Abordagens Psicoterápicas
Ana Cecilia P R Marques
Outubro de 2004
O modelo etiológico
Modelos x Tratamento
MODELO
TRATAMENTO
Psicanálise por tempo indeterminado
PSICOANALÍTICO
MORAL-DOENÇA
Abstinência por meio de grupo de ajuda
mútua AA + Recuperação da estrutura
social
MÉDICO
Abstinência acompanhada de tratamento
farmacológico
COMPORTAMENTAL
Desabituação por meio de novo
aprendizado
COGNITIVO
.
Reestruturação cognitiva
COMPORTAMENTALCOGNITIVO
Reestruturação comportamental e
cognitiva
SISTÊMICO
Reestruturação das relações familiares
O Modelo BIOPSICOSSOCIAL
INDIVÍDUO BIOLÓGICO
SUSCEPTIBILIDADE
PREDISPOSIÇÃO
GENÉTICA
SOCIAL
TRABALHO
FAMÍLIA
SOCIEDADE
CULTURA
ESCOLA
DROGAS
PSICOLÓGICO
PERSONALIDADE
O que tratar?
CONSUMO
ABUSO
PROBLEMAS
RISCO
DEPENDÊNCIA
Todos os indivíduos que apresentam problemas relacionados ao uso de
substâncias de abuso e seus colaterais
(NIDA, NIAAA, WHO, ASAM, 2002)
A Intoxicação e o risco
PADRÕES DE CONSUMO
EFEITOS
TÓXICOS
VOLUME CONSUMIDO
INTOXICAÇÃO
DEPENDÊNCIA
DOENÇA
CRÔNICA
ACIDENTES
TRAUMAS
(DOENÇA AGUDA)
PROBLEMAS
SOCIAIS
AGUDOS
PROBLEMAS
SOCIAIS
CRÔNICOS
A Carga de Doenças
DALYs
Developing countries
High Mortality
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Underweight
Unsafe sex
Unsafe water
Indoor smoke
Zinc deficiency
Iron deficiency
Vitamin A deficiency
Blood pressure
Tobacco (2.0%)
Cholesterol
Alcohol
Low fruit & veg intake
Developed countries
Low Mortality
Alcohol (6.2%)
Blood pressure
Tobacco (4.0%)
Underweight
Body mass index
Cholesterol
Low fruit & veg intake
Indoor smoke - solid fuels
Iron deficiency
Unsafe water
Unsafe sex
Lead exposure
Tobacco (12.2%)
Blood pressure
Alcohol (9.2%)
Cholesterol
Body mass index
Low fruit & veg intake
Physical inactivity
Illicit drugs (1.8%)
Unsafe sex
Iron deficiency
Lead exposure
Child sexual abuse
Estado da Arte
Abuso de Drogas é um
comportamento evitável
Dependência de Drogas é
uma doença tratável
O Tratamento Psicossocial
Evolução Histórica das Psicoterapias
As Terapias Psicossociais
Avaliação Inicial e
Desintoxicação
Entrevista motivacional
3 a 4 semanas
“continuum” de problemas
prioridades e pareamento
Problemas
moderados
e graves
Poucos
problemas
IB
Farmacatoterapia
para SA e “fissura”
TERAPIA PSICOSSOCIAL
Farmacoterapia
Aversivos e
anitfissura
TCC OU TC
Avaliação das
comorbidades
Serviços
especializados
Individual
ou grupal
Comunidade
Casal
Familiar
A Intervenção Breve
BRIEF INTERVENTION IS EFFECTIVE
Wallace et al., 1988
Kristenson etal., 1983
Anderson & Scott, 1992
Israel et al., 1996
Fleming et al., 1997 - Project TREAT
Fleming et al., 1999 - Project GOAL
Ockene et al., in press - Project HEALTH
Bien et al., 1993
Kahan et al., 1995
Wilk et al., 1997
WHO Brief Intervention Study Group, 1996
Sanchez-Craig et al, 1990
Bien et al., 1993
VERSUS
Ali et al., 2000
BRIEF INTERVENTION IS NOT EFFECTIVE
Richmond et al., 1995
Senft et al., 1997
Chang et al., in press
A Terapia Comportamental Cognitiva
Terapia Comportamental Cognitiva
Terapias Psicossociais
Comportamento e pensamento são
determinados
pelo modo como o indivíduo
estrutura o seu mundo, sua vulnerabilidade e
segundo seu ambiente
• COMPORTAMENTO E COGNIÇÃO PODEM SER ALTERADOS
• MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS SÃO OBTIDAS POR MEIO
DE MUDANÇAS COGNITIVAS E VICE-VERSA.
