Obstrução do trato urinário na
infância
Marcelo Marcondes Stegani
Disciplina de Cirurgia Pediátrica
Fisiopatologia
• Diálise placentária
• Nefrogênese se completa ao redor da 30ª
semana de gestação
• Hipertrofia glomerular e desenvolvimento
vascular continuam até 2 anos de idade
• Produção de urina aumenta até o final da
gestação quando ocorre uma diminuição
abrupta ao nascimento
• Diurese normal 1 a 2 ml/kg/hora
Fisiopatologia
• Período neonatal
– Aumento da resistência vascular renal
– Diminuição no fluxo sanguíneo renal
– Diminuição da pressão de excreção
– Diminuição do gradiente tubulo-calicial
Obstrução pielo-ureteral
• Obstrução congênita do fluxo urinário do rim ao
ureter
• Prinicipal causa de hidronefrose no rim fetal
• Estreitamento da junção uretero-piélica (JUP)
• Dilatação dos cálices renais
Obstrução pielo-ureteral
• Intrínsica
– Estenose, pólipo fibromuscular, prega ureteral
• Extrínsica
– Angulação ureteral, compressão por vaso polar
inferior
• Primária (congênita)
• Secundária (adquirida)
– Pós-operatório, processo inflamatório, urolitíase ou
refluxo vesico-ureteral
Obstrução pielo-ureteral
• Período fetal
– Estenose de JUP
– Refluxo
– Hidronefrose fisiológica transitória
• Período neonatal e pediátrico
– Dor, massa palpável, hematúria, náuseas e vômitos,
hipertensão arterial
Obstrução pielo-ureteral
• Bilateral
– Estenose de JUP bilateral
– Refluxo vesico-ureteral
– Válvula de uretra posterior
– Síndrome de Prune-belly
– Atresia de uretra
– Anomalias da placa cloacal
Obstrução pielo-ureteral
• US
• Cintilografia renal estática – ácido
dimercaptosuccínico (DMSA)
• Cintilografia renal dinâmica – ácido
dietiltriaminopentacético (DTPA) com prova da
furosemida
• Cintilografia renal – mercaptoacetiltriglicina
(MAG3)
• Pielografia retrógrada
Obstrução pielo-ureteral
US pré-natal – hidronefrose
US pós-natal
Normal
Hidronefrose
US no seguimento
Normal
UCGM e cintilografia
Obstrutivo
Seguimento
Cirurgia
Novo US com 1 a
Observação contínua
Não-obstrutivo
Repetir cintilografia aos 3 m
Não-obstrutivo
Obstrutivo
Observação
Cirurgia
Obstrução pielo-ureteral
• Pieloplastia
– Desmembrada à Anderson-Hynes
– Foley Y-V
Obstrução pielo-ureteral
• Diagnósticos diferenciais
– Rim multicístico
– Rim policístico tipo adulto
– Rim policístico tipo infantil
Rim multicístico
• Associação com atresia ureteral
• Múltiplos cistos desorganizados, independentes
sem grande cisto central
• Não há parênquima renal identificável
• Pode causar infecção e hipertensão
• Ausência completa de função na cintilografia renal
• Chance remota de desenvolver malignização
• Nefrectomia?
Rim policístico adulto
• Autossômico dominante com penetrância quase
completa (cromossomo 16?)
• Massas císticas bilaterais com tamanhos variados,
preenchidas por líquido, na córtex e medular
• Clinicamente evidentes na 3ª ou 4ª décadas de
vida
• Associações: fígado policístico, aneurismas
cerebro-vasculares e cistos pancreáticos
• Complicações: insuficiência renal, hipertensão, ITU
e urolitíase
Rim policístico infantil
•
•
•
•
•
Autossômico recessivo
Cistos dos ductos coletores de distribuição radial
Ecogenicidade aumentada da cortical e medular
Aumento simétrico dos rins
Associação com: hipoplasia pulmonar, síndrome de
Potter e cistos hepáticos
• Complicações: insuficiência renal, hipertensão,
insuficiência hepática e ITU
Duplicidade reno-ureteral
•
•
•
•
•
•
•
Dois sistemas pielo-caliciais
8:1000 crianças
40% bilaterais
60% em meninas
Duplicidade x bifidez
Maioria assintomáticos
Obstrução, refluxo ou infecção
Duplicidade reno-ureteral
• Lei de Weigert-Meyer
– Polo superior – obstrutivo – hidronefrose ureterocele
– Polo inferior – refluxo - pielonefrite
Refluxo vesico-ureteral
•
•
•
•
•
•
Refluxo retrógrado da urina da bexiga ao ureter
~1% das crianças
20-30% das crianças com ITU
86% em meninas
30% de chance de recorrência familiar
Classificação Internacional
Refluxo vesico-ureteral
• Primário x secundário
• Cintilografia
• Tratamento
– Antibioticoprofilaxia
– Cirurgia
– Endoscópico
• Reimplante ureteral
– Cohen (intra-vesical)
– Lich-Gregoir (extra-vesical)
Megaureter
•
•
•
•
•
•
•
•
Primário x secundário
Com x sem refluxo
Obstrutivo x não obstrutivo
ITU, dor, náusea, vômitos, hipertensão
US: ureterohidronefrose
UCGM: refluxo
UE: diagnóstica!
Cintilografia: função
Megaureter
• Obstrutivo: ressecção do segmento obstrutivo e
reimplante
– Túnel 5:1
• Sem refluxo: seguimento clínico
– Cx se ITU, ausência de crescimento renal, perda de
função, aumento da hidronefrose, hipertensão, dor e
piora da obstrução
Ureterocele
•
•
•
•
•
•
1:4000 crianças
10% bilaterais
> 80% em meninas
80% associado a duplicação
Simples x duplicidade
Intravesical x ectópica
Ureterocele
•
•
•
•
Hidronefrose
ITU
Massa prolapsada
US
– Massa cística dentro da bexiga
• UCGM
– Falha de enchimento na base da bexiga
• Cistoscopia
Ureterocele
• Incisão endoscópica
• Hemi-nefrectomia do polo superior
• Reimplante ureteral
Válvula de uretra posterior
• Necessita de diagnóstico precoce e tratamento
agressivo
• Nefropatia
– Displasia renal
– Uropatia obstrutiva
– Pielonefrite por refluxo
Válvula de uretra posterior
• Bexiga trabeculada
– Disfunção vesical
– Refluxo vesico-ureteral
• Uretra proximal e colo vesical distorcidos
Válvula de uretra posterior
• Classificação de Young
– Tipo I* – distal ao verumontanum
– Tipo III – diafragma perfurado
Válvula de uretra posterior
• US
• UCGM*
• Cistocopia – ablação da válvula
• Derivação urinária
– Vesicostomia, ureterostomia, pielostomia ou
nefrostomia percutânea
Ureter ectópico
•
•
•
•
1:2000 crianças
10% bilaterais
80% em meninas
ITU, hidronefrose e incontinência (contínua)
Ureter ectópico
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•
•
US
Urografia excretora
Cintilografia
UCGM
Cistoscopia
• Tratamento
– Reimplante ureteral