Abordagem do fumante
Marcelo Fouad Rabahi
Prof. Adjunto da Faculdade de Medicina – UFG
Doutor em Pneumologia - UFRJ
Por que abordar ?




Doença crônica curável (tentativas) F17.2
78% dos fumantes manifestaram desejo de
parar de fumar.
50% com a expectativa de não estarem
fumando em um intervalo de 1 ano.
2-3% conseguem ficar sem fumar por pelo
menos 1 ano.
Métodos de cessação devem receber atenção
e acolhimento necessários pelos médicos
Meirellles RHS, Gonçalves CMC. Abordagem cognitivo-comportamental.
Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004;30(s2):30-35
• Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41
•
Mais motivos para abordar

A cada ano a partir dos 40, que a
suspensão é prorrogada, a
expectativa de vida é reduzida em 3
meses
Doll R et al. Mortality in relation to smoking:50 years’
observations on male British doctors. BMJ2004;328:1519.
Antes de abordar


É um processo, mais que um evento, e
envolve mudança de comportamento
Entender os três aspectos da
dependência






Dependência física
Dependência psicológica
condicionamentos
Identificar preditores de sucesso ou não
Identificar o momento do fumante
Suporte profissional para aqueles que
querem parar
Como abordar ?
Abordagem breve
 Abordagem básica
 Abordagem específica∕intensiva
 Abordagem dos fumantes que tiveram
lapso ou recaída
 Abordagem do fumante que não deseja
parar
 Abordagem do não fumante

Qual o motivo do fumante ?
Alívio do stress e desejo
 Dependência da nicotina



genética
Desprazeres da síndrome de
abstinência
A vontade de parar pode
variar de momento a
momento, dependendo:
•Preocupação com a saúde
Conflitos entre parar e o
desejo de continuar:
•Apelo familiar e social
•Gatilhos associados
•Aversão ao cigarro
•“Fome” de fumar
•Expectativa de sucesso
•Identidade(prazer,
sentimentos,interação social)
•Sintomas desconfortáveis
com a abstinência
adaptado de Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41
Conflitos entre parar e o
desejo de continuar:
A vontade de parar pode
variar de momento a
momento, dependendo:
•Preocupação com a saúde
•Apelo familiar e social
•Aversão ao cigarro
•Gatilhos associados
•“Fome” de fumar
•Identidade(prazer,
sentimentos,interação social)
•Sintomas desconfortáveis
com a abstinência
•Expectativa de sucesso
adaptado de Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41
Necessidades X Desejos
1.
2.
3.
4.
Descartar a idéia de abandonar o
tabagismo
Ter a intenção de parar no futuro
Ter a intenção de parar com uma data
marcada
Decidir para imediatamente
Oferecer tratamento pode mudar essa balança.
Pequenas atitudes podem ter grandes efeitos.
Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41
Momento da abordagem

Tabagismo: causa mais importante de
doença evitável

Fumantes (50-70%) vão ao médico/ano

Médicos são confiáveis e persuasivos

Visita clínica é um excelente momento,
inclusive durante internaçao hospitalar

Intervenção tem excelente custo-benefício
Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004
Estágios de mudança do
comportamento do fumante
fatores individuais aceitabilidade
genética
fumantes na família
Pré-contemplação
Informação pública
campanhas na mídia
tornar-se um
bom exemplo
orientações sobre
os risco
conceitos sobre
dependência
Imagens negativas
acompanhamento
Sucesso a curto prazo
doença aguda
genética
telefone
Contemplação
manutenção
normas sociais
stress
Restrições
ambientais
vício
custo
pressão social
tentativas de parar
restrições ao tabagismo
ação
orientações médicas
Sucesso a longo prazo
adptado de Smoking behavior change, Prochaska e DiClement,1991
Abordagem básica – P.A.A.P.A.
Pergunte
 Avalie
 Aconselhe
 Prepare
 Acompanhe

INCA 2001
Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004
PAAPA

Perguntar:


Avaliar:


Você fuma? Há quanto tempo?
Quantos cigarros por dia? Já parou de fumar?
Teve sintomas de abstinência? Qual o motivo
da recaída? O que acha de tentar de novo?
Tem vontade de parar?
Aconselhar:

Reiterar os benéficos ao parar de fumar.
Comprometer-se com o tratamento, motivar e
incentivar os resistentes, motivar a mudar de
idéia sobre continuar fumando.
PAAPA

Preparar:


Questionar se o paciente pode marcar uma
data para parar de fumar, prescrever suporte
farmacológico sempre que indicado.
Acompanhar

O seguimento deve ser por 1 ano. O intervalo
entre as consultas deve ser semanal nas
primeiras 4 semanas, quinzenal, mensal,
trimestral até completar um ano. A duração
mínima das consultas deve ser de 15 minutos.
Acompanhe o paciente



Programe o contato de acompanhamento,
preferencialmente dentro da primeira semana
após a data do abandono
O acompanhamento pode ocorrer pessoalmente
ou via telefone
Ações de acompanhamento





