Momento Científico
21/08/14
Apresentação: Dr. Paulo Guilherme de Faria Canassa – R4 de Geriatria
Orientação: Dra. Maria Luiza de Melo Paulo
Orientação Científica: Dra. Aline Thomaz
Editorial: Dr. Márlon Juliano Romero Alibert
Introdução
• FA => arritmia mais prevalente entre idosos (10%) => 2/3 >75a
• Subutilização de anticoagulantes em pacientes com fibrilação atrial
(FA) apesar da indicação bem documentado, com estudos na
população idosa.
• Anticoagulação oral => indicada para pacientes com alto risco de
acidente vascular encefálico (AVE) => ≥ 4% ao ano.
• Agentes antiplaquetários => alternativa para pacientes com baixo risco
de AVE (infrequente entre idosos frágeis).
Contra-indicações absolutas: sangramento
grave prévio, trombocitopenia, má aderência.
Subprescrição
• Idade avançada, multimorbidades, história ou risco
aumentado de sangramento, quedas e má aderência
Risco anual
de AVC
• CHADS2 (insuficiência cardíaca congestiva,
hipertensão, idade >75, diabetes mellitus, AVE prévio
ou ataque isquêmico transitório - AIT).
Risco de
sangramento
grave
• HEMORR2HAGES score (doença hepática ou renal,
abuso de álcool, malignidade, idade > 75 anos,
contagem ou função plaquetária reduzidas, risco de
ressangramento, hipertensão descompensada,
anemia, fatores genéticos, risco de queda e AVE).
Materiais e Métodos
Desenho
Inclusão
Exclusão
• Estudo transversal
• Idosos portadores de FA admitidos entre Janeiro de 2008 e Dezembro de
2010 no Cliniques Universitaires Saint-Luc (Bruxelas – Bélgica).
• Idade > 75 anos, FA comprovada, indicação de anticoagulação (CHADS2) e
avaliação geriátrica ampla (médica, psico-social, nutricional e
fisioterápica).
• Outras indicações para anticoagulação (uso de prótese valvar ou história
de trombose venosa profunda/tromboembolismo pulmonar nos últimos 6
meses) ou contraindicações para anticoagulação (cirurgia nas últimas 3
semanas ou úlcera péptica nos últimos 3 meses).
Materiais e Métodos
Dados socio-demográficos: idade, gênero, local de residência
(próprio ou instituição).
Uso de terapia antiplaquetária e / ou anticoagulação
no dia anterior à admissão.
Dados médicos => presença ou ausência de todos os
itens do CHADS2 e HEMORR2HAGES scores.
Novos anticoagulantes orais => não comercializados na
Bélgica para a prevenção de eventos cardio-embólicos em FA
antes do final deste estudo.
Materiais e Métodos
•
-
Avaliação Geriátrica Ampla:
ABVDs (score de Katz)
Fragilidade (ISAR)
Avaliação cognitiva (Mini-mental)
Desnutrição (avaliação nutricional e/ou IMC < 21 kg/m2 e/ou
circunferência de braço <23 cm e/ou albumina sérica < 3g/dl)
- História de quedas (últimas 6 semanas)
- Risco elevado de quedas (história, demência, D. Parkinson ou
por avaliação fisioterápica).
Materiais e Métodos
Escolha do
CHADS2
CHA2DS2VASc
ICC
HAS
idade > 75 anos
DM
AVC
doenças vasculares
idade entre 65-74 anos
gênero
• desenvolvido em população idosa;
• relaciona-se com risco de AVE de forma
linear, precisa e validada;
• relacionado com hábitos de prescrição
geriátrica;
• fácil de utilizar no dia-a-dia;
• disponível no momento da avaliação.
• Identificação de pacientes com FA em
muito baixo risco de eventos cardioembólicos => infrequente em idosos
frágeis.
• > 75 anos => anticoagulação indicada pelo
CHA2DS2-VASc => controverso em idosos
com baixo risco anual de AVE (<4% ao ano)
e alto risco de sangramento.
Materiais e Métodos
• Desenvolvido em população
idosa.
Escolha do
HEMORR2HAGES
• Contempla: idade > 75 anos,
malignidade, anemia, redução
de função plaquetária por uso
de antiagregantes, elevado
risco de queda.
• Prediz de forma precisa o risco
de sangramento em uso de
anticoagulantes.
• Se relaciona com prescrição
atual de anticoagulantes na
faixa etária geriátrica.
Objetivos
Primário
Secundário
Avaliar a subutilização de anticoagulação (inibidores de
vitamina K ou heparina de baixo peso molecular em
dose terapêutica) antes da admissão hospitalar em
pacientes idosos com indicação clínica clara de
anticoagulação de acordo com a pontuação CHADS2.
Identificar características modificáveis ​associadas à
subutilização da anticoagulação em relação ao perfil
cardiovascular, geriátrico e a pontuação CHADS2 e
HEMORR2HAGES.
Estatística
Variáveis contínuas :
- Sumarizadas por intervalo interquartil (P25 – P75);
- Comparação entre grupos: Wilcoxon e Kruskal-Wallis .
Variáveis categóricas => expressas em porcentagens e comparadas pelo teste qui quadrado ou exato de Fisher.
Regressão Logística Multivariada => preditores independentes para sub-prescrição
de anticoagulantes na amostra total e subgrupo de pacientes com história de AVE.
Variáveis com p ≤ 0,02 na análise univariada => submetidos ao modelo multivariado.
