TRANSPLANTE de PULMÃO:
INDICAÇÕES ATUAIS
J. J. Camargo Porto Alegre –RS
[email protected]
INDICAÇÕES MAIS FREQÜENTES EM 10500 Tx
Candidato Ideal ao Transplante de Pulmão
Paciente com menos de 65 anos, portador de pneumopatia
terminal, sem resposta a outros tratamentos, sem outras
co-morbidades, com expectativa de vida menor que 2 anos,
com boa estrutura familiar, e determinação de viver.
Transplante de Pulmão :
Assinale a AFIRMAÇÃO CORRETA em relação aos
fatores de risco em Tx de Pulmão:
(
(
(
) A história de hepatite C é uma contra-indicação absoluta
) Os pacientes com osteoporose são sempre sintomáticos
) A contra-indicação mais comum em enfisema é a coexistência de coronariopatia grave
( ) A fibrose pulmonar decorrente de doenças do
colágeno não tem indicação de transplante
Transplante de Pulmão
Contra-Indicações.
Condição clínica instável
Comprometimento de órgãos alvo (fígado, rim , SNC)
Coronariopatia (cineangio depois de 40 anos de idade)
Neoplasia com menos de 3 anos de evolução
Hepatite B
Hepatite C com dano hepático significativo
Sorologia para HIV
Más condições sociais, analfabetismo
Problemas emocionais
Transplante de pulmão
Assinale a Afirmação Correta:
(
) A história de toracotomia prévia aumenta o risco
cirúrgico
( ) A presença de hipertensão pulmonar é o fator de maior
valor preditivo de risco em Tx
( ) Neoplasia prévia é contra-indicação formal
( ) Traqueostomia contra-indica o transplante
Transplante de pulmão
Paciente de 38 anos, com fibrose pulmonar severa, sem resposta ao corticóide, em uso crescente de O2,
evolui para a insuficiência respiratória necessitando de VM.
Sem evidência de infecção. Hemodinamicamente estável.
Transplante de pulmão
Questão: Qual é a probabilidade desse paciente sair do
respirador ?
(
(
(
(
) Mais de 50%
) Menos de 20%
) Zero, a menos que possa ser transplantado
) Depende da resposta ao aumento da imunossupressão
Transplante de Pulmão
Vale a pena colocar em Ventilação Mecânica
com Fibrose Pulmonar ?
um paciente
O acompanhamento de 27 casos de FPI mostrou que o único sobrevivente foi um
paciente que conseguiu ser transplantado.
Conclusão: A menos que haja a perspectiva de um Tx o paciente com fibrose não deve ser
colocado em VM.
Stern J-B, Mal H, Groussard O, et al : Prognosis of Patients With Advanced Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Requiring Mechanical Ventilation for Acute Respiratory Failure. Chest, 120:213-219, 2001
CR, 38 anos, fibrose pulmonar, Recife-PE
Pós-op imediato com injúria de reperfusão e Rx de alta hospitalar
CR, 38 anos, fibrose pulmonar, Recife-PE
Evolução radiológica em 5,5 anos – CV: 76%
Transplante de pulmão
Contra-Indicações Relativas
Analfabetismo
Idade cronológica x biológica
Dependência de corticóide (>20 mg prednisona/dia)
Determinadas neoplasias
Osteoporose
Coronariopatia tratável
Ventilação mecânica
Fibrose Pulmonar:
I.S.G. feminina 42 anos – Rio Claro-SP
Alta dependência de O2 (6-7 l/min), PSAP : 80 mmHg, aumento de cavidades D.
