TRANSPLANTE de PULMÃO
em ENFISEMA:
a experiência com 118 pacientes.
J. J. Camargo e Grupo de
Transplante Pulmonar da Santa Casa
de Porto Alegre –RS
[email protected]
Transplante de Pulmão em Enfisema :
a experiência de 100 casos.
Grupo de Tx Pulmonar da Santa Casa de Porto Alegre – Brasil
Centro de Transplantes – Hospital Dom Vicente Scherer
TRANSPLANTE de PULMÃO EM ENFISEMA
Fase Pós-Ciclosporina: RETOMADA TX
ENFISEMA
TX DUPLO
Dark, Patterson et all: Ann.Thor.Surg. 42:394, 1986
Patterson, Todd, Cooper- Ann.Thor.Surg. 45:626,1988.
TRANSPLANTE de PULMÃO EM ENFISEMA
Primeiro Avanço :
O TX UNILATERAL É POSSÍVEL.
MAL, H., ANDREASSIAN, B., FABRICE, P. :
Unilateral lung transplantation in end stage pulmonary emphysema.
AMER. REV. RESP. DIS. 140:797, 1989.
TRANSPLANTE DE PULMÃO EM ENFISEMA
- evolução conceitual
• Idéia inicial de que o Tx Unilateral determinaria
desproporção ventilação/perfusão e hiper-insuflação do
pulmão nativo que inviabilizaria o Tx.
• Atualmente o ENFISEMA é a principal indicação
isolada de TRANSPLANTE PULMONAR.
• Na experiência da Santa Casa – Porto Alegre
representam 118/385 transplantes (40%)
TRANSPLANTE de PULMÃO EM ENFISEMA (incl. Def. alfa-1)
I N D I CAÇ Õ ES
FEV1 pós-BD < 20%
Hipoxemia em repouso (PaO2 < 55mmHg)
Hipercapnia
Hipertensão Pulmonar Secundária
Curso Clínico :
Apreciável queda do FEV1
Exacerbações freqüentes
Inclusão em lista por Enfisema
Mais recentemente os seguintes elementos têm sido referidos como indicadores
de que se deve apressar a inclusão em lista de espera por DPOC:
Dispnéia > grau IV
Impossibilidade de cirurgia de redução de volume pulmonar
Presença de doença homogênea
Deficiência de alfa-1 antitripsina
Índice de massa corporal (IMC) < 20
Trulock EP. Lung transplantation.
Am J Respir Crit CareMed 1997;155:789–818.
Transplante de pulmão por Enfisema
Observações Recentes:
Para o mesmo grau de dispnéia o enfisematoso seco tem menor
expectativa de vida que o DPOC com componente bronquítico
importante.
Paciente com enfisema e PAP > 30 mmHg tem uma expectativa de
vida em 5 anos de apenas 15%
(Oswald, CHEST, 1995)
Sobrevida em 2 anos é de 50% quando um paciente é admitido com
PaCO2 > 51 mmHg
TRANSPLANTE EM ENFISEMA
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
Idade > 70 anos
Mau estado geral
Desnutrição
Cor pulm. descompensado
Coronariopatia intratável
Hepatopatia
Tabagismo persistente
Sem deambulação
Nefropatia
Depressão,alcoolismo
TRANSPLANTE EM ENFISEMA
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
Corticoterapia elevada (> 20 mg/dia)
Osteoporose
Hepatite C, com dano leve
Neoplasia há mais de 3 anos
Ventilação mecânica não invasiva
Coronariopatia corrigível (angioplastia)
ENFISEMA PULMONAR E O TX DE PULMÃO
CANDIDATO IDEAL
Menos de 65 anos de idade
Sem co-morbidades
Enfisema difuso e homogêneo
Expectativa de vida < 2 anos
Transplante de Pulmão em Enfisema
Masc, 59 anos, VEF1 : 14% - Submetido a Tx Unilateral D por enfisema
TRANSPLANTE de PULMÃO EM ENFISEMA
TX UNILATERAL : A ESCOLHA DO LADO
O pulmão menos funcionante é definido pela
cintilografia perfusional.
Em doença simétrica há preferência pelo pulmão D:
Pulmão maior, brônquio mais calibroso
Hiperinsuflação do pulmão nativo mais
tolerável à esquerda.
