Displasia Bronco pulmonar (DBP)
O que há de novo?
Paulo R Margotto
Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
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[email protected]
Nova Displasia Broncopulmonar
• O uso de:
– Esteróide pré-natal
– Surfactante Pulmonar
– Ventilação Mecânica Gentil
• Tornou a DBP rara em RN > 1200 e/ou IG > 30 sem
• RN < 1000 g: dependência de O2 com IGpc de 36 sem: 30%
• A nova DBP – diminuição da Alveolização
• Não mais apresentam:
- Metaplasia escamosa das vias aéreas
- Fibrose peribrônquica
- Severa fibrose septal alveolar
- Mudança vascular hipertensiva
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Jobe A (2001) (2002)
Nova Displasia Broncopulmonar
• Anatomia dos pulmões da nova DBP
- Diminuição da septação alveolar
- Diminuição do desenvolvimento vascular
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Jobe A (2001) (2002)
DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO PULMONAR PÓS-NATAL NOS PREMATUROS DE EXTREMO BAIXO
PESO.
Alan Jobe
(EUA).
Nova Displasia Broncopulmonar
• O que mudou:
– Muitos RN não desenvolveram DMH e no entanto –
desenvolvem DBP
• Por quê?
• Charafeddine (1999): incidência de DBP na era pós –
surfactante
– DBP do desenvolvimento ou atípica: 15%
[(Ocorreu sem DMH severa (4%) ou após a melhora (11%)]
A infecção neonatal é uma parte da explicação
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Jobe A (2004)
Nova Displasia Broncopulmonar
• Yoon (1997):
– níveis de citocina pró-inflamatória no liq.amniótico
de RN
DBP
– Corrioamnionite silenciosa: 50 a 55% das mães de
pré-termos
A inflamação pré-natal pode afetar o pulmão fetal
A exposição crônica à inflamação
supressão
da resposta inflamatória fetal
não diagnosticamos pneumonia (aprenderam a
suprimir a resposta inflamatória
Jobe A (2004)
Nova Displasia Broncopulmonar
• Fatores causadores: Corioamnionite
Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatórias
A corioamnionite:  o risco de DBP (se o RN não for ventilado)
A exposição a endotoxina
amadurecimento pulmonar
Por efeito direto no trato respiratório
(corticóide : efeito aditivo)
V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória
BP
(OR: 3,2)
Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica
o inicio da VM é a chance que
temos de lesar o pulmão do
RNPT, principalmente se
inflamação pré-natal
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Lesão Cerebral
Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002)
Van Marter (2002), Jobe A (2004)
Nova Displasia Broncopulmonar
• Fatores de Risco:
– Corioamnionite (isolada protege o pulmão)
– Ventilação mecânica > 7 dias
(amplifica a injúria pulmonar)
– Sepses
Um evento pré-natal (corioamnionite) se manifestando no pósnatal (ventilação mecânica e ou sepses: efeito aditivo)
REAÇÕES INFLAMATÓRIAS E O DESENVOLVIMENTO PULMONAR NO RECÉM
NASCIDO
DISPLASIA BRONCOPULMONAR: O PAPEL DAS CITOCINAS PRÓINFLAMATÓRIAS
Alan
Jobe
Paulo R.
Margotto
Van Marte (2002)
Jobe (2002).
Nova Displasia Broncopulmonar
• Fatores de Risco:
– Banks (2002)
• Cursos Múltiplos de esteróide pré-natal ≥ 3 cursos
• 3,3 x DBP
-Supressão Adrenal
- IL 1 beta e 8
• Desnutrição
– Aschner (2005)
-Falha do crescimento no RNPT extremo: 89 (36 ª sem)
- 18 º - 22 mês: 40% < P10 para peso/comp e PC
– Don Massavo (2004)
• Restrição calórica de 33% - ↓ nº de alvéolos em 55% e 25% da área
da superfície alveolar
– Mataloun (2006)
• Restrição de Nutrientes de 30% - ↓ nº de alvéolos (p<0,001)
Nova Displasia Broncopulmonar
• É possivel prever ?