Cintilografia perfusional: 29% à esquerda
Fibrose Pulmonar:
I.S.G. feminina 42 anos , alta dependência de O2 (6-7 l/min), PSAP : 80 mmHg, aumento de
cavidades D. Cintilografia perfusional: 29% à esquerda
Afirmativa Correta neste caso:
(
(
(
(
) O transplante provavelmente será à direita
) A HP torna obrigatória a CEC
) Quando é necessária a CEC é mandatório transplantar o
) Em fibrose o transplante deve ser bilateral
pulmão D
Tx em Fibrose Pulmonar:
I.S.G. feminina 46 anos – Rio Claro-SP
4 anos pós- Tx de pulmão E com transferência subtotal da perfusão (95%)
Transplante de Pulmão em Fibrose Pulmonar Idiopática
INDICAÇÕES
CV < 60%
Expectativa de vida < 18 meses
Hipoxemia progressiva
Hipertensão pulmonar secundária
Perda de peso
Piora progressiva apesar do tratamento clínico, com baixa resposta ao
tratamento imunossupressivo.
Necessidade crescente de oxigênio
Inclusão em lista para Tx em FPI
Mais modernamente, a dosagem de Surfactante (proteina A >45 ng/mL e
D>110 ng/mL), a eliminação mais rápida do technecium inalado na
cintilografia, e o número aumentado de focos de fibroblastos na
biópsia de pulmão, tem sinalizado para uma forma mais grave de
doença
Tendência moderna é que o paciente com fibrose passe a ser
acompanhado por um grupo de transplante a partir do diagnóstico
.
JP, 64 anos, fibrose pulmonar severa.
Em uso contínuo de O2. 25% de perfusão à direita
Que transplante indicaria?
( ) Bilateral (
) Unilateral E ( ) unilateral D (
) Cardiopulmonar
JP, 64 anos, fibrose pulmonar assimétrica
Transplante unilateral D.
Rx de tórax 4 anos depois do Tx – Cintilografia com 75% da perfusão à D
JP, 64 anos, fibrose pulmonar severa.
Em uso contínuo de O2. 25% de perfusão à direita
Que transplante indicaria?
( ) Bilateral (
) Unilateral E ( ) unilateral D (
) Cardiopulmonar
JP, 64 anos, fibrose pulmonar assimétrica
Transplante unilateral D.
Rx de tórax 4 anos depois do Tx – Cintilografia com 75% da perfusão à D
O Transplante aumenta a sobrevida do paciente
com Fibrose Pulmonar?
28 pacientes transplantados x 16 pacientes que morreram em lista de espera e 2
pacientes ainda em lista ativa (grupo controle)
Sobrevida após transplante de pulmão foi de 79.4% em 1 ano, 63.5% em 2 anos e
39% em 5 anos.
A análise multivariada demonstrou que o transplante de pulmão reduz o risco de morte
em 75% (p=0.03) em fibrose pulmonar.
Thabut G; Mal H; Castier Y; Groussard O; Brugière : Survival benefit of lung transplantation for patients with
idiopathic pulmonary fibrosis.
J Thorac Cardiovasc Surg -2003; 126: 469-75
FIBROSE PULMONAR:
Transplante Unilateral ou Bilateral?
Experiência do Barnes Hospital de 1988 a 1998: 45 pacientes transplantados.
32 transplantes unilaterais
13 transplantes bilaterais
RESULTADOS:
Não houve diferença entre os dois grupos quanto a mortalidade peri-operatória 9,4% no UTx e
7,7% no BTx, com média de 8,9%.
Percentual de injúria de re-perfusão e tempo médio de internação (22 dias) também foi
comparável.
Sobrevida em 1 ano (75,5%) e 5 anos (53,5%) semelhante nos dois grupos.
Meyers, BF, et al: Single versus bilateral lung transplatation for idhiopatic pulmonary fibrosis: a tem-year
institutional experience.J.Thor. Cardiovasc. Surg. 2002:120:99
VT, masc., 30 anos, trabalhou com jato de areia por 10 anos, dispnéia intensa. Dependência
progressiva de O2.
Silicose Pulmonar e Tx de Pulmão
Assinale a Afirmação Incorreta:
(
(
(
(
) Todos apresentam hipertensão pulmonar
) O transplante deve ser bilateral
) É bom candidato para Tx unilateral.
