RUI FERNANDO RAMOS
DIRETOR DE PROMOÇÃO DA SAÚDE CARDIOVASCULAR DA SBC
MEDICO RESPOSAVEL PELA UCO DO IDPC
ABORDAGEM MEDICAMENTOSA DO CARDIOPATA FUMANTE
NÃO TENHO CONFLITOS DE INTERESSE
• 5.4 milhões de mortes anualmente
• 8.3 milhões de óbitos em 2030
• 70% das mortes em Países não
desenvolvidos em 2030
World Health Organization
APROXIMADAMENTE 2/3 DOS FUMANTES DO
MUNDO VIVEM EM SOMENTE 10 PAÍSES
Mais de 40% vivem somente em 2 países
Mortalidade Total no Brasil
Causas - %
32,1
17.5
14.6
14.9
10.9
4.5
Neonatal
5.5
Infecções Doenças
Parasitismo Pulmon.
Causas Neoplasias Outras
externas
causas
DCV
Ministério da Saúde, 2002
MORTALIDADE CARDIOVASCULAR
1979 A 2002 (DATASUS-SIM)
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
25
+31%
Variação Percentual a partir de 1979
15
+8,6%
DOENÇA CEREBROVASCULAR
5
-5
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Anos
Febre Reumática Aguda e Crônica
-15
-25
-28%
-35
-45
Doença de Chagas
-41%
Sposito A. Unpublished data
Os 20 países com maior população de mulheres fumantes
The tobacco atlas / authors, Omar Shafey ... [et al.]. —3rd ed. - 2009
Os 20 países com maior população de homens fumantes
O número de homens fumantes na
China (311 milhões) excede toda a
população dos Estados Unidos
The tobacco atlas / authors, Omar Shafey ... [et al.]. —3rd ed. - 2009
ESTUDOS MOSTRAM QUE
O TABAGISMO É RESPONSÁVEL POR:
•
•
•
•
200 mil mortes por ano no Brasil (23 pessoas por hora)
25% das mortes causadas por doença coronariana angina e infarto do miocárdio
45% das mortes causadas por doença coronariana na
faixa etária abaixo dos 60 anos
45% das mortes por infarto agudo do miocárdio na faixa
etária abaixo de 65 anos
PORQUE SE PREOCUPAR COM DCV
NA ATENÇÃO PRIMÁRIA?
Em uma população de 10.000 pacientes de
atenção primária, cada ano existem cerca de :
•
•
•
•
•
•
•
10 mortes por DAC & AVE
1 morte por diabetes
1 morte por câncer de mama
1 morte por câncer de próstata
1 suicídio
1 morte por acidente em estradas
1 morte por CA de colo útero cada 5 anos
NZHIS annual mortality statistics
Mortes em 2000 devidas a fatores de risco selecionados
Pressão sangüínea
Tabagismo
Colesterol
Baixo peso
Sexo não-seguro
Frutas e vegetais
IMC elevado
Inatividade física
Álcool
Água imprópria
Fumaça de combustível sólido (indoor)
Deficiência de ferro
Poluição urbana do ar
Deficiência de zinco
Deficiência de vitamina A
Injeções não-seguras no cuidado à saúde
Fatores de risco ocupacionais
1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
Mortes (000s) – Dados Mundiais
World Health Organization Report 2002 http://www.who.int/mediacentre/releases/pr84/en/
INTER-HEART: Population-attributable risk of acute MI in the overall
population
Risk factor
PAR adjusted for age,
sex, and smoking (99%
CI)
54.1 (49.6-58.6)
PAR adjusted for all (99%
CI)
36.4 (33.9-39.0)
12.3 (11.2-13.5)
35.7 (32.5-39.1)
9.9 (8.5-11.5)
Hypertension
Abdominal obesity
23.4 (21.7-25.1)
33.7 (30.2-37.4)
17.9 (15.7-20.4)
20.1 (15.3-26.0)
Psychosocial
Vegetable and fruits daily
28.8 (22.6-35.8)
12.9 (10.0-16.6)
32.5 (25.1-40.8)
13.7 (9.9-18.6)
Exercise
Alcohol intake
All combined
25.5 (20.1-31.8)
13.9 (9.3-20.2)
90.4 (88.1-92.4)
12.2 (5.5-25.1)
6.7 (2.0-20.2)
90.4 (88.1-92.4)
ApoB/ApoA-1 (fifth
quintile compared with
first)
Current smoking
Diabetes
49.2 (43.8-54.5)
PAR=population-attributable risk
Yusuf S. European Society of Cardiology Congress 2004; August 28-September 1, 2004; Munich, Germany.
NÃO EXISTE NÍVEL SEGURO DE CONSUMO
NÚMERO DE CIGARROS vs RISCO IAM
AUMENTO
DE RISCO
30%
INTERHEART
Mortalidade por doença Vascular por número de
cigarros fumados por dia entre 104 519 mulheres no
Nurses' Health Study seguidas de 1980 até 2004a
Nunca
Ex
Fumante
fumante
fumante
atual
Fumante atual, cigarros fumados
por dia
1–14
15–24 25–34 >35
p for
trend
977
907
261
396
163
87
1.32
3.26
2.66
3.53
3.73
3.73
Total mortes
1073
b
doença vascular, n
(n=2957)
Multivariate HRc
1 (ref)
<0.001
a. All covariates, including smoking, updated until diagnosis of disease
b. Includes CHD and cerebrovascular disease
c. Adjusted for age, follow-up period, history of hypertension, diabetes, high cholesterol, body-mass index, change in weight from age 18 to baseline
(1980), alcohol intake, physical activity, previous use of oral contraceptives, postmenopausal estrogen therapy use and menopausal status, parental
history of MI at age 65 years or younger, cigarettes smoked per day during the period prior to quitting, and age at starting smoking
Kenfield SA et al. JAMA 2008; 299: 2037-2047.
Dúvidas sobre
colesterol até
1989
____________________________________________________________
Smoking Statement Issued in 1956 by American
Heart Association
___________________________________________________________
“It is the belief of the committee that much greater knowledge is
needed before any conclusions can be drawn concerning relationships
between smoking and death rates from coronary heart disease. The
acquisition of such knowledge may well require the use of techniques
and research methods that have not hitherto been applied to this
problem.”
Circulation 1960; vol. 23
___________________________________________________________
Sir Richard Doll
• Morreu aos 92 anos
• 1950 - estudo ligando cigarro a
câncer de pulmão
• 1954: Doll e Hill publicaram “A
Mortalidade de Médicos e seus
Hábitos de Tabagismo” no BMJ
(levando a maioria dos médicos
a parar)
• Estudo em 2004
– 2/3 de todos indivíduos que
começaram a fumar na
juventude morreram devido
ao cigarro
MAIS UMA VÍTIMA
Estresse Oxidativo: Disfunção Endotelial e DAC
*Fatores de Risco*
Cigarro
Hipertensão
Diabetes
Homocisteína
LDL
Deficiência
estrogênica
 O2
Células endoteliais e
 H2O2 Músculo liso vascular
Disfunção Endotelial
Deposição
Lipídios
Apoptose
Adesão
leucócitos
Crescimento M.liso
Trombose
Vasoconstricção
www.hypertensiononline.org
Efeitos do Cigarro
Disfunção
Endotelial
Efeitos
Citotóxicos e
Lesivos
Hiperreatividade
Vascular
Vasoconstricção
Coronariana
Acelera
Aterosclerose
↑ LDL
↓ HDL
Efeitos do Cigarro
Aumento do trabalho cardíaco –
enrijecimento da parede arterial
Liberação de catecolaminas :
↑FC;
↑Volume Sistólico;
↑Contratilidade miocárdica;
Vasoconstricção sistêmica
Efeitos do Cigarro
Provoca
Hipercoagulabilidade
Instabilização da
Placa causando
evento coronariano
agudo
CONSEQUENCIAS DA ATEROTROMBOSE
Rotura da placa vulnerável é responsável
por 75% da trombose coronária que leva
ao infarto e morte e a 90% dos acidentes
vasculares cerebrais isquêmicos.
Rotura da
placa
Núcleo lipidico
Thim T, et al. J Intern Med 2008;506-16
Tabagismo: A maior causa de morte evitável de
doença e morte
CARDIOVASCULAR
* Doença isquêmica
* AVE – demência vascular
* Doença vascular periférica
* Aneurisma aórtico abdominal
•
•
•
•
•
•
Surgeon General’s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004.
Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85:1994-2003.
Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5:639-644.
Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36:60-69.
Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20:91-100.
Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.
EFEITOS DO TABAGISMO NO SISTEMA
CARDIOVASCULAR
EFEITOS CARDÍACOS
ARTERIAS CORONARIAS










