flebite bacteriana é a inflamação da parede interna da veia associada à
infecção por micro­organismos. Os fatores que contribuem para o seu desenvolvimento
incluem técnica asséptica inadequada durante a inserção ou manutenção do cateter,
falha na detecção de quebras na integridade do dispositivo, fixação ineficaz do cateter
e falha na avaliação do local de inserção.
Quanto aos cuidados de enfermagem, deve­se avaliar o local, retirar o cateter, elevar o
membro afetado (24 a 48 horas), aplicar calor local, por meio de uma compressa morna para promover
a vasodilatação e reduzir o edema; usar compressas frias na fase inicial para diminuição da dor; usar analgésicos e anti­inflamatórios prescritos; escolher dispositivos intravenosos de pequeno calibre,
flexíveis, com alta resistência a dobras, integridade estrutural, de fácil inserção, baixa trombogenicidade
e aderência bacteriana, bioestabilidade, inércia a interação de células e tecidos e irritação mecânica,
exceto em situações de urgências.
Outro destaque significativo é a aplicação da Escala de Classificação de Flebite a cada 6
horas, assim como, estabelecer como indicador de qualidade a frequência aceitável de flebite em 5% ou
menos em qualquer população. Veja a escala abaixo:
Grau
Sinais clínicos
0
Sem sinais clínicos.
1
Presença de eritema, com ou sem dor local.
2
Presença de dor, com eritema ou edema.
3
Presença de dor, com eritema ou edema, com endurecimento e cordão fibroso palpável.
4
Presença de dor, com eritema ou edema, com endurecimento e cordão fibroso palpável maior
que 2,5 cm de comprimento, drenagem purulenta.
Quadro 2 ­ Escala de Classificação de Flebite.
Fonte: INS BRASIL 2008.
Além disso, a documentação é essencial quando a flebite for detectada, deve­se documentar as
condições do local da avaliação, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a conduta e/ou tratamento
utilizado.
Lembramos que a obstrução do cateter se caracteriza pela oclusão do lúmen, devido à
formação do coágulo sanguíneo ou precipitado de fármacos na extremidade em que se encontra (interior
do vaso) impedindo a infusão da solução intravenosa.
Pode ser classificada em:
trombóticas ­ intralúmen, presença de trombo/fibrina no interior do cateter;
extralúmen ­ formação da bainha de fibrina na ponta do cateter e não trombóticas ou
mecânicas.
Podem ser sinais de obstrução: quando a velocidade da infusão é lenta, o acesso não tem boa
permeabilidade, a resistência é sentida, ou ocorre o acionamento do alarme de oclusão da bomba de
infusão.
Entre os cuidados que toda equipe de enfermagem deve ter, destacam­se: utilizar bombas de
infusão para manter a velocidade, verificar alarmes de oclusão das bombas de infusão, verificar que as
conexões e clamps do sistema de infusão estejam abertas, evitar áreas de flexão para inserção de
cateter, não irrigar o cateter obstruído devido ao risco de embolia causada pela entrada do coágulo na
circulação. Realizar flushing de solução salina ou heparina no cateter de uso intermitente, ao menos uma
vez ao dia.
A formação do hematoma1 é comumente relacionada à técnica de punção, pode estar
associada, também, à transfixação da veia durante tentativa de punção sem sucesso; a retirada do
cateter ou agulha sem que seja realizada a pressão sob o local; ou o uso de garrote apertado. Pode­se
visualizar uma descoloração da pele ao redor da punção e o edema local, além do desconforto do
paciente.
Com relação aos cuidados necessários no procedimento: aplicar pressão direta, ou seja,
realizar hemostasia durante 2 a 5 minutos com gaze estéril sobre o local da retirada do cateter ou
agulha. Manter a extremidade elevada (em nível mais alto que a cabeça) para melhorar o retorno
venoso.
Quanto às complicações
sistêmicas temos as infecções
Um exemplo disso: quando o frasco de soro se
relacionadas ao estado nutricional
esvaziar completamente pode entrar ar no equipo e deste para
do paciente, idade, doenças de
a corrente sanguínea. A pressão negativa no interior das veias
base, prolongadas,
periféricas é menor que nas veias centrais. O paciente poderá
entre outras, e as associadas ao
apresentar palpitação, dor de cabeça, fraqueza, dispneia,
cateter. Assim como, a embolia
cianose, taquipneia, chiados respiratórios, tosse, edema
gasosa, associada a cateteres
pulmonar, confusão mental, ansiedade, dentre outros.
internações centrais.
Dessa forma, um dos cuidados é fechar o equipo imediatamente. Quando perceber ar na
extensão, remover o ar pelo injetor lateral do equipo, trocar as soluções/frascos de soro antes da
solução prévia acabar, colocar o paciente em posição trendelenburg2 sobre o lado esquerdo, administrar
oxigênio, monitorizar sinais vitais e notificar o médico imediatamente. Jamais deixe de relatar, por
escrito, a avaliação dos resultados das intervenções realizadas.