) Muitos desenvolvem tuberculose subseqüentemente
Masc, 33 anos com Fibrose Pulmonar secundária à
SILICOSE
Pré-operatório e Pós-operatório tardio de Tx de pulmão esquerdo
Pré e Pós-operatório tardio de Tx de pulmão por silicose
OL, 60 anos, DPOC severo, Dependente de O2, VEF1: 13% -PaCO2: 57
mmHg,- PMAP: 45 mmHg
Que alternativas terapêuticas se pode oferecer a este paciente ?
( ) CRVP ( ) Transplante (
) Reabilitação (
) O2
TRANSPLANTE DE PULMÃO EM ENFISEMA
MOMENTO DE INCLUSÃO EM LISTA
Expectativa de vida < 2 anos
FEV1 < 20%
Hipercapnia e Hipoxemia progressivas
Piora clínica gradativa
Aumento da PAP (sinais inequívocos de cor
pulmonale descompensado)
Inclusão em lista por Enfisema
Mais recentemente os seguintes elementos têm sido referido como
indicadores de que se deve apressar a inclusão em lista de
espera por DPOC:
- Impossibilidade de cirurgia de redução de volume
pulmonar,
- Presença de doença homogênea,
- Deficiência de alfa-1 antitripsina, e
- Índice de massa corporal (IMC) < 20
Assinale a Afirmação Incorreta em Transplante
de pulmão em Enfisema:
(
) O transplante aumenta significativamente a
expectativa de vida do enfisematoso.
( ) Para o mesmo grau de dispnéia o enfisematoso seco
tem menor expectativa de vida que o DPOC com
componente bronquítico importante.
( ) Paciente com enfisema e PAP > 30 mmHg tem uma
expectativa de vida em 5 anos de apenas 15%.
( ) Sobrevida em 2 anos é de 50% quando um paciente é
admitido com PaCO2 > 51 mmHg.
TRANSPLANTE DE PULMÃO EM ENFISEMA
MOMENTO DE INCLUSÃO EM LISTA
Expectativa de vida < 2 anos
FEV1 < 20%
Hipercapnia e Hipoxemia progressivas
Piora clínica gradativa
Aumento da PAP (sinais inequívocos de cor
pulmonale descompensado)
Inclusão em lista por Enfisema
Mais recentemente os seguintes elementos têm sido referido como
indicadores de que se deve apressar a inclusão em lista de
espera por DPOC:
- Impossibilidade de cirurgia de redução de volume
pulmonar,
- Presença de doença homogênea,
- Deficiência de alfa-1 antitripsina, e
- Índice de massa corporal (IMC) < 20
Assinale a Afirmação Incorreta em Transplante
de pulmão em Enfisema:
(
) O transplante aumenta significativamente a expectativa de
vida do
enfisematoso.
( ) Para o mesmo grau de dispnéia o enfisematoso seco
tem menor expectativa de vida que o DPOC com
componente bronquítico
importante.
( ) Paciente com enfisema e PAP > 30 mmHg tem uma
expectativa de vida em 5 anos de apenas 15%.
( ) Sobrevida em 2 anos é de 50% quando um paciente é
admitido
com PaCO2 > 51 mmHg.
G.R. 60 anos, masc. Belo Horizonte, MG.
Enfisema severo. VEF1: 13%.
Rx pré-op e Pós-op de Tx Unilateral D
AC, masc, 62 anos, enfisema difuso severo, tratada com transplante unilateral D.
Rx pré-operatório
e
1 ano pós-Tx de pulmão direito
Transplante em Enfisema: Aprendizado
É o transplante tecnicamente mais simples.
Transplante recomendável para iniciar um programa
Raramente é necessária a CEC.
Nas formas simétricas preferência pelo lado D.
Pulmões menores que a cavidade favorecem a hiper-insuflação do pulmão
nativo.