Influência da genética
-Por ser uma doença multifatorial é difícil prever o risco de
desenvolver a doença
- Kazzi el al (2004): estudou os alelos da citocina TNFα
– A presença do alelo adenina no locus 238 do TNF α
resistência a DBP
– RN com severa DBP – grande presença de guanina guanina
Influência genética na determinação das doenças respiratórias
Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Nova Displasia Broncopulmonar
• Definição de DBP:
– DBP leve:
• Recebendo O2 > 28 dias, mas em ar ambiente com
Igpc (idade Gest. Pós-concepção) de 36 sem
– DBP moderada:
• < 30% de O2 na IGpc de 36 sem ou alta
– DBP grave:
• > 30% de O2 e algo mais (CPAP ou VM) na IGpc de
36 sem
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Jobe (2004)
Walsh (2004)
Nova Displasia Broncopulmonar
• Diagnóstico clínico: O2 com 36 semanas de IGpc
• Definição Fisiológica de DBP: IGpc de 36 sem
– Criança recebendo ≤ 30% de O2 e pSaO2 > 96%
– São gradualmente desmamadas pO2 ambiente
– Teste de Tolerância ao O2
– Não tem DBP se O2 ambiente e PSaO2 > 90%
(teste de tolerância ao oxigênio)
Displasia broncopulmonar: novo conceito
Autor(es): Alan H Jobe.Realizado por Paulo
R. Margotto
Nova Displasia Broncopulmonar
• Prevenção / Tratamento
– Esteróide pré-natal:
• 1 curso (2 doses de betametasona 24/24h)
• ↓ DMH; melhora a resposta ao surfactante; ↓ V. M
– CPAP precoce:
• maneira mais segura de se fazer a transição
pulmonar
• RN de 500 – 750 g com CPAP precoce – 26 % não
necessitam de VM
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Nova Displasia Broncopulmonar
• Prevenção / Tratamento
– Ventilação Mecânica:
• Baixo volume corrente
• Retirar o mais precoce
• Tolerar PaCO2 entre 50 – 55 mmHg
• Tolerar menor PaSO2
(Saturação de O2 de 85 – 92%)
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Nova Displasia Broncopulmonar
• Prevenção / Tratamento
– Se inflamação pré- natal (corioamnionite):
• ventilação mecânica por menor tempo
possível
• Ventilação em carneiro com 2 h – 8 a 10 vezes
a produção de citocinas pró-inflamatórias, com
PEEP de + 4 cm H2O
Margotto, PR (ESCS)/DF
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• Nutrição:
• A não alimentação em animais – inibe a
septação alveolar
• Iniciar aminoácidos precoce: 1,5 – 2 g/Kg/dia
TIG: 6 mg/Kg/min
• Iniciar precocemente a dieta enteral
• LH fortificado: 3,5 – 4 g/Kg de proteínas
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Nova Displasia Broncopulmonar
• Tratamento:
• Redução de fluido pulmonar
• T. Hídrica: 70 ml/Kg
• Isolete aquecida e umidificada (90 – 95% 1os 7 dias)
– ↓ aporte hídrico / ↓ hipernatremia / ↓ hipercalemia / ↓azotemia
• Vitamina A: 5000 UI IM 3 x / sem por 4 sem
Redução de 7% da DBP em relação aos controles
Fechamento do Canal Arterial: Ibuprofeno
• Cafeína (aminofilina)*
• Tratamento agressivo de infecções pulmonares e
sistêmicas
• Importante:
*
na integridade do
epitélio brônquico e alveolar
*
Cafeina e apnéia neonatal-estudo
colaborativo internacional
Barbara Schimidt (Canadá). Realizado por
Paulo R. Margotto
Tyson (1999)
Bancalari (2001)
Nova Displasia Broncopulmonar
• Tratamento/Prevenção:
Fatores Protetores:
– Thomson: CPAP precoce + surfactante profilático
↓ a necessidade de VM
(sem diferença da dependência de O2 com 28 dias na 36ª IGpc
– Narendram e cl (2003): CPAP precoce na sala de parto
(RN < 1000g)
• ↓ entubação na sala de parto (59,8% x 31,6%)
• ↓ dias de VM (28 x 13 dias)
• ↓ o uso de esteróide pós-natal (42,4 x 13,9%)
Dependência de O2 na 36 ª sem não se modificou
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Nova Displasia Broncopulmonar
• Tratamento/Prevenção: Fatores Protetores:
• Klerk e KlerK: RN 1000 – 1499 g
– CPAP precoce (como Wung)
– ↓ RN ventilados (65 x 14%)
– ↓ dias de ventilação (6 dias x 2 dias)
– Sem dependência de O2 aos 28 dias: 11% x 0%
– ↓ vasopressor, ↓ ECN, ↓ tempo para dieta plena
– A VM leva a injúria pulmonar inevitavelmente
– Ao ventilar: usar o menor tempo possível e o mais gentil
possível:
Tinsp < 04 seg
Margotto, PR (ESCS)/DF
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↓ PIM
PEEP 6 cm H2O
↓ VC (4 – 5 ml/Kg)
paCO2: 50 – 55 mmHg
Ventilação sincronizada
Nova Displasia Broncopulmonar
• Uso de NOi (Oxido Nítrico Inalatório)
– Kinsella e al (2006):
• 16 centros; 793 RN entre 500 – 1250 g,
• IG média de 34 em
• Idade < 48 h
• NOi (5ppm) por 21 dias ou até a extubação
– Resultados: sem diferenças significativas para DBP
RR = 0,95 (IC 95%: 0,87 – 1,03)
No entanto: RN entre 1000 – 1250 g: ↓ significativa (50%)
• Incidência de DBP (29,8% x 59,6% - p< 0,001)
• Morte ou DBP (38,3 x 64, 1 % - p < 0,004)
• Grupo de menor risco
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Nova Displasia Broncopulmonar
• Uso de NOi (Oxido Nitrico Inalatório)
– Ballard R et al (2006):
1250 g,
21 centros; 582 RN entre 500 –
• IG média de 26 em
• Idade: 16 dias (7 – 21 dias)
• NOi: 20 ppm com diminuição subseqüente (24 dias)
• Resultados:
• Sobrevivência sem DBP na IGpc 36 sem: 43,9 x 36,8 (tratado)
p : 0,042
RR: 1,23 (1,01 – 1,52) – para o beneficio
Margotto, PR (ESCS)/DF
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• Uso de NOi (Oxido Nitrico Inalatório)
– Ann R Stark (2006)
• Não parece melhorar a sobrevida ou DBP
• Não está recomendado o seu uso
• Dose? Duração? Época de Início ?
• Follow-up ? (loções do passado)
• Droga cara: 3000 dl/dia (12.000/mês)
Uso do óxido nítrico inalado no recém-nascido pré-termo na prevenção da displasia
broncopulmonar e lesão cerebral
Autor(es): Kinsella JO et al; Ballard RA et a; Sartk ARl. Resumido por Paulo
R. Margotto
Nova Displasia Broncopulmonar
Uso de NOi (Oxido Nitrico Inalatório)
•Van Meurs et al (junho de 2007)
- Estudo controlado, randomizado
(29 RN >1500g <34 semanas) que requereram
ventilação mecânica com diferentes diagnósticos
- IO: 25 /Idade da introdução do NOi: 25 horas
(início com 5ppm, chegando ao máximo de 10ppm por
no máximo 14 dias)
-Resultados:
Sem diferenças na incidência de DBP e ou morte
Margotto, PR (ESCS)/DF
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J Perinatol 2007;27:347-352
Nova Displasia Broncopulmonar
Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP
Metanálise (O´Shea e cl, Yeh e cl, Shinwell e cl):
PC: OR de 4,86 (2,73 - 8,65)
(para cada 3 a 4 RN
1 deficiente desenvolvimento neurol.)