Modelo de stepwise
Resultados – EM ANTICOAGULAÇÃO
• 50,3% (389) dos pacientes com indicação estavam
em anticoagulação:
• - 330 em regime oral (inibidores de vitamina K)
• - 59 em uso de heparina de baixo peso molecular
•
•
•
•
INR < 2 em 56%
2 < INR < 3 em 21%
INR > 3 em 22%.
INR desconhecido em 4 pacientes (1%)
Características dos pacientes com FA e situação quanto a anticoagulação
Determinantes da subutilização de anticoagulação (n=773)
Comparação entre pacientes em uso de anticoagulante e agentes antiplaquetários
Discussão
Uso de AAS
e Warfarina
Presente
Estudo
Propõe-se ...
• Eficácia limitada na prevenção de AVE.
• A varfarina é mais eficaz do que a aspirina, mesmo em mais idosos.
• Octagenários: varfarina mais segura do que a aspirina (estudo WASPO)
• - Mais eventos adversos com aspirina (33%) do que com varfarina (6%), incluindo
hemorragias graves.
• Grande subutilização anticoagulação (69%) em pacientes com terapia
antiplaquetária => não explicado por um menor risco de doenças cardio-embólicas
ou um maior risco de sangramento.
• HIPÓTESES: AAS utilizado na prevenção de AVE relacionado à FA, ou para terapia
de doença isquêmica cardiovascular subjacente (mais provável).
• Não adicionar AAS na doença vascular estável associada a FA em anticoagulação.
• Diretrizes recentes: retirar o AAS, manter anticoagulação em monoterapia, se o
evento isquêmico coronário > 1 ano.
Discussão
• História de AVE => não se associou a maior uso de anticoagulação.
• Pacientes de alto risco em prevenção secundária para AVE => 48% sem uso de
anticoagulação.
AVE – Presente
• Sem diferença no perfil geriátrico, no risco de AVE ou no risco de sangramento.
Estudo
FA e AVEi
Recente
• Observação semelhante => uso de varfarina diminuiu com a idade.
• Não considerada transformação hemorrágica do AVE como causa potencial de não
prescrição de terapia anticoagulante.
• Decisão complexa!
• ↑ idade => ↑ risco de sangramento com anticoagulação.
• Antagonistas de vitamina K => temidos pelos clínicos: cinética complexas, múltiplas
Grandes Idosos interações, e índice terapêutico estreito.
POR QUÊ CHADS2 E HEMORR2HAGES ?
• Vantagens para a população idosa
• Risco de eventos cardio-embólicos e sangramento => não são os
principais determinantes da escolha terapêutica em pacientes idosos
com FA (Marcucci et al).
• CHADS2: prevê eventos cardio-embólicos => ↑ morbi-mortalidade.
• HEMORR2HAGES: prevê "grandes sangramentos"
• - não distingue hemorragias musculares ou digestivas.
• LIMITAÇÕES: inclusão de itens semelhantes - CHADS2 E
HEMORR2HAGES
• Idosos institucionalizados => uso da varfarina aumenta com alto risco
de AVE e diminui com alto risco de sangramento.
Discussão
• Presente estudo: confirma tendência geral entre médicos =>
subprescrição de anticoagulantes em idosos com FA
• Risco de AVE aumenta com a idade mais avançada em pacientes com FA
• Idade => fator de risco independente para o sangramento associado a
anticoagulação
• Não deve ser considerada uma contra-indicação!
• Idade média 84 anos - taxa de sangramento 1,9% / ano
• Outros preditores independentes para subprescriçãode anticoagulantes
(análise multivariada): ABUSO DE ALCOOL E IDADE >90 ANOS.
• Não houve associação entre subprescrição de anticoagulantes e
síndromes geriátricas
Pontos Fortes
• Tema relevante e
complexo na prática
médica diária
• Original
• Poucos dados na
literatura comparando
ambos os escores de
risco frente a frente
Limitações
• Estudo transversal
• Pacientes oriundos de um único
centro
• Não avaliada aderência e
fatores psicossociais
• Subutilização => clínicos se
sentem responsáveis por uma
complicação hemorrágica
iatrogênica, em oposição a uma
complicação cardio-embólico,
na ausência de treatmento.
• Estudo anterior à
comercialização dos novos
anticoagulantes (NOACs).
• Metade dos pacientes idosos
frágeis com FA.
• Não explicada clinicamente
nesta população
Resumindo Suprescrição de
anticoagulantes
...
• Relacionada principalmente ao
uso de AAS.
• Escores utilizados => Úteis ao
ajudar o médico na tomada de
decisão
• Entretanto .... pontuações
prevêem eventos de gravidade
variável => dificuldade na
aplicação de forma individual
Editorial
1)
O estudo confirmou a impressão clínica de que muitos idosos deveriam ser
anticoagulados, mas não o são. Você conseguiria apontar razões na prática
clínica que não foram discutidas no presente estudo?
2)
Na predição de eventos trombóticos foi utilizado o escore CHADS 2. Você
concorda com a afirmação de que ele seria melhor para prever eventos
trombóticos em nossa população em comparação com o CHADSVASC?
3)
Estudos anteriores mostraram maior prevalência de efeitos adversos com
uso de antiagregantes plaquetários em relação a anticoagulação, e o
presente estudo aponta o uso de antiagregação como principal preditor
independente de subprescrição de anticoagulação. Que fatores poderiam
justificar tal perfil de prescrição na prática médica?
4)
O uso dos novos anticoagulantes não foi avaliado nesse estudo, pois ainda
não havia comercialização ampla. O autor do presente estudo aponta que o
uso de tais fármacos poderia melhorar o perfil de anticoagulação em idosos
com indicação. Você concorda com essa afirmação?