DESENVOLVIMENTO DE
PROTOCOLOS BASEADOS
EM EVIDÊNCIAS
CIENTÍFICAS
Prof. Silvana Márcia Bruschi Kelles
Médica Ginecologista
Especialização em Epidemiologia e Saúde Pública
Especialização em Gestão em Saúde
As verdades humanas são temporais e
estão sempre sendo motivo de investi-
gação.
A Ciência não aceita dogmas mas muito
do que chamamos de “Ciência”, são
dogmas arraigados durante gerações em
nossa cultura. É preciso que surjam, de
tempos em tempos, os Livre-Pensadores
que contrariem o “status quo” e proponham mudanças de paradigmas.
MEDICINA
BASEADA
EM EVIDÊNCIAS
Histórico
-Movimento iniciado na
década de 60
-David Sackett Mac
Master University,
Canadá
-Archie Cochrane,
Inglaterra
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
O QUE É
É uma abordagem para a prática
de
cuidados em saúde na qual o
médico
está ciente da evidência que
apoia sua
prática clínica e da força dessa
evidência.
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
O QUE É
É o uso consciencioso, explícito e
judicioso da melhor evidência
disponível na tomada de decisão
acerca dos cuidados clínicos para
os pacientes individuais.
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
O QUE NÃO É
• Um livro de receitas
• Um método impossível de praticar
• Uma panacéia
• Subvaloriza a experiência clínica
•Um método para ditar normas
BARREIRAS E PONTES PARA A
PRÁTICA DA CLÍNICA
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Condições
do paciente
Geração de
evidência
através de
pesquisas
Aplicação
Desenvolvi- de
mento de
protocolos
protocolos clínicos
clínicos
baseados em
evidências
Sistematização
da evidência
vontade
evidência
do
paciente
Decisão
clínica
Fonte:Haynes et al, BMJ 1988, jul 25(317)
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Cenário
Cuidados básicos
sanitários
Educação
Tecnologia
Acesso aos
cuidados
Aumento da expectativa de vida
Prevalência de doenças crônicas
Elevação dos custos assistenciais
Conjuntura sócio-econômica
Existem vários aforismos que descrevem a situação
econômica na área de saúde tanto brasileira como mundial:
-“A saúde não tem preço, mas tem custo”
-“O ser humano tem necessidades e querer infinitos,
com recursos finitos”
-“A economia em saúde é o estudo de como os indivíduos
e a sociedade exercem a opção de escolha na alocação
dos recursos, sempre insuficientes, destinados à área
da saúde”.
Natalidade
Expectativa de vida
Parcela economicamente
Ativa da população
Parcela economicamente
Inativa
Investimento
Gestão dos
Recursos
Gasto
Momento atual do conhecimento
Médico !
Avalanche de informações
17.000 novos livros
30.000 revistas biomédicas
2 milhões de artigos científicos
MEDLINE - > 4.000 revistas
LILACS - 670 revistas
Médicos generalistas, para conhecerem o
que de interesse é publicado em revistas,
teriam que examinar 19 artigos/dia
durante 365 dias do ano
(Davidoff et al: Evidence based medicine: a new journal to help
doctors identify the information they need. BMJ 310: 1085,1995)
B
Por que se publica
tanta coisa inútil
no mundo todo?
“Porque a publicação deixou de
servir ao
consumidor (leitor) e passou a servir
ao autor
para engrandecer seu currículo.”
(Mc O’Donnel,
Evidence-based Illiteracy: time to rescue “the literature”.
LANCET 2000,355: 489-490)
Viés de
PUBLICAÇÃO
Estudos positivos
Estudos
negativos
 Literatura que se
consegue acessar
 Bases de dados
que se consulta
[significância
estatística
de efeitos de
tratamentos]
 Indústria de
equipamentos ou
medicamentos
Organizar a literatura
FALTA DE CRITÉRIOS no
arquivamento das
informações científicas
Deterioração da
PERFORMANCE com o tempo
Domínio do
melhor
tratamento
da hipertensão
A rampa
escorregadia...
Anos desde a graduação
Desafios atuais da Medicina
Falta de critérios
no arquivamento
das informações
científicas
Quantidade
de informações
científicas
Práticas e
performances
clínicas
muito diversas
Qualidade de
informações
científicas
Deterioração
da performance
com o tempo
Viés de
publicação
Campo de múltiplos
interesses
MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
IDENTIFICAR
AVALIAR
SINTETIZAR
... para apoiar a prática
clínica e com isso,
proporcionar melhores
cuidados aos pacientes
informações
científicas de
alta
qualidade
EVIDÊNCIAS
CIENTÍFICAS
“Todos os que tomam este
tratamento se recuperam
de maneira imediata.
Exceto aqueles a quem
não beneficia, que
morrem todos.