Alternativas:
Transplante Bilateral
Transplante Unilateral com doador maior.
JS. 59 anos, enfisema grave, FEV1 19%, em uso contínuo de O2.
Altura 1,67 m , peso : 70 Kg. Pulmão Esq: 27% da perfusão.
Em Tx Unilateral por enfisema,
um doador de mesmo tamanho
implica em hiper-insuflação do
pulmão nativo e menor ganho
funcional.
FEV1 pós- Tx: 49% do previsto
LS. 59 anos, FEV1 21%, recebeu um pulmão esquerdo de um doador mais alto (1,70 x 1,84 m e mais pesado
pesado (67 Kg x 85 Kg). VEF1 pós- Tx: 69% do previsto.
Rx de tórax – Pré - Tx
Rx de Tórax - Pós-Tx
TRANSPLANTE no ENFISEMA PULMONAR :
Unilateral ou Bilateral
INDICAÇÕES
Enfisema Puro
Paciente > 50 anos
Tx Unilateral
Enfisema c/ Supuração ou
Paciente < 50 anos
Tx Bilateral
TGC, feminina, br, 44anos, dispnéia progressiva aos esforços, com agravamento nos últimos 2 anos. Rx de tórax:
hiper-insuflação pulmonar. CT de tórax com achados abaixo:
Qual a sua hipótese diagnóstica ?
Qual a sua hipótese diagnóstica:
(
(
(
(
) Fibrose pulmonar idiopática
) Linfangioliomiomatose
) Sarcoidose
) Enfisema difuso severo
Linfangioliomiomatose Pulmonar
Dificuldades diagnósticas:
Muitas vezes tratada como asma ou DPOC.
História de pneumotórax recorrente deve alertar para
o diagnóstico de LAM.
Imagem da TC de alta resolução é altamente sugestiva.
Linfangioliomiomatose Pulmonar
Pistas para o Diagnóstico:
Mulher jovem com doença pulmonar intersticial, associada a algum grau de
hiper-insuflação pulmonar, pneumotórax ou quilotórax (eventualmente
quilopericárdio)
Manifestações extra-pulmonares da doença (angiomiolipoma renal, ascite
quilosa, etc)
Imagem de Angiomiolipoma:
Linfangioliomiomatose Pulmonar
ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS
- Tratamento clínico com hormônios: o uso de progesterona não parece retardar
a progressão da doença.
Taveira-DaSilva AM: Decline in lung function in patients with lymphangioleiomyomatosis treated with
or without progesterone. Chest - 2004; 126: 1867-74
- Ooforectomia
- Transplante de pulmão em formas avançadas (FEV1 < 25-30%)
Tx Unilateral ou Bilateral ?
Fem. 44 anos. Há 2 anos, trombose venosa profunda em MIE e depois disso vários episódios
compatíveis com TEP. PaO2: 55 mmHg, teste dos 6 min: 290 m
com SatHb final de 85 %. PSAP : 33 mmHg
Cintilografia perfusional
D:86,5 % E:13,5%
Que exame solicitaria a seguir para decidir a conduta ?
Arteriografia seletiva APE: obstrução do ramo descendente da artéria pulmonar esquerda. Em
ramos arteriais subsegmentares do lobo superior, há alterações compatíveis com
tromboembolismo no passado.
Que tratamento proporias neste caso:
(
(
) Tx unilateral esquerdo
) Tromboendarterectomia E
(
(
) Tx bilateral
) Anti-coagulação + Filtro de Cava
Arteriografia seletiva: Artéria pulmonar direita praticamente normal.
Tromboembolismo Pulmonar
Trans-operatório: isolamento de artéria pulmonar
Tromboembolismo Pulmonar Crônico
Trans-operatório – abertura da AP
Tromboembolismo Pulmonar Crônico
Trans-operatório: visualização do trombo
Tromboembolismo Pulmonar
Trombo pulmonar com desenho dos ramos arteriais segmentares e sub-segmentares.
