TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar – Estado da Arte
José Eduardo Afonso Júnior
Médico Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia
Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da USP
[email protected]
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar
 Primeiro transplante – 1983 (Toronto
Transplant Group)
 1983 → 2010: 25938 transplantes
 Única opção eficaz de tratamento em
algumas doenças pulmonares avançadas
 Seleção rigorosa de receptores
 Maior sobrevida e qualidade de vida
J Heart Lung Transplant 2010;27: 1104-1118
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar
J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar InCor
Total = 149 transplantes
30
24
15
11
7
4
3
2
1
1
1
1
1
4
13
16
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar – Registro
Nacional (ABTO 2010): n = 502 (1,5%)
2010
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
*Outros incluem:
Sarcoidose:
2.1%
Bronquiectasias:
0.4%
Caediopatia Congênita:
0.2%
LAM:
0.8%
Bronquiolite (não-ReTx):
0.5%
Miscelânea:
6.3%
TRANSPLANTES UNILATERAIS
J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
*Outros incluem:
Sarcoidose:
2.9%
Bronquiectasias:
4.5%
Cardiopatia Congênita:
1.1%
LAM:
1.2%
Bronquiolite (non-ReTx):
1.1%
Miscelânea:
7.7%
TRANSPLANTES BILATERAIS
J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Número de Indicações - Pulmão
2250
CF
Number of Transplants
2000
1750
1500
1250
1000
750
70IPF
COPD
Alpha-1
IPAH
Re-Tx
60
50
40
30
20
10
500
0
250
Myopathy
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
2003 2004 2005
2006 2007 2008
Transplant Year
ISHLT
2010
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
19
8
19 2
8
19 3
8
19 4
8
19 5
8
19 6
8
19 7
8
19 8
8
19 9
9
19 0
9
19 1
9
19 2
9
19 3
9
19 4
9
19 5
9
19 6
9
19 7
9
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
20 2
0
20 3
0
20 4
0
20 5
0
20 6
0
20 7
08
Number of Transplants
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Coração/Pulmão –
Registro Internacional: n = 3546
250
200
150
100
50
0
2010
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
TRANSPLANTES CORAÇÃO-PULMÃO
“Outras” includem câncer,
LAM, BO, sarcoidose,
bronquiectasias
2010
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Número de Indicações – Coração/Pulmão
175
Congenital Heart Disease
IPAH
Cystic Fibrosis
COPD/Alpha-1
Retransplant
125
100
75
50
25
ISHLT
Transplant Year
2010
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
19
91
0
19
90
Number of Transplants
150
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Sobrevida – Transplante Coração/Pulmão
100
Half-life = 3.6 Years
Conditional Half-life = 9.5
Years
Survival (%)
80
N=2,774
60
40
N at risk at 20 years = 28
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Years
ISHLT
2010
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar
100
Bronquiolite Obliterante
80
60
Disfunção Primária
do Enxerto +
Infecção
40
20
0
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Causas de Morte