Rx de tórax e Cintilografia perfusional de enfisema assimétrico (16% a D)
Controles pós-Tx de pulmão direito
TRANSPLANTE DE PULMÃO –
Estado atual
O ganho funcional médio é impressionante
( VEF1 < 250% no TxU e < 480% em TxB)
A expectativa de vida em 5 anos é de 55%
O impacto é maior sobre a qualidade de vida do que sobre
o tempo de vida
1/3 dos pacientes tem internações freqüentes
As drogas tem para-efeitos consideráveis
A principal limitação é a escassez de doadores.
TRANSPLANTE no ENFISEMA PULMONAR
INDICAÇÕES
Enfisema Puro
Paciente > 50 anos
Tx Unilateral
Enfisema c/ Supuração ou
Paciente < 50 anos
Tx Bilateral
Transplante en Enfisema:
Aprendizado





É o transplante tecnicamente mais simples.
Transplante recomendável para iniciar um programa
Raramente é necessária a CEC.
Nas formas simétricas preferência pelo lado D.
Pulmões menores que a cavidade favorecem a hiperinsuflação do pulmão nativo.
 Alternativas:
Transplante Bilateral
Transplante Unilateral com doador maior.
JS. 59 anos, enfisema grave, FEV1 19%, em uso contínuo de O2.
Altura 1,67 m , peso : 70 Kg. Pulmão Esq: 27% da perfusão.
Em Tx Unilateral por enfisema,
um doador de mesmo tamanho
implica en hiper-insuflação do
pulmão nativo e menor ganho
funcional.
FEV1 pós- Tx: 49% do previsto
LS. 59 anos, FEV1 21%, recebeu um pulmão esquerdo de um doador mais alto
(1,70 x 1,84 m e mais pesado pesado (67 Kg x 85 Kg).
VEF1 pós- Tx: 69% do previsto.
Rx de tórax – Pré - Tx
Rx de Tórax - Pós-Tx
TX DE PULMÃO EM ENFISEMA
Dificuldades Precoces
Hiper-insuflação do Pulmão Nativo
Dificuldade de Preenchimento do Espaço
Instabilidade Hemodinâmica
Tendência à Retenção de Líquidos
Transplante de Pulmão em EnfisemaComplicações
Hiper-insuflação do pulmão nativo pós-Tx de pulmão esquerdo por
enfisema, tratado por redução de volume do pulmão direito
Transplante de pulmão em Enfisema Lições
Profilaxia da
Hiper-insuflação do Pulmão Nativo
Desmame precoce
Ventilação independente dos dois pulmões
Cirurgia redutora contra-lateral
Transplante duplo como opção inicial
OE, fem., 64 anos, Tx Pulmão Direito em 1994. Adenocarcinoma no pulmão D
removido para o transplante. Dois anos depois, hiper-insuflação do pulmão E
com perda funcional. Indicada pneumoplastia à E.
Função pulmonar estável no 9o ano pós-Tx
1994
1996
2003
OE, 73 anos, Tx unilateral D por enfisema.
Controle radiológico e tomográfico 11 anos depois.
Função pulmonar inalterada. FEV1 66% do previsto
TX DE PULMÃO EM ENFISEMA
Complicações Tardias
Infecções Oportunistas
Rejeição Crônica
Infecção por CMV
Bronquiolite Obliterante
Tx pulmonar por enfisema –
Complicações
Rejeição aguda no sexto mês pós-Tx de pulmão D por enfisema
Transplante Pulmonar por Enfisema
Pneumonite por CMV com boa resposta ao Ganciclovir
Tx pulmonar por enfisema
Bronquiolite Obliterante como complicação tardia do Tx pulmonar por enfisema
Enfisema por Deficiência de Alfa-1 Antitripsina
OBSERVAÇÕES
Pacientes mais jovens (<45 anos)
Hiperinsuflação mais grave
25% tem bronquiectasias
TX preferentemente DUPLO
ENFISEMA PULMONAR
Unilatel X Bilateral
UNILATERAL
Menor morbidade
Função razoável
Maior disponibilidade de órgãos
BILATERAL
Mais trabalhoso
Sem hiperinsuflação
Melhor função pós-op e maior sobrevida em 5 anos.
TX EM ENFISEMA : SIMPLES OU DUPLO ?
Os resultados funcionais são satisfatórios
nos dois grupos (> no TxD).
A incidência de bronquiolite é semelhante
A sobrevida em 5 anos é 53% (TxD) e 41% (TxS)
Sundaresan,RS, et al: J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 112:1485, 1996
Transplante bilateral por DPOC infectada
AG, 42 anos, alfaiate, SC.
Enfisema + bronquiectasias
Rx inicial com enfisema e bronquiectasias
– Rx do doador
Transplante bilateral (06.03.93)
AG, 42 anos, alfaiate, SC.
Enfisema + bronquiectasias
Final do Tx (clam shell) – Rx do 6o mês pós-Tx duplo
Tendência Atual em Bilateral de Pulmão:
- Toracotomia antero-lateral bilateral (clam shell
como opção técnica)
- Raramente necessária a CEC
Meyers BF, Sundaresan RS, Cooper JD, Patterson GA. Bilateral sequential lung
transplantation without sternal divisio neliminates posttransplantation sternal
complications. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:358–64.
Tx em enfisema - Atualidade
- Experiência do Barnes Hospital com 306 pacientes
transplantados entre 1988 e 2000.
- 220 pacientes com DPOC e 86 com Def. Alfa-1
- Idade média de 55 (DPOC) e 49 anos (Def.Alf-1)
- Mortalidade cirúrgica e sobrevida em 5 anos comparável nos
dois grupos (58%).
- Indicado mais Tx duplo na Def.Alfa-1 do que no DPOC (84.9% x
66.8%)
- Sobrevida em 5 anos superior no grupo tratado com Tx bilateral
(66.7%) comparado com o grupo de Tx Unilateral (44.9% ) p <
0.005).
Cassivi et al: Lung transplantation for emphysema.
Ann Thorac Surg. 2002;74:1663–70
TRANSPLANTE DE PULMÃO
HOSPITAL DOM VICENTE SCHERER - POA, RS
(Maio 1989 – Outubro 2008
INDICAÇÕES : 295 Casos
Enfisema Difuso
Fibrose Pulmonar
Fibrose Cística
Silicose
Bronquiolite
(118)
(109)
(020)
(010)
(012)
Linfangioliomiomatose
HPP
Bronquiectasias
Re-transplante
Ca Bronquiolo-Alv
(11)
(04)
(05)
(05)
(01)
TRANSPLANTE DE PULMÃO
DOM VICENTE SCHERER- POA,RS
(Maio 89 - Outubro 2008)
Tx de Pulmão: 295 casos
Unilateral:
(244)
Esquerdo
Direito
Bilateral :
(140)
(104)
(51)
Pulmonar
Bi-Lobar
(26)
(25)
TRANSPLANTE DE PULMÃO
Santa Casa de Porto Alegre –
Hospital Dom Vicente Scherer
(Maio 89 – Outubro 2008)
Tx de Pulmão: 295 casos
RESULTADOS
Mortalidade Cirúrgica : 51/295 (17,28%)
Sobrevida global no primeiro ano : 73,7%
Sobrevida nos últimos 4 anos: 92 / 112 ( 82,14%)
Cirurgia Redutora x Transplante
Pavilhão Pereira Filho – Porto Alegre
Enfisema Pulmonar Difuso : 69 Casos
Janeiro 96 a Dezembro 99
24 transplantes (22 unilaterais e 2 bilaterais)
45 Cirurgias redutoras por toracotomia bilateral
Cirurgia Redutora x Transplante
Pavilhão Pereira Filho – Porto Alegre
Enfisema Pulmonar Difuso : 69 Casos
Janeiro 96 a Dezembro 99
AUMENTO MÉDIO DE FEV1 (6o mês pós-op)
TRANSPLANTE
211%
CIRURGIA REDUTORA
67%
Transplante de Pulmão em Enfisema
Consideração Final :
“O transplante em enfisema tem que ser
considerado como um grande investimento em
qualidade de vida.
É injusto com os pacientes que muitos médicos
ainda cogitem do transplante apenas como terapia
do desespero”.
Uma Reflexão:
“A pior tragédia do homem é o que morre
dentro dele, enquanto ele ainda está vivo”