Faculdade de Medicina da Bahia
Clínica Cirúrgica – Urologia
Dr. Juarez Andrade
Nefrolitíase
Bruna Brandão
Carolina Alves
Clarissa Lorena
Daniel Coelho
Jamile Freitas
Vital Araújo

A reportagem feita pelo Third National Health and Nutritional
Examination Survey, mostrou um aumento na prevalência de
3,8% para 5,2% no período de 1976-1980 se comparado com
1988-1994

Residentes dos EUA têm 10 a 15% de chance de ser
diagnosticado com nefrolitíase durante sua vida adulta

Prevalência em caucasianos é maios que em negros

Seis grandes estudos mostraram que a taxa de recorrência
cumulativa natural de cálculo é de 14% em 1 ano; 35% em 5
anos e 50% em até 10 anos
Kidney Int 2003 May;63(5):1817-23.
Ann Intern Med 1989 Dec 15;111(12):1006-9




70 a 80% contém cálcio: oxalato de cálcio ou fosfato
de cálcio
5 a 10% cálculos de ácido úrico
10 a 20% cálculos de estruvita (Fosfato-MagnésioAmônio)
1% cálculos de cistina
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817
Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

Hipercalciúria idiopática

Hipercalcemia e Hipercalciúria (10%)
◦ 50% dos casos
◦ relação homens/mulheres de 2:1
◦ anormalidades na absorção e excreção renal de cálcio,
sem etiologia ainda definida
◦ hipercalciúria sem hipercalcemia
◦
◦
◦
◦
Hiperparatireoidismo
doença óssea difusa
Sarcoidose
outros estados hipercalcêmicos
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817
Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

Hiperuricosúria (20%)
◦ nucleação do oxalato de cálcio por cristais de ácido
úrico
◦ relação homens/mulheres de 4:1

Hiperoxalúria (5%) : pode ser primária ou entérica

Idiopática (15%)
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817
Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

Cálculos de ácido úrico:
◦ 50% está relacionado a gota ou doenças
mieloproliferativas
◦ são radiotransparentes

Cálculos de Cistina
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817
Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007



Normalmente formam cálculos grandes,
coraliformes
único mais frequente em mulheres (1:4)
relacionado a infecções urinárias de repetição
(Proteus, Pseudomonas, Klebsiela
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817
Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007
Equilíbrio entre a solubilidade e
precipitação dos sais
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817

Supersaturação da urina:
◦ Produto de solubilidade;
◦ Produto de formação de cristais.

Mecanismo urodinâmico de formação.
MEDCURSO 2008

Nucleação:
◦ Homogênea ou primária;
◦ Heterogênea ou secundária.

Crescimento dos cristais;

Agregação.
MEDCURSO 2008
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro:
McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817.






Água;
Citrato e magnésio;
Pirofosfato inorgânico;
Proteína de Tamm-Horsfall;
Nefrocalcina;
Uropontina.
MEDCURSO 2008
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro:
McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg.1817.
 Dor
❖
❖
❖
Sintoma mais frequente¹²³
Durante à noite ou de manhã cedo²
Tipo cólica¹²³
1. Sampaio, FJB. FILHO, GB. Litíase Rena. .Guia Prático de Urologia. 2000. 97-104.
2. REIS-SANTOS, JM. REIS-SANTOS, KT. URINARY OBSTRUCTION DUE TO LITHIASIS.
Brazilian Journal of Urology. Vol. 26 (4): 360-371, July - August, 2000
3. LEONARD, CL. Syntoms and Sings in Uninary Lithiasis.
Urinary Lithiasis. Pensylvania. 589-596
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Náusea e Vômitos
❖
Terço superior do ureter²
Episódios mais intensos de dor³
❖
Infecção urinária associada¹
❖
 Hematúria
 Febre e calafrio
1.
REIS-SANTOS, JM. REIS-SANTOS, KT. URINARY OBSTRUCTION DUE TO LITHIASIS.
Brazilian Journal of Urology. Vol. 26 (4): 360-371, July - August, 2000
2. LEONARD, CL. Syntoms and Sings in Uninary Lithiasis. Urinary Lithiasis. Pensylvania. 589-596
3. CAVALCANTI, EFA. MARTINS, HS. Clínica Médica: dos sinais e sintomas
ao diagnóstico e tratamento. Barueri-SP: Manole. 2007 .1333
 Cálculos Coraliformes¹
Oligossintomáticos
❖ Perda da função renal
❖
FAUCI, A [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817

Exame Físico
◦ Guiar a avaliação
◦ Sepse
◦ Doenças sistêmicas

Exames Laboratoriais
◦ Leucócitos
◦ Eletrólitos
◦ Sumário de urina*
 Hematúria*

IMAGEM
◦ TC
◦ USG
◦ Radiografia de abdome
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901.
Joel Teichman, NEJM 2004; 350(7):684
Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.


Dor
Localização do cálculo
◦ JUP direita
◦ JUV
◦ Ureter distal esquerdo

Cálculo infeccioso
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901.






Dor músculo-esquelética
Úlcera duodenal
Aneurisma de aorta
Causas Ginecológicas
Estenose ureteral
Processos extraluminais?
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901.

Objetivos
Controle da dor do paciente.
Passagem do cálculo para o exterior.
Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.

