Prematuridade Extrema
(22-28 semanas)
Reanimação: dilema contínuo
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
SONHOS!
REALIDADE!
Objetivos desta apresentação:
Dilemas do Neonatologista na Sala de Parto
• RN pré-termo extremo: Proposta de
Atendimento
Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
Maiores Dilemas na Sala de Parto: Difícil decisão
• RN pré-termo extremo
Podem ser salvos (medidas vigorosas de reanimação)
Vida Vegetativa
Bioética: Não iniciar/Interromper: Igualdade
A não interrupção
Margotto, PR,
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grave conseqüências a criança
Patel H (2004), Oselka (2004); Boyle (1999);
Goldsmith (1998); Ginsberg (1998)
Fatores determinantes da necessidade de reanimar
• Médico: treinado para salvar vidas
• Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “
• Constrangimento legais
• Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo
Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação
• Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar
• Dê ao paciente o benefício da dúvida
Margotto, PR,
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Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996
Qual é a
amplitude e a
profundidade
do nosso
conhecimento
na tomada de
decisão?
Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ
David Norton
1941 …
Harvard Business School
Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ
RN com peso ao nascer < 1000g
Mortalildade por faixa ponderal na UTI Neonatal/HRAS
2000 - 2005
100
80,9
61,9
80
62,6
44,8
60
33,3
40
20
0
500-599
Margotto, PR, Rocha, DM
600-699
700-799
800-899
900-999
RN com peso ao nascer < 1000 g
Taxa de Mortalidade por Idade Gestacional
na UTI Neonatal /HRAS 2000 - 2005
% 100
81,82
90,48
87,76
75,9
64,5
75
46,7
50
20,8
20,66
*
25
4,8
0
23 sem 24 sem 25 sem 26 sem 27 sem 28 sem 29 sem 30 sem 31 sem
Margotto, PR, Rocha, DM
Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos
– Patologias maternas
– Constituição Genética
– Idade Gestacional
– 22 sem
– 750g:
peso entre 400 – 700g
idad. gest. entre22 – 26 sem
A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem)
Margotto, PR,
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Margotto, 2001; Tapia, 2000;
Boyle, 1999; Rennie,1996
28 sem-515gramas
Prognóstico:
• Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários
de Connecticut
• 22 semanas: Sobrevivência 0%
• 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável
» HP/HIV
» DBP
» ECN
» LPV
» Retinopatia
Margotto, PR,
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RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26
semanas. Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu
com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia
intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda
(infarto hemorrágico periventricular). Margotto PR,HRAS/SES/DF
Prognóstico:
• Hack e cl (2000): 10 - 14 anos: RN < 750 g / RN a termo
Atraso mental ou emocional: OR = 4,7
Restrições de Atividades: OR = 5,1
Cegueira ou visão deficiente: OR = 3,9
Educação Especial: OR = 4,8
Ajuste / ajuda no Colégio: OR = 9,5
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Lorenz e cl (2001): EUA (Nova Jersey) x Holanda:
23 - 26 sem
Cuidados Intensivos Agressivos:
 23 sem: 80% VM (EUA)
 100% - Conforto ( Holanda)
 24, 5% Sobreviventes adicionais/1000 nascidos
vivos
 Paralisia Cerebral: 4 X em Nova Jersey
Margotto PR (ESCS)
Prematuridade Extrema: um dilema continuo
- Avanço do cuidado perinatal e neonatal (a partir dos anos
70)
- > sobrevivência de RN imaturos (22 – 25 sem)
- O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a
reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho”
- Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético:
- Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de
bebês milagrosas na mídia
-
Guia para decisão: dados de seguimento
Vohr, Allen, 2005
Margotto PR (ESCS)
 Prematuridade Extrema: um dilema continuo
- Marlow et al (2005):
Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT
Taxa de sobrevivência na alta
com desabilidade
22 sem
1%
100%
23 sem
11%
99%
24 sem
26%
97%
25 sem
44%
92%
Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e
cuidado intensivo neonatal
Provê informação crítica necessária na tomada de decisão
Margotto PR (ESCS)
 Prematuridade Extrema: um dilema continuo
- RN 22 – 25 semanas
-
Respiram através de bronquíolos terminais
Alto risco para lesão cerebral:
Hipoxia
Isquemia
Desnutrição
Sepse
Cascata de eventos
Hemorragia Cerebral – lesão na subst. Branca (LPV/VM)
Deficiente desenvolvimento neuro comportamental
Margotto PR (ESCS)
Vohr, Allen, 2005
 Prematuridade Extrema: um dilema continuo
 Canadá: reanimação de RN ≤ 25 sem:Terapia Experimental
 Decisão dos Pais: depende de como foram aconselhados
Margotto PR (ESCS)
Vohr, Allen, 2005
PREMATURIDADE EXTREMA:
Aspectos práticos do cuidado neonatal na Europa
Admissão na UTI:
<24 semanas
(10 Regiões da Europa) Holanda:
0%
Outras Regiões:
25,8%;
24-27 semanas
64,6% - Alta mortalidade <28 semanas: não intervenção
87,8%
Draper ES, 2009,Pignotti MS, 2008
•RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Internacional
-< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência
-22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência
-23 - 24 seman: ZONA CINZENTA
Reanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais
-25º - 256 seman: reanimação para todos
Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º - 256 seman
Austrália: 24º -246: reanimados
Idade Gestacional: melhor estimação da maturação neonatal
Idade Gestacional incerta:
-avaliar cuidadosamente as condições ao nascer
-se dúvida: reanimar e avaliar a resposta
(Cuidado intensivo provisório): pode ser suspenso se o
tratamento for considerado inefetivo ou fútil
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida
Pignotti MS, 2008
Em Neonatologia toda ajuda é bem vinda!
Volume 358:1672-1681April 17, 2008Number 16
Intensive Care for Extreme Prematurity
— Moving beyond Gestational Age
Jon E. Tyson, M.D., M.P.H., Nehal A. Parikh, D.O., John Langer,
M.S., Charles Green, Ph.D., Rosemary D. Higgins, M.D., for the
National Institute of Child Health and Human Development
Neonatal Research Network
([email protected]).
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) /SES/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• Decisões são altamente controversas.
• Em alguns centros : para todos os prematuros
extremos.
• Em muitos outros centros :
com base na idade gestacional.
Margotto PR (ESCS)
Tyson JE, 2008
30 sem-580gramas
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
•Tyson JE et al (2008) avaliaram 4446 RN com idade
gestacional entre 22 e 25 semanas (melhor estimativa
obstétrica).
-702 (83%) receberam cuidados intensivos na
forma de ventilação mecânica..
-Com 18-22 meses de idade corrigida foram
observados:
– 49% das crianças morreram
– 61% morreram ou tiveram profunda deficiência
neurocomportamental
– 73% morreram ou tiveram deficiência
neurocomportamental
Margotto PR (ESCS)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Resultados para todas as crianças da amostra:
Margotto PR (ESCS)
Tyson JE, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Resultados para todas as crianças ventiladas:
Margotto PR (ESCS)
Tyson JE, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
•
•
•
•
A análise multivariada mostrou que:
o aumento do peso (para cada 100g de aumento),
sexo feminino,
uso de qualquer corticosteróide antenatal,
nascimento único
foram associados com redução no risco de morte e de morte/
profunda ou qualquer deficiência neurocomportamental
na idade corrigida de 18-22 meses nas crianças ventiladas.
Margotto PR (ESCS)
Tyson JE, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• Quando se combina
sexo feminino, nascimento único, uso de
corticosteróide antenatal e maior peso (por 100g
de aumento
associa-se com benefício semelhante aquele do
aumento de 1 semana na idade gestacional.
