Sessão de Infectologia
Nocardiose
Coordenador: Dr. Roberto Badaró
MR1 de Infectologia Lorena Galvão
Salvador, 24 de Abril de 2014
Filogenética
• Ordem: Actinomycetales
– Grupo: Actinomycetes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gordona
Tsukamurella
Streptomyces
Rhodococcus
Nocardia
Streptomycetes
Mycobacteria
Corynebacteria
Actinomyces
Arachnia
Rothia
Bififobacterium
Aeróbios
Anaeróbios
Spelman D et al. Microbiology, epidemiology, and pathogenesis of nocardiosis. UpToDate: Set, 2012. Disponível
em: http://www.uptodate.com/contents/microbiology-epidemiology-and-pathogenesis-of-nocardiosis?
Nocardia spp.
Agterof MJ et al. Nocardiosis: a case
series and a mini review of clinical
and microbiological features. The
Netherlands Jounal of Medicine. June
2007,vol 65, n6.
Agterof MJ et al. Nocardiosis: a case series and a mini review of clinical and
microbiological features. The Netherlands Jounal of Medicine. June 2007,vol 65, n6.
Taxonomia
N. asteroides
N. brasiliensis
N. farcinica
N. nova
N. transvalensis
Epidemiologia
Goodfellow M, Williams ST. Ecology of Actinomyces. Annu Rev Microbiol 1983;37:189-216.
Epidemiologia
Epidemiologia
• 500 – 1000 casos por ano nos EUA
• Aumento da incidência
– Prevalência imunodeficiência
– Melhora de técnicas laboratoriais
Agterof MJ et al. Nocardiosis: a case series and a mini review of clinical and
microbiological features. The Netherlands Jounal of Medicine. June 2007,vol 65, n6.
Medicine - Volume 88, Number 4, July 2009
Incidência:
- 1995 a 1998: 0,45/100.000
- 1999 a 2002: 0,41/100.000
- 2002 a 2006: 0,55/100.000
• Dados escassos (subdiagnóstico)
• 1970 – 2013: 27 estudos  58 casos
• Registros em apenas 6 estados
– PE, GO, SP, RJ, RS, BA
Fatores de Risco
• Imunodeficiência
– Corticoide
– Câncer
– Transplante
– Infecção pelo HIV
• CD4 < 100
– Diabetes Mellitus
Matulionyte R, Rohner P, Uckay I, et al. Secular trends of Nocardia infection over 15 years in
a tertiary care hospital. J Clin Pathol 2004;57:807–812.
Budzik et al. Disseminated Nocardia farcinica: Literature Review and Fatal Outcome in an
Immunocompetent Patient. Surgical infections Volume 13, Number 3, 2012.
Epidemiologia
• Infecção oportunista?
– 1/3 em pacientes imunocompetentes
• Potencial de disseminação
Suspeita
Todo paciente que se apresente com lesões
cutâneas, de SNC ou partes moles
E
Doença pulmonar concomitante ou recente
Classificação
12%
8%
32%
9%
Sistêmica
Pulmonar
SNC
Cutânea ou linfc.