0-30 Dias
(N =
1,621)
31 Dias –
1 Ano
(N = 3,110)
>1 Ano –
3 Anos
(N = 2,776)
>3 Ano –
5 Anos
(N = 1,593)
>5 Ano – 10
Anos
(N = 1,797)
>10 Anos
(N = 392)
BRONQUIOLITE
0.4%
4.6%
25.3%
28.9%
24.7%
19.1%
REJEIÇÃO AGUDA
4.3%
1.8%
1.6%
0.7%
0.8%
0
LINFOMA
0.1%
2.6%
2.1%
1.7%
2.2%
5.1%
CÂNCER, NÃO LINFOMA
0.2%
2.7%
6.3%
8.4%
10.0%
8.4%
0
3.0%
1.0%
0.3%
0.2%
0
INFECÇÃO, NÃO-CMV
20.0%
35.4%
23.1%
19.0%
17.9%
17.3%
DISFUNÇÃO DO ENXERTO
28.8%
17.6%
18.9%
18.9%
18.9%
18.4%
CARDIOVASCULAR
11.0%
4.3%
3.7%
4.6%
5.0%
6.1%
TÉCNICA
8.0%
2.2%
0.6%
0.4%
0.7%
1.8%
OUTROS
27.3%
25.9%
17.4%
17.1%
19.6%
23.7%
CAUSAS DE MORTE
CMV
J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
1 ano: Uni 77% vs Bilat 80%
3 anos: Uni 60% vs Bilat 65%
5 anos: Uni 47% vs Bilat 56%
7 anos: Uni 36% vs Bilat 48%
ISHLT 2010
100
J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141
Unilateral
80
1 ano: Uni 54,3% vs Bilat 77,2%
60
%
3 anos: Uni 46,3% vs Bilat 72%
Bilateral
40
5 anos: Uni 46,3% vs Bilat 68,5%
7 anos: Uni 38,5% vs Bilat 68,5%
p=0,007
20
0
Ago/2003 – Nov/2010
0
300 600 900 120015001800210024002700
Dias após transplante
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Sobrevida – Transplante Pulmonar
100
Alfa-1 (N=2,085)
FC (N=3,746)
DPOC (N=8,812)
FPI (N=4,695)
HAPI (N=1,065)
Sarcoidose (N=597)
Sobrevida (%)
75
Sobrevida Média Alfa-1: 6.1 Anos; FC: 7.0 Anos; DPOC: 5.1
Anos; FPI: 4.3 Anos; HAPI: 5.6 Anos; Sarcoidose: 5.3 Anos
50
25
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Anos
ISHLT
2010
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
12
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Sobrevida – Transplante Pulmonar
100
Alpha-1 (N=1,558)
DPOC (N=6,649)
HAPI (N=674)
FC (N=2,779)
FPI (N=3,108)
Sarcoidose (N=396)
Sobrevida (%)
75
50
25
Sobrevida Média Alfa-1: 8.5 Anos; FC: 9.2 Anos; DPOC: 6.4
Anos; FPI: 6.7 Anos; HAPI: 9.0 Anos; Sarcoidose: 8.7 Anos
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Anos
ISHLT
2010
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
12
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Sobrevida por Doença - InCor
100
Fibrose Cística
Bronquiectasias
Enfisema
Fibrose
Outros
80
%
60
40
p=0,045
20
0
0
300 600 900 120015001800210024002700
Dias após transplante
Enfisema vs Fibrose p=0,96
Enfisema vs Fibrose cística p=0,017
Enfisema vs Bronquiectasias p=0,045
Enfisema vs outros p=0,9
Fibrose vs Fibrose cística p=0,03
Fibrose vs Bronquiectasias p=0,065
Fibrose vs outros p=0,97
Fibrose cística vs Bronquiectasias p=0,71
Fibrose cística vs outros p=0,029
Bronquiectasias vs outros p=0,12
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Limitações às Atividades
100%
80%
60%
40%
20%
Alguma Assistência
Sem limitações às atividades
Assistência Total
0%
1 Ano (N = 6,820)
ISHLT
3 Anos (N = 4,333)
2010
5 Year (N = 2,492)
10 Anos (N = 422)
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Quem é candidato a
transplante???
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Seleção de Receptores