Terapias Psicossociais
1. reconhecer o vínculo entre COMPORTAMENTO E COGNIÇÃO.
2. identificar e testar inadaptações e concepções do
comportamento e pensamento.
3. examinar as evidências dos comportamentos e cognições
automáticos e distorcidos.
4. auxiliar na identificação de crenças disfuncionais.
5. desenvolver habilidades sociais para o manejo das situações
de risco.
6. Resgatar o auto-controle e buscar a abstinência ou o beber
moderado.
Terapias Psicossociais
Tipos de intervenções:
Terapia Comportamental (Azrin, 1976; Higgins et al, 1991; 1994;
Crowley, 1984; Niaura et al., 1988; Klajner et al., 1984; Childress et
al., 1988; Monti et al., 1993; O`Brien et al., 1990; Cannon et al.,
1981)
Terapia Cognitiva (Beck et al, 1985)
Prevenção de Recaída (Annis & Davis, 1989; Annis, 1986; Marlatt
& Gordon, 1985)
Terapia Motivacional (Miller, 1983; Miller et al., 1993)
Terapia Psicodinâmica e Interpessoal ((Woody et al., 1983; 1986;
1985; 1986; Luborsky, 1984)
Terapia Individual Interpessoal (Klerman et al., 1984; Rounsaville
et al., 1983)
Terapias Psicossociais
Grupoterapia (Zinberg et al., 1978; Brandsma & Pattinson, 1985;
Khantzian et al., 1990; Yalom et al., 1978; Vannicelli, 1992;
Marques & Formigoni, 1997)
Terapia Familiar (McKay et al., 1992; Steinglass, 1987; Stanton,
1979; Heath & Atkinson, 1988; Stanton, 1988; 1982; Kaufman &
Kaufman, 1979; Heath & Stanton, 1991; Galanter, 1993)
Terapia de Contingência
Grupos de Auto-ajuda
Terapia Comportamental Dialética
Efetividade das Terapias Psicossociais
COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA: muda o curso, a aderência e a
efetividade do tratamento (Vaillant, 1983; McLellan et al.,
1983,Schuckitt, 1986; Norstrom, 1988; Penick et al., 1988;
Rounsaville et al., 1987 ). As mais frequentes são: depressão,
ansiedade, conduta.
COMPLICAÇÃO CLÍNICA: as mais frequentes acometem o
sistema gastrointestinal e o sistema nervoso central (Goodwin,
1992)
GRAVIDEZ (Little et al., 1986; Dattel, 1990)
USO DE MÚLTIPLAS SUBSTÂNCIAS (Hunt et al., 1971)
Efetividade das Terapias Psicossociais
SEXO (Ladwig & Andersen, 1989)
IDADE: crianças e adolescentes (Reilly, 1976; Stanton & LandauStanton, 1990; Catalano et al., 1991); idosos (Atkinsosn, 1984;
Abrams & Alexopoulos, 1991)
MINORIAS (NIAAA, 1994, IOM, 1990)
DURAÇÃO DO TRATAMENTO: O tratamento psicossocial tem se
mostrado mais efetivo quando a intervenção dura pelo menos 3
meses (Carroll et al., 1994).
Ambiente para aplicação das Terapias Psicossociais
Ambulatório (Kleber & Slobtez, 1979; McLellan et al., 1992)
Internação Domiciliar (Friedman & Glickman, 1991)
Hospital-dia: 4-12 horas/dia, 3-7 dias/semana (Longabaugh, 1988)
Hospital Geral (ainda sem estudos controlados)
Hospital Psiquiátrico (Dackis & Gold, 1992; Hayashida et al., 1989)
Comunidades Terapêuticas: de 15 a 25% de efetividade (De Leon,
1984; De Leon & Rosenthal, 1989)
Justificativas para a aplicação
1. QUALQUER INTERVENÇÃO É MELHOR QUE NENHUMA, mesmo um
simples Aconselhamento
2. A maioria dos dependentes pode ser tratado em ambiente
ambulatorial. Esta intervenção se adaptada muito bem a este
ambiente
3. É uma intervenção breve e as TERAPIAS BREVES têm se mostrado
tão efetivas quanto as mais prolongadas e apresentam menor custo
4. A PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVA tem produzido
RESULTADOS EFETIVOS.
5. O TRATAMENTO PSICOSSOCIAL MELHORA O RELACIONAMENTO
SOCIAL E FAMILIAR.
Evidências
Existem vários tipos de psicoterapias, mas a terapia
Comportamental Cognitiva (TCC) tem produzido
melhores resultados (Miller & Heather, 1986; IOM,
1990; McKay & Maisto, 1993; Babor, 1994)
O tratamento por meio de psicoterapia, a Compotamental-Cognitiva, é efetivo
em relação ao custo, a redução do beber e a criação de estratégias para lidar
com situações de risco (Miller & Hester, 1986; Holder et al., 1991; Kadden et al., 1992;
McKay & Maisto, 1993; Miller et al., 1995; Finney & Monahan, 1996; Project Match, 1997;
Longabaugh et al., 1994; 1995;1999; Longabaugh & Morgenstern, 1999)
Em função da heterogeneidade dos pacientes, houve um
desdobramento da TCC nos seguintes formatos:
técnica da resolução de problemas;
prevenção de recaída;
técnicas de desenvolvimento de estratégias para lidar com situações
de risco social;
técnicas comportamentais para evitação;
grupoterapia.
Evidências
O paciente motivado tem melhores resultados no tratamento
(Rossi, 1992; McKay et al., 1994, Beitman et al., 1994;
Miller & Rollnick, 1991; Rollnick et al., 1992;
Miller et al., 1992; 1993; Ryan et al., 1995; Miller & Tonigan, 1996;
Prochaska et al., 1992; 1993; 1997; Medeiros & Prochaska, 1997)
As terapias fundamentadas na Entrevista Motivacional
produzem bons resultados no tratamento (Deci & Ryan, 1985;
Krampen, 1989; DiClement & Hughes, 1990; DiClemente et al., 1992;
Carney & Kivlahan, 1995;DiClemente & Scott, 1997;
DiClemente & Prochaska, 1998 )
As psicoterapias associadas à farmacoterapia produzem
melhores resultados (Taylor et al., 1990; Volpicelli et al., 1992;
O´Malley et al., 1992; Keller et al., 1995 Sass et al., 1996;
Withworth et al., 1996)
As psicoterapias psicodinâmicas ainda carecem de
avaliação da efetividade (Holder et al., 1991)
A Entrevista Motivacional
Estágios de Mudança
Apenas 25 % dos indivíduos que usam ATOS estão em tratamento
(Moorse et al., 1989; USDHHS, 1990; Goldenberg, 1991; APA, 1994;
Bradley, 1994; Fleming et al., 1997;Botvin & Kantor, 2000).
Dos 80% fumantes MOTIVADOS para tratamento da dependência,
11% alcançaram a meta (Prochaska, 97)
Mudar o “tratamento” de passivo-reativo para proativo aumenta a
efetividade. O Pareamento dos estágios de mudança com os
diferentes tratamentos pode influenciar no resultado
(Lichtenstein & Hollis, 1992; Medeiros & Prochaska, 1997)
Estágios de Mudança
Contemplação
Determinação
Pré-contemplação
Ação
Recaída
Manutenção
Término
Estratégia Motivacional
O Aconselhamento
XVII Congresso da ABEAD
Responsabilidade
Social e
Prevenção ao Uso
de Drogas: o
Papel da
Comunidade e
das Políticas
Públicas
Ouro Preto – MG
agosto de 2005
WWW.ABEAD.COM.BR