Contraindicações da
anticoagulação
Ricardo de Amorim Corrêa
Faculdade de Medicina/UFMG
Tratamento da
tromboembolia pulmonar aguda

Uso de anticoagulantes
◦ suspensão da atividade trombótica e auxílio à trombólise
endógena
• Trombólise exógena
• trombolíticos
•
•
•
Eliminação do trombo através de cateteres
Cirurgia: tromboembolectomia
Tromboprofilaxia secundária
• Extensão do tratamento
Contraindicação da anticoagulação
Formulações terapêuticas

Anticoagulantes pentassacarídicos
mediados pela antitrombina
◦ Heparina não fracionada (anti-Xa e IIa)
◦ Heparinas de baixo peso molecular: anti-Xa (++)
◦ Fondaparinas: anti-Xa exclusivo

Antagonistas da vitamina K
◦ Fatores II, VII, IX e X - predominantes
◦ Proteínas C, S e Z

Trombolíticos
◦ Ativação do plasminogênio >>>
plasmina
Contraindicação da anticoagulação
Complicações da anticoagulação
A principal é o sangramento:
 Sangramento maior:
 Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade
corporal
 Requer hospitalização
 Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de
hemácias
 Fatal

Fatores:
◦ Anticoagulação em si
◦ Fatores orgânicos do paciente
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicações da anticoagulação

Risco aumentado de sangramento:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Hemorragia intracraniana grave
Lesão espinhal crítica
Cirurgia recente ou iminente
Insuficiência renal
Anemia
História recente de hemorragia GI
Úlcera péptica ativa
Doença hepática
Contraindicação da anticoagulação
Eliminação renal dos anticoagulantes
Parenteral
HNF
Não renal
Renal parcial
Predominante renal (>50%)
X
HBPM
X
Inib. Dir. Trombina
Argatroban
X
Bivalirudin
X
Hirudin
X
Inib. Fator IXa
F.IXa aptamer
X
Inib. Fator Xa
Fondaparinux
Oral
X
Não renal
Varfarin
Renal parcial
Predominante renal (>50%)
X
Inib. Dir. Trombina
Dabigatran
X
Inib. Dir. Fator Xa
Rivaroxaban
Apixaban
X
X
Contra-indicação da
anticoagulação
Hirsh J. Circulation.2007;116:552
HEPARINAS
Contra-indicação da
anticoagulação
Mecanismo de ação Heparinas
Contraindicação da anticoagulação
Hirsh J. Circulation.2007;116:552
Indicações - Heparinas

Heparina Não fracionada IV:
◦
◦
◦
◦

Disfunção renal grave (cl creat 20–30 mL/min);
Alto risco de sangramento;
Pacientes hipotensos, de alto risco;
Obesos graves, desnutridos e idosos.
HBPM ou fondaparinux SC
◦ Para os demais casos
Contra-indicação da anticoagulação
Heparinas
Complicações

Sem heparina
Complexo
ternário
Dissociação
da heparina
Sangramento
◦ Inibição dos fatores de coagulação
◦ Diminuição da função plaquetária
◦ Aumento da permeabilidade capilar
◦ Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de
AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações
concomitantes
Trombocitopenia
 Osteoporose

◦ Doses superiores a 20.000 UI/dia/>30 dias
Contra-indicação da anticoagulação
Fatores de risco para sangramento
com as heparinas
Fatores





PTTa prolongado
Doença hepática
Trombocitopenia grave
Cirurgia recente
Terapêutica antiplaquetária concomitante
Contra-indicação da anticoagulação
Contraindicações ao uso das
heparinas










Contraindicações
Sangramento ativo significativo
Hipersensibilidade documentada
Antecedentes de plaquetopenia
Trombose associada com heparina
Anestesia lombar
Procedimentos invasivos recentes
Pericardites
Endocardite bacteriana
HAS grave
Toque retal positivo para sangramento
Avaliar no contexto clínico
Contraindicação da anticoagulação
Antagonistas da Vitamina K
Contraindicação da anticoagulação
ANTAGONISTAS DA VITAMINA K

Determinantes de risco de sangramento
◦
◦
◦
◦
Intensidade: RNI muito elevado
Duração do tratamento
Medicações concomitantes: antiplaquetários
Características do paciente
Idade superior a 75 anos
Câncer
Hipertensão arterial sistêmica
Doença vascular cerebral
Contraindicação da anticoagulação
Alcoolismo
Doença cardíaca grave
Doença hepática
Ins. renal
Sangramento relacionado ao uso de
anticoagulante oral x duração
Linkins LA. Meta-analysis.Ann Intern Med 2003;139(11):893
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicações ao uso dos
coumarínicos



Contraindicações
Hepatopatias graves
Endocardite bacteriana
Gravidez
Avaliar risco de hemorragias e benefícios
 Adesão do paciente aos controles
 História de doença cloridropéptica
 Hemorragia digestiva prévia
Contraindicação da anticoagulação
Trombolíticos
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicações ao uso de
trombolíticos

Contraindicações absolutas*
◦
◦
◦
◦
AVE hemorrágico em qualquer tempo
Ave isquêmico nos últimos 6 meses
Lesão ou neoplasia do SNC
Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio
(6 meses)
◦ Sangramento GI no último mês
◦ Sangramento ativo

*Risco iminente de vida, individualizar!
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicações ao uso de
trombolíticos

Contraindicações relativas
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses
Tratamento com anticoagulante oral
Gravidez ou uma semana pós-parto
Punções não compressíveis
Ressuscitação traumática
HAS refratária (PAS> 180 mmHg)
Hepatopatia avançada
Endocardite infecciosa
Úlcera péptica ativa
Contraindicação da anticoagulação
Algumas situações especiais
Contraindicação da anticoagulação
Gravidez
Contraindicação da anticoagulação
Complicações associadas
com a terapia trombolítica na gravidez
Individualizar a indicação:
TEP maciça com instabilidade
hemodinâmica…
36 relatos,
172 grávidas com TEP grave
Use of Thrombolytics for the Treatment of Thromboembolic Disease
During Pregnancy. Turrentine, Mark,et al
Obstetrical & Gynecological Survey. 1995;50(7):5343
Idosos
Contraindicação da anticoagulação
Epidemiologia da TEV em idosos

Incidência idade-ajustada de TEV:
◦ 138/100.000 habitantes
◦ 71/100.000 para < 65 anos
◦ 885/100.000 em ≥ 85anos
◦ 5/100.000 em < 15 anos
A taxa dobra por
década de vida!
MAS…
Idosos > 80a:
 Sangramento grave: 3,4%
 Incidência de TEV: 2,15%
 Incidência TEP fatal: 3,7% > 0,8% sangramento fatal
López-Jimenez L. (RIETE). Haematologica 2006;91(8):1046
Contraindicação da anticoagulação
Anticoagulação oral em idosos

Eficácia mantida em todas idades e nos muito idosos (> 85 a)

Eficácia mantida mesmo em pacientes de baixo risco de
trombose

Eficácia clínica observada em > 85a devido ao seu maior risco
de AVC

Bom controle de RNI é alcançado e independe da idade

Efeito da Aspirina na redução do risco de AVC é atenuado com
a idade.

Coumarinicos mantém-se superiores à combinação de
agentes antiplaquetários.
Contraindicação da anticoagulação
Anticoagulação em idosos
Idosos, ≥ 75ª, FA Não valvular
Elegíveis
Não elegíveis
Escolha do paciente
Alteração coagulação
Quedas recorrentes
HAS descontrolada
Anticoagulação
oferecida a
todos sem
contraindicações
Reavaliação
periódica
Anticoagulação oral
Sem tratamento
Contraindicação da anticoagulação
TRAUMA
Contraindicação da anticoagulação
RISK ASSESSMENT PROFILE

5:
risco 3x
Incidência de
DVT/PE-Trauma
sem profilaxia:
◦ 11,8 – 70,0%

TEP:
◦ 2% trauma
◦ 37% dos TEV pósoperatórios
Injury 2013;44: 80–85
Contraindicação da anticoagulação
Profilaxia no trauma
RAP SCORE
ALTO
RISCO
RAP > 5
BAIXO
RISCO
RAP< 5
Contra-indicação da
anticoagulação
Insuficiência renal
Contraindicação da anticoagulação
Insuficiência renal
2006
18 estudos,
15: enoxi
2: tinzaparina
1: dalteparina
Níveis de pico
De anti-Xa 4h
Favorece redução do
sangramento
Peto odds ratio (OR) of major bleeding events in patients
with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30
mL/min).
De 875 estudos---> 12 estudos incluídos
Favorece aumento do
sangramento
Contraindicação da anticoagulação
Todas
enoxiparinas
2006
Conclusions:
Peto odds ratio (OR) of major
Non–dialysis-dependent
patients with a creatinine clearance of 30 mL/min
bleeding Events with enoxaparin
in
with
renal
orpatients
less who
aresevere
treated
with standardDose
therapeutic doses of enoxaparin have
insufficiency
(creatinine
terapêuticarisk for major bleeding.
elevated levels
of anti-Xa and an increased
clearance
mL/min).
Empirical30
dose
adjustment of enoxaparin may reduce the risk for bleeding
and merits additional evaluation. No conclusions can be made regarding
other LMWHs
Dose ajustada
Favorece redução do
sangramento
Favorece aumento
do sangramento
Contraindicação da anticoagulação
Obrigado!
Contra-indicação da
anticoagulação