Tratamento inefetivo ou não disponível

Expectativa de vida limitada: < 2 - 3 anos

Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial

Perfil psicossocial adequado

Suporte familiar

Estado nutricional: 70 - 130 % do peso ideal
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Contra-Indicações Absolutas

Doença intratável de órgão alvo (Cl Cr < 50; doença
coronariana significante, FE VE < 40 %)

Neoplasia maligna nos últimos 2 anos (exceto carcinoma
basocelular ou epidermóide de pele)

Infecção por HIV; Hepatite B ou C ativas

Deformidade importante do tórax/coluna

Doença psiquiátrica intratável

Ausência de suporte social

Drogadição (tabaco, álcool ou narcóticos)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Contra-Indicações Relativas

Idade > 65 anos

Osteoporose sintomática

Uso de corticoesteróides (prednisona > 20mg/d)

Peso corporal <70% ou >130% do ideal

Distúrbios psico-sociais

Ventilação mecânica invasiva

Colonização por fungos ou micobactérias
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC)
• BODE 7 a 10 ou pelo menos um dos achados
abaixo:
•
Hospitalização por exacerbação associado com hipercapnia
aguda (Pco2 > 50 mmHg)
•
Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale, ou ambos, apesar de
oxigenioterapia
•
VEF1 < 20% com DLco < 20% ou enfisema com distribuição
homogênea
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
DPOC
100
P < 0.0001
Survival (%)
75
N at risk at 5 years = 878
50
N=51
N at risk at 5 years = 1,970
25
COPD/Single lung (N=5,959)
N=115
COPD/Double lung (N=3,653)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Years
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Fibrose Pulmonar
Encaminhamento ao Grupo de Transplante

Evidência histológica de pneumonia
Indicação de Transplante

Para UIP:
o DLCO menor que 39% do predito
intersticial usual (UIP)
o Queda de 10% da CVF em seguimento

Evidência histológica de pneumonia
de 6 meses
o Queda da saturação abaixo de 88% no
intersticial não específica (NSIP) em fase
fibrosante
TC6M

Para NSIP ou pneumonia de
hipersensibilidade crônica:
o DLCO menor que 35% do predito
o Queda de 10% na CVF ou 15% na
DLCO em seguimento de 6 meses
J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Fibrose Pulmonar
100
Survival (%)
75
N at risk at 5 years = 318
50
N=24
N at risk at 5 years = 751
25
IPF/Single lung (N=3,418)
p < 0.0001
IPF/Double lung (N=2,040)
N=55
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Years
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
TRANSPLANTE PULMONAR
UNILATERAL ESQUERDO
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Fibrose Cística
 VEF1 < 30% ou rápido declínio do VEF1, em especial em







mulheres abaixo de 20 anos
Exacerbação com necessidade de UTI
Aumento da frequência das exacerbações com necessidade
de antibioticoterapia
Pneumotórax refratário ou recorrente
Hemoptise recorrente, não controlada com embolização
Hipoxemia em repouso
Hipercapnia
Hipertensão Pulmonar
J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Hipertensão Pulmonar Idiopática
Encaminhamento ao Grupo de
Indicação de Transplante
Transplante


Classe funcional III ou IV

Persistência de classe funcional
(NYHA) da vigência de
III e IV mesmo com terapia
tratamento com uma droga
combinada
Doença rapidamente

TC6M menor que 350 metro
progressiva

Um dos dois primeiros,
associados a pressão de átrio
direito maior que 15 mmHg

Índice cardíaco menor que 2
l/min/m²
J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Realidade no Estado de São Paulo
 96 pacientes em lista de espera
 Tempo médio em lista de espera = 20
meses
 Mortalidade em lista de espera = 21%
 Não há priorização por gravidade
Central de Transplantes do Estado de São Paulo
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Realidade no Estado de São Paulo
 Encaminhamento de pacientes moribundos
 Falta de interesse e conhecimento dos
pneumologistas em relação à realidade do
transplante pulmonar
 Poucos centros atuantes no Brasil
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Realidade no Estado de São Paulo
 Cuidado com doador inadequado:



Lesão induzida por ventilação
Hiperhidratação
Falta de prevenção de pneumonia associada a
ventilação
 Apenas 4,9% dos doadores de múltiplos
órgão têm o pulmão aproveitado!!!
Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Motivos de Recusa de Pulmões
Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Perfusão Pulmonar EX VIVO
Steen S et al. Lancet 2001
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
EX VIVO
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
EX VIVO
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Conclusões
 O transplante pulmonar no mundo tem
quase 30 anos de experiência e já foram
realizados quase 26000 transplantes
 No Brasil já foram realizados mais de 500
transplantes e o sucesso hoje é
semelhante ao mundial
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Conclusões
 Os centros de transplante no Brasil
recebem pacientes tardiamente, muitas
vezes sem condições de serem
transplantados ou de aguardarem o tempo
em lista de espera
 Não há uma lei no Brasil que permita a
priorização de um paciente por
gravidade!
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Conclusões
 Há uma baixa oferta de órgãos e o cuidado
com os doadores é inadequado
 Com a possibilidade da utilização da
técnica EX VIVO espera-se que haje um
aumento de pelo menos 30% no número
de transplantes
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE