Seleção do Candidato para
Transplante Pulmonar
Manuel L. Ribeiro Neto
Pneumologista
Conflitos de Interesse
• Me convidaram para ensinar, mas eu vim
para aprender
Objetivos
• Um pouco de história
• Dados atuais no mundo
• Seleção do candidato
 Indicações
 Contra-indicações
 Quando encaminhar o paciente?
 Quando transplantar o paciente?
• Situação atual da Bahia
História
1963, paciente John Russell em recuperação
Rev Med São Paulo 2009;88(3):111-22
História
• Primeira tentativa
 1963 na Universidade de Mississippi, EUA
 Paciente: John Russell, com câncer de pulmão
 Cirurgião: Dr. James Hardy
 Transplante unilateral
esquerdo
 Sobrevida: 18 dias
Mais 42 transplantes com
sobrevida < 6 meses...
Rev Med São Paulo 2009;88(3):111-22
História
• Primeiro transplante com sucesso
 1983 na Universidade de Toronto, Canada
 Paciente: Tom Hall, com fibrose pulmonar
 Cirurgião: Dr. Joel Cooper
 Transplante unilateral
 Sobrevida: 6 anos e meio
Rev Med São Paulo 2009;88(3):111-22
História
História
Número de Transplantes por Ano
2013
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
Número de Transplantes por Ano no Brasil
Rev Med São Paulo 2009;88(3):111-22
Países Participantes do “International
Registry for Heart and Lung Transplantation”
2013
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 941-950
Número de Centros Colaborando Com Dados
Sobre Transplante de Pulmão
2013
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 941-950
Sobrevida Pós Transplante Pulmonar
(Transplantes: Janeiro 1994 – Junho 2011)
p < 0.0001
2013
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
Principais Indicações por Ano (%)
2013
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
Sobrevida de Acordo com Indicação
(Transplantes: Janeiro 1990 – Junho 2011)
All pair-wise comparisons with CF were
significant at p < 0.0001
Alpha-1 vs. COPD: p < 0.0001
Alpha-1 vs. IPF: p < 0.0001
COPD vs. IPF: p < 0.001
2013
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
Seleção do Candidato
“O transplante de pulmão deve ser realizado
quando a expectativa de vida após o
transplante for maior do que a expectativa de
vida sem o transplante”
J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55
Seleção do Candidato
Janela de oportunidade
para o transplante
Evolução
Clínica
Muito tarde
Muito cedo
Tempo
Seleção do Candidato
• Indicações
 Doença pulmonar crônica terminal
 Terapia medicamentosa maximizada e sem
sucesso (ou inexistente)
J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55
Seleção do Candidato
• Contra-indicações absolutas
 Neoplasia maligna nos últimos 2 anos
 Disfunção avançada de outros órgãos
 Infecção extra-pulmonar não curável (hepatites
B e C, HIV)
 Não aderência a tratamentos médicos
 Distúrbios psicológicos/psiquiátricos que
interfiram com a aderência ao tratamento
 Ausência de apoio social/familiar
 Dependência química (cigarro, álcool)
J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55
Seleção do Candidato
• Contra-indicações relativas
 Idade > 65 anos
 Estado crítico (choque, ventilação mecânica,
oxigenação por membrana extra-corpórea ECMO)
 Capacidade funcional muito limitada sem
potencial para reabilitação
 Colonização com organismos resistentes (FC:
Burkholderia cepacia, genomovar III)
 IMC > 30 kg/m2
 Osteoporose severa ou sintomática
J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55
Seleção do Candidato
Doença
Obstrutiva
(DPOC)
Doença
Restritiva
(FPI)
Doença
Supurativa
(FC)
Doença
Vascular
(HAP)
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
• Índice de BODE
N Engl J Med 2004;350:1005-12
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
• Índice de BODE
N Engl J Med 2004;350:1005-12
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
• Quando encaminhar
 Índice de BODE > 5
• Quando transplantar
 Índice de BODE de 7 a 10 ou pelo menos um:
 Internamento por exacerbação com PCO2 > 50
 Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale
 VEF1 < 20% com DLCO < 20% ou enfisema
com distribuição homogênea
J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55
Paciente com DPOC
• 37 anos, sexo feminino
• DPOC com distribuição homogênea