JK, 32 anos, HPP, com PSAP de 120 mmHg, em uso contínuo de O2, com
síncopes freqüentes
Tx em Hipertensão Pulmonar
Assinale a Afirmação Incorreta:
( ) Em alguns pacientes é necessário o uso de CEC
( ) No transplante unilateral, há risco de shunt severo, se
ocorrer alguma disfunção precoce do enxerto
( ) A principal indicação de Tx em HPP é a falta de
resposta aos vasodilatadores
( ) A disfunção ventricular D tende a desaparecer
rapidamente pós-Tx
JK, 32 anos com HPP, submetido a transplante unilateral à D
Tx Pulmonar por Hipertensão Pulmonar
Exige-se o melhor doador possível
Tempo de isquemia curto
Circulação Extra-Corpórea Obrigatória
Grave intolerância às disfunções precoces do enxerto
Pós-operatório mais complicado em Tx unilateral
Tendência moderna pelo Tx Bilateral
Hipertensão Pulmonar e Transplante
Indicação Moderna : Tx duplo
Rx Pré-Tx: HP severa, PSAP 123 mmHg-
Rx pós Tx Duplo – PSAP 22 mmHg
Transplante Unilateral por Hipertensão Pulmonar Primária.
Critérios para Indicação:
Classe III ou IV da NYHA
PMAP > 65 mmHg
DC < 2,5 l seg/m2
SatHb venosa < 61%
Cor pulmonale descompensado
Arritmias freqüentes
Síncopes
Falta de resposta aos vasodilatadores
Modernos Indicativos de Risco em Hipertensão Pulmonar
- A atividade plasmática do fator de von Villebrand (duas vezes
mais elevada nos pacientes com HPP que morrem dentro de
1 ano).
- Aumento do nível sérico de ácido úrico, um elemento da
degradação do metabolismo anaeróbio, se correlaciona com
mortalidade, sendo considerados alarmantes os índices de:
homens > 8.9 mg/dL e mulheres > 6.4 mg/dL .
- Pacientes que não aumentam a distância caminhada no teste
dos seis minutos depois de prostaciclina tem uma
mortalidade aumentada.
JC, 24 anos, bronquiectasias difusas.
FEV1: 23%. Dependente de O2
Que transplante indicaria neste caso:
( ) Bilateral ( ) Unilateral (
) Cardiopulmonar
( ) Unilateral + pneumonectomia contralateral
Trans-op de transplante bilateral
Transplante bilateral por bronquiectasias
Pós – op precoce e tardio
Tx Bilateral de Pulmões
Assinale a Afirmação Correta:
(
) A CEC é obrigatória
(
) A esternotomia é a melhor via de acesso
(
) O Tx bilateral seqüencial é a melhor opção
(
) A presença de fungos no escarro é contra-indicação absoluta
Primeiro transplante bilateral do Brasil (06.03.93)
AG, 42 anos, alfaiate, SC, Enfisema + bronquiectasias
Rx inicial com enfisema
e bronquiectasias
Rx do doador
AG, 42 anos, alfaiate, SC, enfisema + bronquiectasias,
tratado com transplante bilateral de pulmões
Final do transplante (clam shell) -
Rx seis meses depois
Tx Bilateral de Pulmões
Assinale a Afirmação Correta:
(
) A CEC é obrigatória
(
) A esternotomia é a melhor via de acesso
(
) O Tx bilateral seqüencial é a melhor opção
(
) A presença de fungos no escarro é contra-indicação absoluta
Transplante de pulmão em Fibrose Cística
Assinale a Afirmação Incorreta:
( ) o índice de massa corporal não tem valor preditivo de risco
(
) a presença de B. Cepácea piora o prognóstico do transplante
(
) o controle prévio da sinusopatia é fundamental
(
) a presença de co-morbidades (hepatopatia, pancreatopatia)
cirúrgico
aumenta o o risco