Medicação para a dor
◦ De preferência oral



Hidratação
Aguardar passagem do cálculo
Filtragem da urina
◦ Análise do cálculo


Paciente em casa
Hospitalização
◦ Intolerância a medicação oral
◦ Dor incontrolável
◦ Febre
Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.
N = 172 pacientes com
cálculo ureteral
confirmados com TC.
Coll et al. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by
unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002 Jan;178(1):101-3.
N = 172 pacientes com
cálculo ureteral
confirmados com TC.
Coll et al. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by
unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002 Jan;178(1):101-3.

AINES e Opióides
◦ Comumente utilizados
◦ Cólica renal aguda

Vantagem dos AINES
◦
Tônus da musculatura lisa
◦ Mecanismo da dor
 Espasmo ureteral

Estudos comprovam
◦ AINES são tão eficaz quanto Opióides
Holdgate et al. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the
treatment of acute renal colic. BMJ 2004 Jun 12;328(7453):1401.
Holdgate et al. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the
treatment of acute renal colic. BMJ 2004 Jun 12;328(7453):1401.

Facilitação com medicamentos
◦ Agentes antiespasmódicos
◦ Bloqueadores do canal de cálcio
◦ Alfa bloqueadores
 65%
possibilidade de passagem do cálculo
◦ Associação ou não com esteróides
Hollingsworth et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet. 2006 Sep
30;368(9542):1171-9.
Paciente diagnosticado recentemente com cálculo
uretral < 10 mm e sintomas controlados.
Observação com avaliação periódica.

Pode-se usar medicamento
◦ Facilitar passagem do cálculo

Paciente  Confortável com o tratamento
2007 guideline for the management of ureteral calculi. American Urological Association and the European
Association of Urology.

Urosepse

Falência renal aguda

Anuria

Náusea

Vômito

Cálculo > 10mm

Não passam após terapia convencional
Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.

Litotripsia
◦ Escolha em 75% dos casos
◦ Cálculos na pelve renal e ureter superior




Ureteroscopia
Nefrolitomia percutânea
Remoção via laparoscópica
Remoção cirúrgica
◦ Raramente necessitada

Litotripsia + ureteroscopia
 1ª Linha para remoção de cálculos
2007 guideline for the management of ureteral calculi. American Urological Association and the European
Association of Urology.

Relacionada à:
◦ Pielonefrite
◦ Obstrução ureteral
 Rim único  IRA

1ª preocupação
◦ Desobstruir

Procedimentos
◦ Nefrostomia percutânea
◦ Stent ureteral
 Cateter duplo J
Bogdanovic & Djozic. NEJM 361(6): 612, 2009
Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.

Solucionar a causa primária
◦ Hiperparatireiodismo
◦ Dieta
◦ Ph Urinário

Fosfatos

Diuréticos

Antibióticos

Dissolução química (Renacidin)

Alopurinol

Antiespasmódicos

Atividade Física

Adequada ingestão de líquidos
“Solução G”
Acido Cítrico
Óxido de Magnésio
Carbonato de Cálcio
Água


“Solução M”
Litíase Residual
Dieta*
Líquido

História:
◦ Episódios prévios
◦ Terapias prévias
◦ Intervenções
cirúrgicas
◦ ITU
◦ História familiar
◦ Uso de vitaminas
◦ Outros suplementos
◦ Medicações
 Diuréticos
 Inibidores de anidrase
carbônica
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901
Borgui, et al. NEJM, 346(2): 77-84. 2002.
Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999

Bioquímica sérica
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦

Creatinina
Cálcio
Fósforo
Albumina
Ácido úrico
Potássio
Bicarbonato
PTH

Urina de 24h (2*)
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Análise do cálculo
Cálcio
Oxalato
Citrato
Sódio
Ácido úrico
Creatinina
Volume total
pH
Fosfato
◦ Magnésio
?
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 898
Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.
Joel Teichman, NEJM 2004; 350(7): 684-93
Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999
Table 3 – Summary of Strategies for Preventing Calcium and Urate
Nephrolithiasis
Calcium stones
1. Increase fluid intake
2. Hypercalciuria:
Dietary restriction of protein, oxalate and sodium; no restriction of dietary
calcium
Medication: thiazides, usually given with potassium citrate; amiloride
(Midamor)
3. Hypocitraturia:
Dietary restriction of protein and sodium
Potassium citrate supplementation (sodium citrate if potassium citrate is not
tolerated)
4. Hyperoxaluria:
Dietary restriction of oxalate
5. Hyperuricosuria:
Dietary restriction of purine (i.e., protein)
Allopurinol (Zyloprim)
Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999
Table 3 – Summary of Strategies for Preventing Calcium and Urate
Nephrolithiasis
Uric acid stones
1. Increasing fluid intake is less important for the prevention of uric acid stones
than calcium stones.
2. Low urinary pH level:
Dietary restriction of protein and sodium
Alkalinization of urine with potassium citrate (sodium citrate if potassium
citrate is not tolerated)
3. Hyperuricosuria:
Dietary restriction of protein and sodium
Alkalinization of urine with potassium citrate if urinary pH level is low
Allopurinol in selected situations
Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999
TABLE 127-1 -- SYSTEMIC DISORDERS ASSOCIATED WITH A
HIGHER RISK FOR STONE FORMATION
Crohn's disease
Primary hyperparathyroidism
Gout
Diabetes mellitus
Obesity
Gastric bypass procedure
Renal tubular acidosis
Doenças mieloproliferativas, síndrome de Lesch-Nyhan
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 898.
Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.
Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999
Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.