• IMC 19
• VEF1 15%
BODE = 10
• MMRC 4
• TC6M 126m
Fibrose Pulmonar Idiopática
PIU
Eur Respir J 2002;19:275-283
Fibrose Pulmonar Idiopática
• Quando encaminhar
 Evidência radiológica ou histológica de PIU
• Quando transplantar
 DLCO < 39%
 Queda de 10% na CVF em 6 meses
 SpO2 < 88% em TC6M
 Faveolamento em TCAR
J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55
Pneumonia Intersticial Não Específica
• Quando encaminhar
 Evidência histológica de PINE fibrosante
• Quando transplantar
 DLCO < 35%
 Queda de 10% na CVF em 6 meses
 Queda de 15% na DLCO em 6 meses
J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55
Fibrose Cística
• Quando encaminhar
 VEF1 < 30% ou declínio rápido
 Internamento em UTI por exacerbação
 Aumento no número de exacerbações
 Pneumotórax refratário/recorrente
 Hemoptise recorrente refratária à embolização
• Quando transplantar
 Dependência de oxigênio complementar
 Hipercapnia
 Hipertensão pulmonar
J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55
Hipertensão Arterial Pulmonar
• Quando encaminhar
 NYHA Classe Funcional III ou IV
 Doença rapidamente progressiva
• Quando transplantar
 NYHA CF III ou IV em terapia máxima
 TC6M < 350 metros ou em declínio
 Índice cardíaco < 2 litros/min/m2
 Pressão em átrio direito > 15 mmHg
J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55
Linfangioleiomiomatose
• Quando encaminhar
 NYHA Classe Funcional III ou IV
• Quando transplantar
 Comprometimento severo de função pulmonar
 Comprometimento severo de capacidade
funcional (ex: VO2 max < 50%)
 Hipoxemia ao repouso
J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55
Paciente com LAM
• 50 anos, sexo feminino
• NYHA CF IV -> III (após reabilitação)
• VEF1 30%
• TC6M 165 metros
• Dependente de O2, 2 litros/min
Seleção do Candidato
• Avaliação pré-transplante
 Exames de sangue: função renal, hepática, sorologias para HIV 1
e 2, Chagas, HTLV, Anti HBs, Anti HBc, HBsAg, Anti HCV, Anti HVA,
sorologia para CMV, EBV, Toxoplasmose, Sífilis
 Urina: clearence de creatinina e proteinúria de 24 horas
 PPD, cultura de escarro
 ECG, Ecocardiograma com medida de PSAP
 Gasometria arterial, teste de caminhada de 6 minutos,
espirometria completa com DLCO, VR e TLC, cintilografia pulmonar
quantitativa, TC de torax
 Densitometria óssea de coluna lombar e fêmur
 DRGE: endoscopia digestiva alta, pH metria
 Cateterismo cardíaco D e E com medida da PCP e PSAP
 Avaliação Multiprofissional
Lista de Espera
• Experiência americana: Lung Allocation Score
(LAS) desde Maio de 2005, escore de 0 a 100
Mortalidade em lista de espera
Sobrevida 1 ano pós transplante
Idade
Idade
IMC
Creatinina
Diabetes
Classe Funcional
Classe Funcional
CVF
CVF
PCP
PASP
Ventilação Mecânica
Oxigênio suplementar (l/min)
Diagnóstico
Distância no TC6M
PaCO2
Diagnóstico
Am J Transplant 2006;6:1212-1227
Tempo de Espera em Lista
SRTR & OPTN Annual Data Report 2012
Mortalidade em Lista
D. FPI
C. FC
B. HP
A. DPOC
SRTR & OPTN Annual Data Report 2012
Mortalidade em Lista
SRTR & OPTN Annual Data Report 2012
Situação Atual da Bahia
Hospital Ana Nery
Equipe Multiprofissional
Cirurgião Torácico
Enfermeira
Gustavo Fortunato
Maíra Costa Ferreira
Pneumologistas
Nutricionista
Manuel Ribeiro Neto
Sérgio Jezler
Roberto Fernandes
Psicóloga
Fisioterapeutas
Sara Brandão
Hugo Bittencourt
Noelia Gonçalves
Farmacêutico
Willian Abreu
Assistentes Sociais
Milena Britto
Simone Meneses
Secretária (3117-1976)
Aline Santana
Ambulatório Pré-Transplante
• Duração: 1 ano e meio
• Pacientes: 14
• Média de idade: 42 anos
• Mulheres 9 (64%), Homens 5 (36%)
• Fibrose Pulmonar 6 (43%), Hipertensão
Pulmonar 3 (22%), Bronquiectasia 2 (14%),
Enfisema 1 (7%), LAM 1 (7%), Silicose 1 (7%)
• 70% NYHA III, 30% NYHA IV
• VEF1 médio 38%, CVF média 45%
• Média TC6M: 235 metros
• Mortalidade: 35%
Agradecimento
Cirurgião Torácico
Gustavo Fortunato
Pneumologista
Sérgio Jezler
Fisioterapeutas
Hugo Bittencourt
Noelia Gonçalves
Assistentes Sociais
Milena Britto
Simone Meneses
Enfermeira
Maíra Costa Ferreira
Nutricionista
Roberto Fernandes
Psicóloga
Sara Brandão
Farmacêutico
Willian Abreu
Secretária (3117-1976)
Aline Santana