COBERTURA – TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
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A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece um Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente vigente por intermédio da Resolução
Normativa nº 338/2013, alterada pela RN nº 349/2014, que constitui a cobertura
mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de
2/1/1999, bem como para aqueles contratados anteriormente, desde que adaptados à
Lei 9656/1998, nos termos do artigo 35 da referida Lei e respeitadas as segmentações
assistenciais contratadas;
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A RN 338/2013, passou a vigorar em 2 de janeiro de 2014;
O procedimento “TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA” constava listado na
RN 262/2011 e atualmente consta no anexo II da RN 338/2013, Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, com cobertura obrigatória para as segmentações
assistenciais: Ambulatorial e ou Hospitalar com ou sem Obstetrícia; E apresenta a
seguinte diretriz de utilização para o referido procedimento:
1. Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios:
a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico (pacientes
que apresentem a forma exsudativa, também conhecida com úmida ou neovascular,
da Degeneração macular relacionada à idade – DMRI), incluindo o exame inicial
realizado antes do início do tratamento antiangiogênico;
b. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias retinianas:
 edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa);
 edema macular diabético;
 buraco macular;
 membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em
 degeneração Macular Relacionada à Idade, estrias angióides, alta miopia,
 tumores oculares, coroidopatia serosa central);
 membrana epirretiniana;
 distrofias retinianas.
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Desta forma, a realização do procedimento anteriormente citado dependerá da
indicação do médico assistente, considerando a observância das Diretrizes de
Utilização existentes, da finalidade (diagnóstica ou terapêutica) da requisição do
procedimento pelo médico assistente, das informações técnicas constantes da bula do
medicamento, equipamento ou produto para saúde, bem como do registro de produto
ou medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, conforme o
caso;
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Para a análise das demandas referentes a RN 262/2011 é importante observar a
Diretriz de Utilização vigente à época;
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Cabe esclarecer que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes de
Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC), elaborados por esta Agência, estão
pautados nas evidências científicas atuais sobre eficácia e efetividade, tendo como
referência estudos reunidos pelo Ministério da Saúde. São necessários mais estudos
científicos para determinar se existem outros procedimentos e indicações clínicas,
que possam ser objeto de incorporação nas futuras atualizações do Rol, conforme
previsão legal e regimental da ANS.
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Para os planos constituídos antes de 2/1/1999, não adaptados e ainda vigentes, a
cobertura obrigatória a ser garantida é a que consta das cláusulas contratuais
acordadas entre as partes.