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• O melhor resultado nas crianças que receberam
corticosteróide antenatal, resulta em parte quando os
obstetras estavam empenhados neste objetivo
( Bottoms SF et al )
• No entanto, benefício do uso do corticosteróide
antenatal antes de 26 semanas precisa ser
determinado em estudos randomizados
(Roberts D et a l).
Margotto PR (ESCS)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• O prognóstico para estes RN submetidos à ventilação
mecânica foi melhor predito com o uso deste 4 fatores do
que com o uso somente da idade gestacional.
• Podemos usar estes dados para determinar os resultados
individuais?
Can I use the data to determine individual outcomes?
(Posso usar os dados para determinar resultados
individuais?)
Margotto PR (ESCS)
Tyson JE, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Caso Clínico: Hospital Planalto-Unimed-Brasília
• RN único, feminino, 25 semanas, 600g, usou
corticosteróides pré-natal fez uso de ventilação
mecânica.
• Alta em boas condições clínicas aos 4 meses, com
sucção plena ao seio, ecografias cerebrais normais,
fundo de olho normal).
Quais seriam os possíveis resultados para esta
criança na idade corrigida de 18-22 meses?
Margotto PR (ESCS)
Tyson JE, 2008
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
Outro exemplo: HRAS
Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia
durante 1986 e 1987, analisando os custos para o
tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os
seguintes valores:
Peso
Sobrevivência
Custo no 1o ano de vida (U$)
< 750g
18%
273.900,00
750 - 999g
57%
138.800,00
1000 - 1249g
84%
75.100,00
1250 - 1449g
88%
58.000
Margotto PR (ESCS)
RN 22-25sem: 3400 dólares/dia
(Tyson JE,2008)
Prematuridade extrema: predictores
 RN < 32 sem → > 2% dos nascidos vivos
→ > 85% sobrevivência
Seguimento: 5 - 15% paralisa cerebral
25 – 50 % dificuldades cognitivas
 RN < 26 sem: somente 1 em 5 sem limitações aos 6 anos
 RN < 1000g (NIH Neonatal Research Network)
•17% - paralisia cerebral
• 37% - problemas cognitivos
•2% - surdez
•2% cegueira
*Novais HMD, 2002: Untitled
Woodward LJ, 2006
Schimidt B , 2006
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
 Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos
extremos?
(25, 26, 27 semanas?)
Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ?
Margotto PR (ESCS)
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
 Importante: identificar os RN de risco
Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética,
Fatores de Risco:
Displasia Broncopulmonar
 Sepse
 Retinopatia da prematuridade
 Hemorragia Intraventricular/leucomalácia
Margotto PR (ESCS)
Woodward LJ et al, 2006
Abbasi, 2004
24 dias de vida
34 dias de vida
27 semanas-925g
RN com 29 sem-1375g
14 dias após
Margotto PR (ESCS)
“A missão do médico é confortar sempre,
aliviar frequentemente e curar muito raramente” Oliver Holmes
•
Recomendação:Unidade de Neonatologia do
HRAS/SES/DF
• RN pré-termo extremos:
-< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto
-24 -25 seman : Depende:
Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização
Se na UTI: CPAP Nasal
- >= 26 seman : Reanimar sempre
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida
Margotto, Novaes e Pimentel, 2004
CONSULTEM
Consultem:
Cuidado intensivo para prematuro extremo:
decidindo além da idade gestacional
Autor(es): Jon E. Tyson et al. Realizado por Paulo
R. Margotto
Neuroimagem na predicção do prognóstico
dos recém-nascidos prematuros extremos
(ressonância magnética x ultra-sonografia
cerebrais)
Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and
Leviton A. Resumido por Paulo R. Margotto
• Aspectos bioéticos da reanimação neonatal:
quando não iniciar, quando interromper
Autor(es): Paulo R. Margotto, Maria Rita Carvalho
Garbi Moraes, Márcia Pimentel
Avaliando o prognóstico de longo prazo no recémnascido de muito baixo peso como estratégias
para melhorar o cuidado neonatal
Autor(es): Barbara Schmidit (Canadá). Reproduzido por
Paulo R. Margotto