SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO DE DEPENDENTE
NO PLANO DE SAÚDE - AGEMED
QUALIFICAÇÃO
Matrícula: ____________________
Nome: ______________________________________________________________________E-mail: _____________________________
O Associado acima qualificado vem por meio do presente instrumento, requerer a inclusão dos seguintes dependentes junto ao Plano de
saúde da AGEMED.
DADOS DOS DEPENDENTES
Nome: ___________________________________________________________________________ Sexo: ________________________
Estado Civil: ______________ Nome da Mãe: _________________________________________________________________________
Tipo de Dependência:
Filho/Filha
Cônjuge
Outros: ___________________________________________________________
RG:________________________ CPF:_______________________________ Data de Nascimento: ____/_____/_______ Idade: ______
Coparticipação - ESTADUAL
% de Coparticipação
20%
Standard
Executivo
COMPLETO - ESTADUAL
Standard
Executivo
50%
Nome: ___________________________________________________________________________ Sexo: ________________________
Estado Civil: ______________ Nome da Mãe: _________________________________________________________________________
Tipo de Dependência:
Filho/Filha
Cônjuge
Outros: ___________________________________________________________
RG:________________________ CPF:_______________________________ Data de Nascimento: ____/_____/_______ Idade: ______
Coparticipação - ESTADUAL
% de Coparticipação
20%
Standard
Executivo
COMPLETO - ESTADUAL
Standard
Executivo
50%
TERMOS
O Associado acima qualificado vem por meio de o presente instrumento estar ciente dos seguintes termos:
Caso a consignação em folha de pagamento não possa, por qualquer motivo ser efetivada, autoriza expressamente em caráter irrevogável e
irretratável, sejam debitados os valores referentes as despesas do plano de saúde da Agemed em conta corrente bancária, através da qual recebe
os seus vencimentos.
Tenho ciência dos direitos constados nos contratos referentes aos planos contratados, caso o desconto da mensalidade não seja executado por
2 (dois) meses por motivo de estorno, o mesmo será imediatamente cancelado. Como também a cobrança da taxa de inscrição e da mensalidade
proporcional.
Declaro que tenho ciência dos direitos constados no Plano de Benefício, com base nos termos do artigo 8º §§ 1°, 2°, 3° e 4° do Estatuto Social no
que trata da inclusão ou permanência de dependentes.
Nestes termos, pede deferimento.
Declaro ter ciência que o plano é de Franquia para Cirurgia, sendo classificada em pequena, média e grande porte. Este valor será acrescido ao
valor mensal fixo na fatura individual e pode ser parcelado pela ABEPOM como tratamento de saúde como prevê o plano de benefícios em seus
artigos 6º, 24º,25º e 26º.
Declaro que tenho ciência que o plano de Coparticipação é para Exames e Consultas limitado ao teto (por procedimento) de R$ 87,00 para planos Standard
e de R$ 110,00 para planos Executivos e que sobre a coparticipação haverá um ajuste de 2,5% para cobrir despesas administrativas e de cobrança.
Local: ____________________ Data: ____/____/________ Assinatura do ASSOCIADO: ____________________________________
PARA USO DA ABEPOM
Funcionário da Cobrança: ___________________________________________________________ Data: ____/____/________
Deferido
Indeferido
Motivo:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Carimbo e assinatura: _____________________________________