Seminário sobre Propaganda e
Uso Racional de Medicamentos
Regional Norte/Centro Oeste
Belém, março de 2006.
Seminário sobre Propaganda e
Uso Racional de Medicamentos
Regional Norte/Centro Oeste
Belém, março de 2006.
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA
Lenita Wannmacher
Professora de Farmacologia Clínica da Universidade de Passo Fundo, RS
Membro Efetivo do Comitê de Especialistas sobre Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde, Genebra, 2005-2009
ISENÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES
Declaro total ausência de
conflito de interesses sobre
o tema a ser exposto.
1990

FERRAMENTA DE MUDANÇA

PARADIGMA DAS CONDUTAS
BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
CONCEITO DE MBE

“Uso consciente, explícito e judicioso da
melhor evidência disponível para a
tomada de decisão sobre o cuidado de
pacientes individuais.”
David L. Sackett, 2000
ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA

Converter as necessidades de informação em
questões respondíveis

Capturar a melhor informação disponível

Avaliar criticamente esta informação (validade e
utilidade)

Incorporar a evidência à prática

Avaliar os resultados da decisão tomada
HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA
BMJlearning_Hosdoc
HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA

Fazer adequada questão sobre o problema a ser solucionado.

Treinar o raciocínio no aprendizado de solução de problemas.

Tornar a busca o mais seletiva possível (“Limites” na Medline).

Minimizar o tempo de procura.

Procurar fontes que apliquem esse paradigma.

Valorizar informação com resultados factíveis na realidade vigente.

Valorizar informação capaz mudar significativamente a prática clínica.
Gruppen LD, Rana GK, Arndt TS. A controlled comparison study of the efficacy of training medical students in
evidence-based medicine literature searching skills. Acad Med 2005; 80 (10): 940-944.
TREINAMENTO PARA INTERPRETAÇÃO CRÍTICA DA INFORMAÇÃO
(VALIDADE E UTILIDADE)

Escolha do veículo da publicação
científica, leitura do título do estudo e da
isenção de conflito de interesse dos
autores

Escolha da tipologia dos estudos
farmacológico-clínicos
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

Comparação entre diferentes estratégias
Tratar
X
Não tratar
Medicamento
X
Placebo
Medicamento novo
X
Medicamento usual
ANÁLISE DA QUALIDADE METODOLÓGICA DA INVESTIGAÇÃO






Número de participantes
Duração do estudo
Medida dos desfechos
Análise estatística dos resultados
Relevância clínica dos achados
Desfechos de interesse (primordiais versus
substitutos)
DESFECHOS DOS ESTUDOS

Primordiais







Desenlace (Mortalidade)
Doença (Morbidade)
Desconforto
Deficiência Funcional
Descontentamento
Despesa (Custo)
Substitutos



Dados Laboratoriais (bioquímicos, microbiológicos, radiológicos etc.)
Medidas Clínicas (peso, pressão arterial, índice de massa corporal etc.)
Escalas
NÍVEIS DOS ESTUDOS QUE FUNDAMENTAM
RECOMENDAÇÕES DE CONDUTA
I.
revisão sistemática; metanálise; ECR
II.
ECR com menor correção metodológica
III.
estudo quase-experimental com controles
contemporâneos
IV.
estudo quase-experimental com controles históricos; estudo
de coorte
V.
estudo de casos e controles
VI.
série de casos
HIERARQUIZAÇÃO DE GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
A. pelo menos um estudo de nível I
B. pelo menos um estudo de nível II
C. pelo menos um estudo de nível III
ou dois de níveis IV ou V
D. recomendações de especialistas
INCORPORAÇÃO DA EVIDÊNCIA À PRÁTICA

Grau A de recomendação
A adoção da conduta preconizada é obrigatória; é não-ético
desconhecê-la ou não a adotar.

Grau D de recomendação
(especialistas, consensos, diretrizes, simpósios-satélites em congressos)
Apenas sugere conduta, não há comparação, nem capacidade
de generalização. Geralmente há nítida permeação da indústria
farmacêutica.
“Conhecer não é suficiente; é preciso aplicar."
Goethe
DIRETRIZES INTERNACIONAIS

215 diretrizes sobre medicamentos
(US National Guideline Clearinghouse 2004)

45% sem referência a conflito de
interesse

31 livres da influência da indústria
farmacêutica (I F)
Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Nature 2005;
437: 1070-1071.
INCORPORAÇÃO DA EVIDÊNCIA À PRÁTICA

DESAFIO AOS DEUSES

DO LUCRO

DA IGNORÂNCIA

DA PREPOTÊNCIA

DA NEGLIGÊNCIA PROFISSIONAL
Corrigan PW, Steiner L, McCracken SG, Blaser B, Barr M. Strategies for Disseminating Evidence-Based
Practices to Staff Who Treat People With Serious Mental Illness. Psychiatr Serv 2001; 52: 15981606.
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DA DECISÃO TOMADA