É obvio, portanto, que
fracassa somente nos
casos incuráveis”.
GALENO
“Se tem dito que a
distância entre a medicina
científica e a prática
clínica é tão importante
que pareceria que o
médico acadêmico não faz
nada enquanto o médico
prático não sabe nada”.
RUDOLF VIRCHOW
O Paradigma Médico Tradicional pressupõe:
• A experiência clínica individual fornece a base
para o diagnóstico, tratamento e prognóstico.
• A medida da autoridade é proporcional à
experiência do indivíduo.
• A fisiopatologia fornece a base para a prática
clínica
• O treinamento médico tradicional e o bom senso
são suficientes para capacitar o médico a avaliar
novos testes e tratamentos.
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
INFORMAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA
EXPERIÊNCIA CLÍNICA
PACIENTE
arte / ciência
MARGEM DE INCERTEZA
ERRO “positivo”
EVIDÊNCIAS EXTERNAS
PESQUISA
método / ciência
ERROS - aleatório,
sistemático, dedutivo
-sem experiência clínica, a prática corre
o risco de se tornar tiranizada pela
evidência externa;
- sem a melhor evidência externa, a
prática clínica corre o risco de,
rapidamente, se tornar desatualizada.
Evidência de pesquisas
SACKETT, 1997
Estado clínico do paciente
Preferências, valores e direitos
DECISÕES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
Aplicação dos
resultados
para resolver o
problema clínico
Problema clínico
1
Transformação do
problema clínico
em uma pergunta
2
Avaliação crítica e
síntese das evidências
encontradas
Definição da estratégia de
busca e seleção da
literatura disponível
4
3
Passos para a prática de MBE
CENÁRIO CLÍNICO
Pergunta
Informação
BUSCA DA INFORMAÇÃO
Identificação
Seleção
AVALIAR CRITICAMENTE
Validade, Significância,Aplicabilidade
SÍNTESE DA INFORMAÇÃO
Força da evidência
RESOLUÇÃO DO CENÁRIO
Aplicação dos resultados
FORMAÇÃO MÉDICA
NECESSIDADES CIENTÍFICAS
INFORMAÇÃO
CIENTÍFICA
CONHECIMENTOS
FONTES
Como se produz a
informação
científica
Pesquisa clínicoepidemiológica;
pesquisa
qualitativa
Método
científico; tipos
de investigação
Como se acessa a
informação
científica
Estratégias para
identificar e
selecionar a
informação científica;
informática médica
Bases de dados
eletrônicas;
estratégias de
busca; filtros
metodológicos
Como avaliar a
informação
científica
Epidemiologia
clínica;
bioestatística
Métodos objetivos
de avaliação
crítica; níveis e
força da evidência
Todos acima
Revisão
sistemática;
metanálise
Como sintetizar a
informação
científica
A BUSCA DA INFORMAÇÃO
Todas as fontes de informação têm
a mesma qualidade científica?
Todas as fontes de informação
produzem evidências científicas
de igual qualidade?
A BUSCA DA INFORMAÇÃO
Hierarquia das evidências
EVIDÊNCIA FRACA
EVIDÊNCIA FORTE
Metanálise
Ensaio clínico controlado randomizado
Ensaio clínico não controlado
Estudo de coortes
Estudo de casos e controles
Estudos de corte transversal
Estudo de série de casos
Descrição de casos
A BUSCA DA INFORMAÇÃO
Potencial benefício da intervenção
EVIDÊNCIA tipo I
no mínimo, uma revisão sistemática de boa qualidade
EVIDÊNCIA tipo II
no mínimo, um ensaio clínico controlado e randomizado de boa
qualidade
EVIDÊNCIA tipo III
estudos de intervenção bem delineados, sem randomização
EVIDÊNCIA tipo IV
estudos observacionais bem delineados
EVIDÊNCIA tipo V
opinião de especialistas
A BUSCA DA INFORMAÇÃO
Tipos de evidência
1. BENÉFICA
efetividade claramente demonstrada
2. PROVÁVEL DE SER BENÉFICA
efetividade não tão firmemente estabelecida
3. BALANÇO ENTRE BENEFÍCIOS E EFEITOS ADVERSOS
efeitos ponderados de acordo com as circunstâncias individuais
4. DESCONHECIDO
insuficiente ou inadequado para recomendação
5. IMPROVÁVEL DE SER BENÉFICA
falta de efetividade não tão claramente demonstrada
6. PROVÁVEL DE SER INEFETIVA OU PREJUDICIAL
falta de efetividade ou prejuízo claramente demonstrado
INFORMAÇÕES
CIENTÍFICAS
Como acessar?
- identificar
- selecionar
Como avaliar?
Como sintetizar?
Como aplicar?