Outros
39%
Beaman LB, Beaman L. Nocardia Species: Host-Parasite Relationships. Clinical Microbiology
Reviews. Apr. 1994, p. 213-264
Doença Pulmonar
• Sítio primário em 2/3 dos casos
• Não há sinais ou sintomas específicos
• Em metade dos casos há disseminação
Paciente 60 anos, M, bronquiolite obliterante
Febre, dispneia e aumento do volume cervical
SMX-TMP 6 meses
54 pacientes
43
5
6
Abscesso
Meningite
Ambos
2
Medula
1
cervical
1
lombar
Hemiparesia
Lombalgia e diminuição
de forma muscular
Sinal/Sintoma
Frequência
Sinal Neurológico Focal
51%
Cefaleia
45%
Febre
40%
Diminuição n. consciência
36%
Convulsão
28%
Alteração campo visual
21%
Náuseas/vômitos
21%
Ataxia e quedas
11%
Meningismo
9%
Hemiparesia
Quadriplegia
Alteração da sensibilidade
Alteração de par craniano
Diagnóstico
Cultura
PCR
Ziehl neelsen
Autópsia
Outros
43%
Aspirado
31%
Biópsia
Cultura
8,3%
Cultura do LCR
17,7%
Outros
SMX-TMP
Sem SMX-TMP
70%
30%
Mortalidade
Mortalidade
15,3%
32%
Falha
Falha
13,6%
16%
Neurocirurgia
+
Antibioticoterapia
45
7%
Antibioticoterapia
23
22%
Neurocirurgia
11
36%
Paciente de 37 anos, M, previamente hígido
Vancomicina + Metronidazol + Ceftriaxone  Ceftriaxone + Linezolida + SMX-TMP 5
semanas  SMX-TMP por 8 semanas
Paciente 79 anos, M, RCU. Tratamento: SMX-TMP
Óbito em 8 semanas
Paciente 75 anos, F, Polimiosite
Broncoscopia  Nocardiose
Antibioticoterapia:
- Meropenem + Ceftriaxone + SMX-TMP 8 semanas
- SMX-TMP por 2 anos
Doença Cutânea
• Cutânea primária
– Linfocutânea
– Micetoma
• Envolvimento cutâneo secundário
Forma linfocutânea
LESÃO CUTÂNEA + LINFANGITE NODULAR
Nocardiose “esporotricoide”
24 anos, LES + nefrite lúpica
Micetoma
• Adultos saudáveis
• Intervalo entre trauma cutâneo e doença: 2,7
anos
• Intervalo entre início da doença e 1ª visita ao
hospital: 2,2 anos
Fukuda H et al. Lymphocutaneous type of nocardiosis caused by Nocardia brasiliensis: A
case report and review of primary cutaneous nocardiosis caused by N. brasiliensis
reported in Japan. Journal of Dermatology 2008; 35: 346–353.
Micetoma
Diagnóstico
DEFINITIVO: Isolamento e identificação do
microrganismo em material biológico.
Tempo para o diagnóstico: 42 dias a 12 meses.
Cultura: 2-5 dias. Exclusão com 21 dias.
Spelman D et al. Microbiology, epidemiology, and pathogenesis of nocardiosis. UpToDate: Set, 2012. Disponível
em: http://www.uptodate.com/contents/microbiology-epidemiology-and-pathogenesis-of-nocardiosis?
Diagnóstico
• Métodos invasivos x não-invasivos
– 44% precisaram de procedimento invasivo
– Cultura positiva em 85-90% (5-21 dias)
• PCR
Palmer DL et al. Diagnostic and therapeutic considerations in Nocardia asteroides infection.
Medicine (Baltimore) 1974 Sep;53(5):391-401.
Perfil de resistência
• 42% de resistência ao SMX-TMP
– 765 amostras. Viés de seleção?
Uhde KB et al. Antimicrobial-Resistant Nocardia isolates, United States 1995
– 2004. BRIEF REPORT • CID 2010:51 (15 December)
• 2% de resistência ao SMX-TMP
– 552 amostras. 6 laboratórios dos EUA.
Brown-Elliott BA et al. Sulfonamide Resistance in Isolates of Nocardia spp.
from a U.S. Multicenter Survey. Journal of Clinical Microbiology 2012 p. 670
– 672
Munksgaard B. Nocardia infections. American Journal of Transplantation 2004; 4
(Suppl. 10): 47–50
Medicine - Volume 88, Number 4, July 2009
Diagnóstico
• Avaliação complementar:
- TC ou RNM de crânio
- Sintomas
- Paciente imunocomprometido
- Imunocompetente com doença pulmonar
Tratamento
Manifestação clínica x gravidade
SMX-TMP
Tratamento
• Pleuropulmonar/cutânea: 5-10mg/kg/dia TMP
• SNC ou disseminada: 15mg/kg/dia TMP (6sem)
+ Amicacina
+ Imipenem
5mg/kg/dia TMP
Duração do tratamento
• Doença cutânea em imunocompetente: 3 a 6
meses.
• Doença pulmonar ou sistêmica: 6 meses.
• Pacientes imunocomprometidos ou com
acometimento de SNC: pelo menos 1 ano.
Baldi BG, Santana AN, Takagaki TY. Nocardiose pulmonar e cutanea em paciente usuario de
corticoesteroide. J Bras Pneumol 2006; 32(6):592-595.
Sessão de Infectologia
Nocardiose
Coordenador: Dr. Roberto Badaró
MR1 de Infectologia Lorena Galvão
Salvador, 24 de Abril de 2014