OUTRAS PATOLOGIAS
ARTERIAIS
IAM FATAL ENAO FATAL

ATEROSCLEROSE AORTICA
REINFARTO

ATEROSCLEROSE ILEOFEMURAL
ISQUEMIA SILENCIOSA

CLAUDICACAO INTERMITENTE
ATEROSCLEROSE
ESPASMO
REESTENOSE APOS
ANGIOPLASTIA
ATEROSCLEROSE NAS PONTES
MORTE SUBITA
ANGINA INSTAVEL
CARDIOMIOPATIA





ISQUEMIABACIA E AMPUTACOES
ATEROSCLEROSE RECORRENTE
NA PONTE S DE SAFENA
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
HIPERPLASIA RENAL ARTERIOLAR
Método Medicamentoso
Dosagem
Posologia
Duração
Via
Uso
Goma
2 e 4mg
6 a 9 tabletes/dia de 2 ou 4mg
3 a 9 meses
Oral
Mastigar 20 a 30 min. Cada tablete
Efeitos
Colaterais
Gosto desagradável, hipersalivação, náusea, vômito,
fadiga muscular, ulceração nas gengivas,
amolecimento dos dentes
ContraIndicação
Uso de cigarro ou outros derivados do tabaco durante
o tratamento, mulheres em via de engravidar, grávidas
e na amamentação, úlcera péptica, passado de IAM,
angina, arritmia cardíaca, AVC
Método Medicamentoso
Dosagem
Posologia
Duração
Via
Uso
Efeitos
Colaterais
Adesivo
10, 15, 20, 30mg
30mg/dia – 30 dias
20 ou 15mg/dia – 30 dias
se necessário:
10mg/dia 30 dias
4 a 12 semanas
Transdérmica
Fixar no tórax ou braços em rodízio
Irritação local com eritema,
hipersalivação, náusea, vômito, diarréia
Reposição de Nicotina
Reposição de Nicotina e
Doença cardiovascular:
Não existe diferença significativa entre
nicotina e placebo em relação a
frequência de morte, Infarto do
miocárdio, parada cardíaca, admissão
hospitalar por angina, arritmia, ICC
Não existe efeito sobre a ativação de
plaquetas, mínimos efeitos sobre a
frequência cardíaca ou pressão arterial.
Reposição de Nicotina
Reposição de Nicotina e
Doença cardiovascular:
A redução do tabagismo
melhora a duração do
exercício em esteira e
reduz a extensão dos
problemas de perfusão
induzidas pelo exercício
Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular
disease.
Joseph AM, FU SS. Prog Cardiovasc Dis. 2003 May-Jun;45(6):429-41.
TRN e bupropiona aumentam de
modo significativo a incidencia de
cessação a longo prazo, e os benefícios
da cessação excedem os riscos da
farmacoterapia em pacientes com DCV.
Síndrome de Abstinência
• A retirada do tabaco nunca se
constitui em ameaça para a vida.
• A tendência no aumento progressivo
da dose é auto-limitada no
tabagismo, em função da toxicidade
da nicotina.
O Cloridrato de Vareniclina.
Como opção terapêutica medicamentosa eficaz, o uso da
Vareniclina deve ser estimulado para os pacientes fumantes
(Nível de Evidência = A).
Medicação não nicotínica aprovado pela FDA em 2006 para o
tratamento da dependência do tabaco.
Com mecanismo de ação inovador (agonista parcial e
antagonista dos receptores nicotínicos). Apresenta boa
tolerância na maioria dos pacientes, devendo ser evitada em
pacientes com história de doença psiquiátrica.
Doenças Cardiovasculares lideram como causa de
mortalidade no mundo
Pelo menos 80% das mortes prematuras
por doenças cardíacas e acidente vascular
poderiam ser prevenidas através da dieta
saudável, atividade física regular e
evitando-se o uso do tabaco.
Quando se começa a fumar?

90% das pessoas que fumam começam
antes dos 19 anos

Maioria de 10 a 15 anos
O fumo na gestação...