Plano com Coparticipação
É uma tendência no mercado de planos de saúde a adoção do Plano Participativo, com
o objetivo de garantir o uso racional do plano, minimizar eventuais desequilíbrios
financeiros e manter o padrão de atendimento de excelência a todos os beneficiários.
Veja algumas vantagens do Plano Coparticipativo:
Menor preço da mensalidade;
Gerenciamento dos custos pelo beneficiário;
O valor da coparticipação limitado;
A coparticipação é cobrada na fatura do plano nos meses seguintes à realização do
procedimento;
 Estimula o uso consciente do plano;
 Tendência a manter o contrato equilibrado.

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Plano com Coparticipação
O que é coparticipação?
Coparticipação é o percentual atribuído ao beneficiário pela utilização (sua e/ou de
seus dependentes) dos serviços da Operadora, como exames, consultas, procedimentos médicos ambulatoriais, internações clínicas e cirúrgicas, de acordo com o
contrato.
Qual a cobertura do Plano Participativo?
A cobertura é a mesma para todos os tipos de planos, ou seja, cobertura
mínima estabelecida pela ANS – Agência Nacional de Saúde, chamada
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previstos na Lei 9.656/98 e
demais dispositivos. O Rol da ANS pode ser acessado em www.ans.gov.br > Planos de Saúde e Operadoras > Espaço do Consumidor > O
que o seu plano deve cobrir.
Plano com Coparticipação
Qual é o valor da mensalidade e a coparticipação para consultas,
exames, terapias e demais procedimentos ambulatoriais?
PLANO NACIONAL PARTICIPATIVO
Faixa
Etária
R$
Mensalidade
Coparticipação
dos serviços
0 a 18
189,00
19 a 23
200,00
24 a 28
245,00
29 a 33
273,70
34 a 38
297,50
39 a 43
333,20
44 a 48
357,00
49 a 53
392,70
54 a 58
450,00
59 ou +
599,00
Internação Clínica ou Cirúrgica
30%
Limite por
Guia R$
R$ 200,00
Coparticipação do valor da Tabela de
Referência – CBHPM e demais
acordos com os prestadores
Consultas em consultório e pronto
socorro,
exames,
terapias
e
procedimentos
ambulatoriais
incluindo materiais, medicamentos,
honorários e taxas relacionadas à
execução dos procedimentos.
R$ 300,00
Plano com Coparticipação
PLANO PARTICIPATIVO GRUPO DE ESTADOS RO/AC
Faixa
Etária
0 a 18
19 a 23
24 a 28
29 a 33
34 a 38
39 a 43
44 a 48
49 a 53
54 a 58
59 ou +
R$
Mensalidade
Coparticipação Limite por Coparticipação do valor da Tabela de
dos serviços
Guia R$
Referência – CBHPM e demais
acordos com os prestadores
144,30
155,40
172,05
177,60
194,25
199,80
218,50
230,10
240,00
300,00
Internação Clínica ou Cirúrgica
20%
Consultas em consultório e pronto
socorro,
exames,
terapias
e
R$ 100,00
procedimentos
ambulatoriais
incluindo materiais, medicamentos,
honorários e taxas relacionadas à
execução dos procedimentos.
R$ 200,00
Plano com Coparticipação
Em caso de cirurgia e internação, como será cobrada a coparticipação?
Quando houver internação por um período, sem interrupção, o beneficiário
pagará uma única coparticipação de internação clínica ou cirúrgica, independentemente do tempo de internação, dos procedimentos realizados (exames
e honorários médicos) e dos serviços utilizados (medicamentos, materiais,
taxas e diárias) no período em que estiver internado.
Qual o prazo de retorno para consultas?
As consultas em consultório possuem um período de 20 dias para o retorno do paciente
apresentar os resultados dos exames solicitados pelo médico, sem que haja cobrança de
nova consulta. Por isso, assim que receber a solicitação para exames, faça-os de modo a
possibilitar o recebimento do resultado dentro do período de retorno.
Consultas em Pronto Socorro não possuem retorno, pois é um atendimento de urgência,
logo destinado a eventualidades e, para cada atendimento será registrada e cobrada uma
nova consulta. Assim, excetuando-se os casos de urgência, dê preferência para agendamento antecipado no consultório do médico especialista.
Já a consulta de puericultura é realizada pelos pediatras, em seu consultório, com as crianças de até 2 anos, quando é feito o acompanhamento mensal do desenvolvimento da
criança e orientação aos pais. Possui valor diferenciado de uma consulta normal e, em
regra, é realizada uma vez por mês.
Plano com Coparticipação
Quais são os preços dos serviços que pagarei a coparticipação?
Os valores dos serviços são variáveis, tem como referência as tabelas de pagamento
utilizadas pela Operadora junto aos seus prestadores. Logo, varia de acordo com o
serviço e com o local do atendimento. Para honorários médicos, é utilizado como
parâmetro os valores definidos na Tabela CBHPM - Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos. Sendo que a versão praticada junto aos
Prestadores credenciados de Porto Velho (RO), é a tabela CBHPM 5ª edição, enquanto
que os prestadores das demais localidades utilizam os valores definidos na Tabela
CBHPM 2012.
A título de exemplo, os valores de consultas em consultório, para atendimentos
realizados na rede credenciada de Porto Velho é de R$60,00, sendo a coparticipação a
ser cobrada do beneficiário calculada sobre esse valor. Já o mesmo procedimento
(consulta em consultório) realizada em qualquer outra cidade (atendimento fora) tem o
valor de R$75,00, logo, o valor da coparticipação será maior.
A tabela CBHPM e suas diferentes versões utilizadas estão disponibilizadas para
consultas de todo e qualquer procedimento.
Cabe destacar que os valores das tabelas de pagamento da rede credenciada pode sofrer
variação a qualquer momento, dependendo da negociação individualizada com cada
prestador de serviço, na sua respectiva área de atuação.
Plano com Coparticipação
Como verifico os valores que irei pagar de
coparticipação?
É p o s s í v e l c o n s u lt a r o c ó d i g o d o
procedimento na Tabela CBHPM, devendo
conferir o valor do porte na versão da
tabela correspondente ao local do
atendimento (5ª edição se em Porto Velho
e edição 2012 se fora).
Após, re alizado o procedimento, o
detalhamento da coparticipação constará
n o e x t rato d e ut i liz a ç ã o d o Pla n o
encaminhado junto à fatura do mês com as
mensalidades, constando a discriminação
de todos os procedimentos realizados
pelo Titular e por seus dependentes, bem
como o respectivo valor de coparticipação.
Dicas para manter seu plano saudável
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