Murphy e cl (2001): 35% volume substância cinzenta
Barrington (2001): 8 estudos (metanálise) com 1052 RN:
PC: RR: 2,86 (1,95 - 4,19) (NNT=7)
Distúrbios neurológicos: 1,66 (1,26-2,19)
Sugere: abandonar (NNT=11)
Rede Vermont Oxford (42 Unidades):dexametasona (1ª 12h):<1kg
LPV: RR de 2,23 (0,99 - 5,04)
- Hiperglicemia, perfuração intestinal
- sem redução da DBP com IGpC de 36 sem
Dexametasona na prevenção e tratamento da displasia
broncopulmonar
Paulo R
Margotto
Nova Displasia Broncopulmonar
- Uso de Esteróide pós-Natal
- Dexametasona na prevenção/Tratamento da DBP
- Yeh e cl (2004):
-
aos 8 anos de idade (inicio 1ª 12 h ; 28 dias)
da DBP no grupo da Dexametasona
{21% X 35% (p=0,08)}
- Significativa do perímetro cefálico no grupo da dexa (p=0,04)
{
do volume substância cinzenta: explica o deficiente
prognóstico cognitivo (Hack,1991)}
Criança com menor PC – maior desabilidade
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Nova Displasia Broncopulmonar
- Uso de Esteróide pós-Natal
- Os estudos diferem , principalmente na dosagem e no
tempo de uso
- Estudos iniciais: Altas doses, longo tempo 42 dias
- Quais RN devem receber esteróide?
- RN com 14 – 21 dias de vida, dependentes do
respirador, lesão pulmonar progressiva
- Objetivo extubar: dentro de 3 dias
- Se não ocorrer extubação, suspender
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Margotto PR
Nova Displasia Broncopulmonar
- Uso de Esteróide pós-Natal
- Dose preconizada por Alan Jobe
- Dexametasona: 0,1 mg/Kg/dia por 3 dias
- Evolução: a extubação foi possível – O RN respondeu!
- 0,1 mg/Kg/dia: 3 dias
- 0,05 mg/Kg/dia: 3 dias
Tem estudos de follow-up com estas doses?
- Experimentos animais:
- apoptose neuronal
- redução da divisão celular
- redução da diferenciação das cel. neuronais
- redução da mielinização
Corticosteróides pós-natais para a displasia broncopulmonar: para onde devemos ia partir de agora
autor(es): Paulo R. Margotto
Nova Displasia Broncopulmonar
- Uso de Esteróide pós-Natal
- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses
(regime conservador)
- Parikh Na et al (2007): 41 RN ≤ 1000g:
- 30 RN não receberam esteróide
- 11 RN receberam dexametasona
- > 28 dias
- Duração média: 6,8 dias (2 – 14 dias)
- Dose acumulativa (média): 2,8 mg/Kg (1,2 a 5,9)
- Ressonância Magnética: IGpc de 39sem e 5 dias
Terapia pós-natal com dexametasona e volumes dos tecidos cerebrais nos recémnascidos de extremo baixo peso
- Autor(es): Parikh NA et al. Apresentação: Caroline Imai, Cejana Hamú,
Clarissa Duarte e Paulo R. Margotto
Nova Displasia Broncopulmonar
- Uso de Esteróide pós-Natal
- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses
(regime conservador)
- Parikh Na et al (2007):
Resultados:
- ↓ volume tecidual cerebral: 10,2%
- ↓ volume tecidual cortical: 8,7%
- ↓ substância cinzenta subcortical: (19,9%)
- ↓ cerebelo: 20,6%
(Alterações significativas mesmo com o controle da
IGpc, peso ao nascer e DBP)
Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Nova Displasia Broncopulmonar
- Uso de Esteróide pós-Natal
- Where are we now?
- (Waterberg KL, 2007)
- Os efeitos da corticoterapia podem ser:
- Consequência da droga
- Dose
- Época de iniciar
- Duração da terapia
- Quem? Quando ? Quanto ? Até quando?
- Doyle LW et al (2007): baixas doses de dexametasona
Após 7 dias de via – não associado na morbidade (2 anos)
(29 RN – dexa x 27 RN placebo): necessário
em definitivo ensaio com poder suficiente (814 RN)
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Nova Displasia Broncopulmonar
Melhores Práticas
- A prevenção continua sendo a melhor cura
- Uso cuidadoso de O2
- Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo
volume corrente, t insp <0,4)
- Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível,
principalmente em RN com história de corioamnionite
- Ao usar VM: Quais os objetivos
- Uso precoce de CPAP Nasal
Uso de esteróide de 42,4 x 13,9
Ausência de Evidência não é a Evidência de Ausência
Margotto, PR (ESCS)/DF
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Kaempf e cl, 2003
Aly, 2007
Nova Displasia Broncopulmonar
Obrigado ! Os bebês agracedem a sua atenção !
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