CONDIÇÃO INVESTIGACIONAL

CONDIÇÃO DE USO REAL

Populações homogêneas

Populações heterogêneas

Doença única

Comorbidade

Monoterapia

Politerapia

Período de pesquisa curto

Duração variável de uso

Amostra

População
REPERCUSSÃO MUNDIAL

Os que acreditam

Os que contestam

Os que acreditam, mas não incorporam
à sua prática

Os que empregam na prática médica
AMIGOS E INIMIGOS DA MBE

Prós





Movimento de reforma na medicina
Melhoria do trabalho desenvolvido com pacientes individuais
Evidência versus ideologia
Tomadas de decisão mais racionais na política de
medicamentos
Pesquisas voltadas à solução de problemas
Brody H, Miller FG, Bogdan-Lovis E. Evidence-Based Medicine watching out for its friends.
Perspectives in Biology and Medicine 2005; 48 (40):570-584.
AMIGOS E INIMIGOS DA MBE

Contras




Mudança de poder, especialmente na Academia
Deslocamento do foco da medicina - do humanismo à
estatística
Hierarquia da evidência: aceitação irrestrita dos ECRs e
rejeição de outras formas de evidência
Influência comercial como viés da evidência
Brody H, Miller FG, Bogdan-Lovis E. Evidence-Based Medicine watching out for its friends. Perspectives in
Biology and Medicine 2005; 48 (40):570-584.
Bluhm R. From Hierarchy to Network: a richer view of evidence for evidence-based medicine. Perspectives in
Biology and Medicine 2005; 48 (4): 535-547.
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
APLICAÇÕES
NO ENSINO MÉDICO

Ensinar ao aluno a








lidar com a incerteza.
não se envergonhar de admitir a ignorância.
não acreditar piamente nas publicações médicas.
ler criticamente a informação e aplicar a que se
evidencia como útil.
não acreditar na infalibilidade e no poder exagerado da
medicina moderna.
aprender como aprender.
basear suas condutas em evidências.
valorizar o paciente em primeiro lugar.
NA RESIDÊNCIA MÉDICA

Programa de Residência em Medicina de Família Autoavaliação (questionário validado)






Experiência positiva
Aprendizado de habilidades práticas para captura da
evidência
Aquisição de maior confiança no processo de tomada de
decisão
Capacitação para escrever protocolos clínicos
Melhora da qualidade de atendimento a pacientes
Melhor compreensão de políticas de saúde
Kahan NR, Fogelman Y, Waitman D-A, Kahan E, Bar-Yochai A, Meidan A, MD, Kitai E.
Teaching Evidence-based Medicine in a Managed Care Setting: From Didactic Exercise
to Pharmacopolicy Development Tool. Am J Manag Care 2005; 11: 570-572.
NA PRÁTICA ASSISTENCIAL MÉDICA

Tornar claro o que é mais eficaz e eficiente.

Incentivar o conhecimento contemporâneo de
iniciativas capazes de mudar a prática médica.

Acreditar que mudança de comportamento é possível.

Identificar fatores facilitadores e dificultadores para
mudanças.

Lidar com a incerteza e comunicar ao paciente
CONSEQÜÊNCIAS NA PRÁTICA MÉDICA

Redução de inaceitável variabilidade na
prática clínica

Melhora nos desfechos dos pacientes

Tomada de decisão clínica mais racional
CONSEQÜÊNCIAS NAS TOMADAS DE DECISÃO GERENCIAIS

Decisões empíricas versus decisões racionais

Decisões casuísticas versus decisões com critérios a
priori

Otimização dos recursos disponíveis

Aumento da qualidade na tomada de decisão
Goodman KW. Ethics, Evidence, and Public Policy.
Perspectives in Biology and Medicine 2005 48 (4): 548-556.
HARLOT plc
AMÁLGAMA DAS DUAS MAIS ANTIGAS PROFISSÕES

How to Achieve positive Results without
actually Lying to Overcome the Truth

Companhia especializada em:



garantir resultados positivos para fabricantes de medicamentos
e equipamentos que não querem submeter-se aos riscos de
uma ciência desapaixonada.
estimular profissionais a aumentar a demanda de procedimentos
diagnósticos e tratamentos desnecessários e de testes de
triagem em desuso.
incentivar serviços de saúde a implementar políticas irracionais
que atendam a interesses próprios.
Sackett DL, Oxman AD, on behalf of HARLOT plc.
HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions. BMJ 2003; 327: 1442-1445.
HARLOT plc
AMÁLGAMA DAS DUAS MAIS ANTIGAS PROFISSÕES
Sackett DL, Oxman AD, on behalf of HARLOT plc.
HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions. BMJ 2003; 327: 1442-1445.
A surrealistic mega-analysis of
redisorganization theories
Oxman AD, Sackett DL, Chalmers I, Prtescott TE.
A surrealistic mega-analysis of redisorganization theories. J R Soc Med 2005; 98: 563-568.
“Descobrimos muitas razões para repetidas reorganizações: a mais comum sendo
nenhuma boa razão”.
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Obrigada pela atenção !
Lenita Wannmacher