Parabenize o sucesso
Reveja as circunstâncias de recaída – evoque a
renovação do compromisso com a abstinência
Identifique e antecipe os desafios
Avalie o uso de farmacoterapia
Considere a indicação de tratamento mais intensivo
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.
Critérios para utilização de medicação para
tratamento do tabagismo
1.
Fumantes pesados - 20 cigarros ou mais
por dia.
2.
Fumantes que fumam o primeiro cigarro
em até 30 minutos após acordar.
3.
Fumantes com escore de Fagerström
igual ou superior a 5.
4.
Tentativas anteriores fracassadas.
Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004
Casos clínicos
Caso Clinico 1
Homem, 49 anos, médico
 Sedentário
 Tabagista desde os 18 anos, inicialmente
20 cigarros por dia e atualmente 30
cigarros.
 Assintomático
 Veio a consulta pois a esposa (que não é
medica) quer que ele use a medicação
nova, vareniclina.

Qual a melhor abordagem ?
Qual a melhor opção
Fazer a receita da medicação solicitada.
 Pedir para ele voltar em outro momento,
pois ainda não esta pronto para receber a
medicação.
 Convencê-lo a abandonar o tabagismo
sem usar qualquer medicação.
 Já iniciar a abordagem cognitiva e
prepará-lo para usar a medicação.
 Encaminhá-lo a um programa de
abandono do tabagismo.

Meta-análise : Suporte vs. Abordagem
breve
 OR=1,56 (1,32-1,84) – suporte individual
 OR=2,04 (1,60-2,60) – suporte em grupo
 Seguimento com apoio por telefone



Meta-análise com 10 estudos
OR=1,64 (1,41-1,92) – suporte individual
Já iniciar a abordagem cognitiva e
prepará-lo para usar a medicação.
Caso Clínico 2
Masculino, 56 anos
 Em consulta no Posto de Saúde, com
quadro clínico de DPOC, no momento
estável em uso de formoterol 2x ao dia.
 Tabagista 20 cigarros por dia há 30 anos.
 Já tentou abandonar o tabagismo antes,
mas não consegue

Qual a melhor abordagem ?
II Consenso Brasileiro de DPOC 2004
Leve
Moderada
Grave
Muito Grave
VEF1/CVF < 0,70
VEF1 > 80%
50 ≤ VEF1 < 80%
30 ≤ VEF1 < 50%
VEF1 < 30%
Cessação do tabagismo
Vacinação anti-gripal / anti-pneumocócica
Broncodilatador de curta ação (S/N)
Reabilitação
Tiotrópio ou β2 de
longa ação
Tiotrópio e β2 de longa ação
+/- Xantina
CI se exacerbações  2/ano
Antioxidante (?)
O2
Cirurgia
Os dados de PLATINO mostram:
PLATINO
Conselho médico para deixar de fumar ao longo da
vida em pacientes com DPOC.
País
Conselho médico
Brasil
57,3%
Mexico
54,6%
Uruguay
53,0%
Chile
57,7%
55,3% dos indivíduos com diagnóstico de DPOC tinham
recebido conselho médico para deixar de fumar.
Nascimento AO e cols. COPD is underdiagnosed and undertreated in Sao Paulo (Brazil)
results of the PLATINO study. Braz J Med Biol Res. 2007 Jul;40(7):887-95.
Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41
Caso Clínico 3
Homem 55 anos,
 Admitido em caráter de urgência com
quadro de dispnéia , tosse produtiva com
secreção amarelada e confusão mental.
DPOC descompensado por infecção
bacteriana
 Iniciado as medidas para o controle do
quadro clínico

Qual a abordagem em
relação ao tabagismo?
Abordagem em pacientes hospitalizados
Os fumantes hospitalizados são mais
suscetíveis as medidas antitabágicas
 São aconselhados a parar, independente
da fase de motivação em que se
encontram
 Difícil diferenciação de sintomas de
abstinência dos causados pela própria
internação

Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004
Revisão sistematizada – 33 estudos
Seguida de suporte ambulatorial por no
mínimo 1 mês,  a taxa de cessação do
tabagismo. OR: 1.65 (1.44-1.90)
 Abordagem breve sem suporte
ambulatorial, não aumentou a taxa de
abandono do tabagismo. OR: 1.16, (0.801.67)
 A associação de tratamento com reposição
de nicotina ou bupropiona, também são
efetivas (OR 1.47, 0.92-2.35 e OR 1.56, 0.79-3.06)

Interventions for smoking cessation in hospitalised patients.
Rigotti N, Munafo M, Stead L. Cochrane Database Syst Rev.2007
Conclusões




O Tabagismo é uma doença.
As complicações podem ser evitadas
principalmente quando o vicio é interrompido
antes dos 40 anos, depois são perdidos 3 meses
por ano na expectativa de vida.
Apoio cognitivo-comportamental é eficaz no
tratamento, devendo fazer parte de todo
atendimento médico frente ao paciente fumante.
Recaídas podem existir, sendo necessários novos
tratamentos.