Pode ocorrer ainda embolia por cateter, ou seja, quando quebra/rompe uma parte do cateter.
Este percorre o sistema vascular, migra para tórax, aloja­se na artéria pulmonar ou no ventrículo direito.
O paciente pode apresentar dor repentina no local, cianose, dor precordial taquicardia e hipotensão. Fique
atento!
Saiba Mais
Que tal ler o artigo: Acessos vasculares e
infecção relacionada a cateter? Esse artigo lhe trará
informações mais específicas não deixe de ler!
Para mais detalhes acesse aqui
Nesse sentido, devem ser realizados alguns
cuidados, tais como: não aplicar pressão sobre o local,
enquanto estiver removendo o cateter; utilizar seringa de
10 ml para infusão em bolus; realizar pressão digital
acima do local da inserção; aplicar torniquete acima do
local de rompimento do cateter. Solicitar Raio x, para
verificar possível localização da ponta do cateter.
Caro aluno, pensando em todo o processo da terapia intravenosa,
não podemos esquecer como os serviços de saúde estão atuando
quanto ao gerenciamento correto de resíduos que vão desde as
etapas de manejo, segregação, acondicionamento, coleta,
armazenamento externo, transporte, tratamento e disposição final
dos resíduos, visando, assim, a preservação da saúde dos
trabalhadores da saúde pública, do meio ambiente e seus recursos
naturais.
Sabemos que os resíduos hospitalares, a partir de 1987, receberam a denominação de Resíduos
Sólidos de Serviços de Saúde (RSS) (ABNT, 1993). Partindo dessa regulamentação, a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária publicou a Resolução RDC n. 33/2003, com o objetivo de padronizar o gerenciamento
de resíduos de serviços de saúde em nível nacional, a qual foi atualizada pela RDC n. 306/2004.
Portanto, as instituições de saúde devem adotar um plano efetivo de gerenciamento de RSS,
contemplando suas características. Atualmente, estão em vigor as resoluções Nacional de Meio Ambiente/Conama e a resolução a n. 358/2005 do Conselho
RDC n. 306/2004 da Anvisa. Essas resoluções dividem os resíduos de serviços de saúde em cinco grupos para a adequada
segregação e classificação dos resíduos.
Grupo A: resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas
características, podem apresentar risco de infecção.
Grupo B: resíduos que contêm substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde
pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade,
corrosividade, reatividade e toxicidade.
Grupo C: quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham
radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de isenção especificados nas normas da
Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEM e para os quais a reutilização é imprópria ou
não prevista.
Grupo D: resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao
meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares.Grupo E: materiais
perfurocortantes ou escarificantes, todos os utensílios de vidro quebrados no laboratório e
outros similares.
Quadro 3 – Classificação dos resíduos
Portanto, sugiro que você conheça o plano
de gerenciamento de resíduos do serviço de saúde
da instituição em que atua, e, baseado nessas
características verifique como sua instituição
opera em relação ao assunto.
Saiba Mais
Para saber mais sobre o correto
gerenciamento de resíduos acesse o site
clicando aqui .
Caro aluno, chegamos ao fim de mais uma Unidade de Estudo.
Você percebeu a importância da prática de cuidados na TI e o seu
papel na prevenção de complicações e acondicionamento de
resíduos? A assistência de qualidade depende desses cuidados! E
para isso, conto com você nessa prática. Até a próxima Unidade!
Referências
ABNT ­ ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 12.807: Resíduos de serviços de
saúde – terminologia. Rio de Janeiro: ABNT, 1993.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Orientações para Prevenção de Infecção
Primária de Corrente Sanguínea Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos
Efeitos Adversos. Brasília, 2010. Disponível em: <http://www.saude.mt.gov.br/portal/controle­
infeccoes/documento/apresentacao/Arquivos%20a%20anexar/Indicadores_Nacionais_de_IRAS_Set_2010_ANVISA.pdf
>. Acesso em: 12 jul. 2011.
BRASIL. Resolução – RDC n. 306, de 07 de dezembro de 2004. Dispõe sobre o Regulamento
Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Disponível em
<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm>. Acesso em: 12 jul. 2011.
CDC – Center for Diseases Control and Prevention. Diretrizes para a Prevenção de Infecções
Relacionadas a Cateteres Intravasculares, 2002. Disponível em:
<http://www.nutritotal.com.br/diretrizes/files/31­­CateterCDC.pdf>. Acesso em: 13 jul. 2011.
CONAMA – Conselho Nacional do Meio Ambiente. Resolução n. 358/2005. Dispõe sobre o
tratamento e a destinação final dos resíduos dos serviços de saúde e dá outras providências.
Disponível em: http://www.mma.gov.br/port/ conama/res/res05/res35805.html. Acesso em:12 jul. 2011.
FERNANDES, A. T.; FILHO, N. R. Infecção do acesso vascular. In: FERNANDES AT, Lacerda RA
(Editores). Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu, 2000.
FREITAS, L. C. M. Terapia Infusional e CCIP no Brasil. Revista Acesso. N. 1 maio de 2006.
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