Dra. Vanessa Vieira
Ambulatório Neurovascular – Famema
Prof. Dr. Milton Marchioli
 Doenças cardiovasculares- principal causa de
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mortalidade e incapacidade em indivíduos adultos no
BR e no mundo.
AVC é 2ª causa de mortalidade, maior causa de
incapacidade para trabalho.
Cerca de 80% dos AVC são isquêmicas de origem
trombótica ou embólica.
AVC hemorrágico menos frequente, mas com maior
mortalidade e sequelas mais graves.
AVCICausa cardioembólica 1/3 dos casos- passíveis
de prevenção com uso de anticoagulantes orais.
Anticoagulantes orais
 Cumarínicos são antagonistas da vitamina K, reduz os
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níveis dos fatores de coagulação vitamina K
dependentes- II, VII, IX, X, proteína C e S.
Utilizado para anticoagulação crônica.
Warfarim é o cumarínico + utilizado.
As doses do Warfarim são ajustadas com os valores de
TAP.
Causa queda rápida dos níveis de fator VII e proteínas
C e S devido a sua meia-vida 6-8h.
Outros fatores de coagulação levam 24-48h para ter os
níveis reduzidos.
Potencializam o efeito do
Warfarin
Inibe o efeito do
Warfarin
Não influencia
Antimicrobianos
Sulfametoxazol/trimetoprim
Nafcilina
Eritromicina
Griseofulvina
Fluconazol
Isoniazida
Metronizadol
Miconazol
Drogas cardiovasculares
Amiodarona
Propranolol
Propafenona
Colestiramina
Atenolol
Metoprolol
Potencializam o efeito do
Warfarin
Inibe o efeito do Warfarin
Drogas que atuam no
SNC
Inibidores da Recaptação de
Serotonina
Não influencia
Barbitúricos
Clordiazepóxido
Carbamazepina
Fluoxetina
Sucralfato
Antiácidos
Famotidina
Nizatidina
Ranitidina
Drogas de efeito gastro
intestinal
Omeprazol
Cimetidina
Antiinflamatórios
Fenilbutazona
Piroxicam
Sulfinpirazona
Miscelânea
Lovastatina
Naproxeno
Indicações de anticoagulação
 Trombose Venosa Profunda
 Heparina 80 U/kg em bolus seguida de infusão
continua de 18U/kg/h
 Warfarin é iniciado após a anticoagulação ser atingida
em aumentar 1,5-2 x o normal do valor TAP.
 O tempo de tratamento no 1º episódio não complicado
de TVP  3 a 6 meses de Warfarin, mantendo INR
entre 2-3.
 Após 2º episódio usar o Warfarim de modo indefinido.
Indicações de anticoagulação
 Uso indefinido de Warfarin TVP:
 Mutação do fator V de Leiden, deficiência de proteína
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C e S, SAF, deficiência de antitrombina III.
História familiar
Trombose venosa em pacientes jovens
Malignidades
Infecções crônicas
Doença Inflamatória intestinal
Síndrome nefrótica
Hipertensão pulmonar tromboembólico
Indicações de anticoagulação
 Valvopatias
 Potencial tromboembólico com expressiva influência
sobre o prognóstico.
 A terapia antitrombótica é eficaz na prevenção do
fenômeno tromboembólico associado a
valvopatia/fibrilação atrial/prótese metálica.
 Valvopatia somente não é indicado anticoagulação,
mas quando quando associada à fibrilação atrial
crônica,história de fenômeno tromboembólico.
Indicações de anticoagulação
 Valva biológica-Bioprótese
 Fatores para uso de ACO em implantes de biopróteses
no 1º trimestre:
 Fibrilação atrial crônica
 História de tromboembolismo
 Achado de trombo intra-atrial esquerdo
** Se ausentes não há necessidade de uso.
Indicações de anticoagulação
 Prótese mecânica deve ser submetidos a ACO a longo
prazo com Warfarina
 INR 2,5-3,5
Indicações de anticoagulação
 Fibrilação Atrial
 Aumenta 6x o risco de AVCI
 Quando associado a fatores de alto risco aumenta 17 x o
risco de AVC
Indicações de anticoagulação
Fatores de alto risco para tromboembolismo em FA:
 História de episódio Isquêmico cerebral transitório
 História de tromboembolismo
 História de HAS
 Disfunção ventricular esquerda FE < 40%
 Idade > 75 anos
 Combinação de diabetes, coronariopatias, idade > 65
anos, tireotoxicose, AE > 5,5cm, presença de contraste
espontâneo
 Prótese valvular mecânica
Indicações de anticoagulação
 FA aguda não precisa de ACO nas primeiras 48h do
início do episódio.
 Cardioversão farmacológica após 48h do início do
episódio recomenda-se ACO.
 A reversão ao ritmo sinusal deve ser sucedida pela
manutenção de anticoagulação com Warfarin por 4
semanas.
Indicações de anticoagulação
Esquema de ACO para cardioversão da Fibrilação ou Flutter
atrial agudo:
 1)Warfarin 5 mg/dia INR 2-3 por 3 semanas CV
warfarin por +4 semanas
 2)Se possivel Eco Transesofágico (ETE)
heparina EV por 24h + warfarin 5 mgETE sem trombos
ou fluxo atrial lento CV warfarin por 4 semanas.
 3)Instabilidade hemodinâmica
CV heparina EV por 72h + warfarin 5mg/dia por 4 semanas
Indicações de anticoagulação
Possíveis achados no ETE na pesquisa de AVC embólico:
 Trombo atrial esquerdo
 Defeitos e aneurisma do septo atrial
 Tumores intracardíacos
 Fluxo lento intra-atrial
 Ateromatose e trombos aórticos
Indicações de anticoagulação
FA paroxística:
 Recomendação controversa
 3 episódios de FA em 12 meses, a ACO com warfarin
deve ser usada em pacientes com alto risco
 Níveis de INR 2-3
Indicações de anticoagulação
FA crônica:
 ACO de longo prazo é recomendada para pacientes de
alto risco
 INR 2-3
Uso de AAS
 Deve ser recomendado em situações de recusa/contra-
indicação/impossibilidade de controle adequado ao
uso de anticoagulante:
 Reduz incidência de AVCI em 25%
 Indicado para todos que tiveram IAM, Angina Instável,
AVCI, AIT, doenças cardioembólicas de baixo risco.
 Aterosclerose aórtica
Doses preconizadas
 AAS 75-130 mg/dia  25%
 Ticlopidina 250 mg 2x/dia 25-40%
 Clopidogrel 75 mg/dia 30%
 Dipiridamol 200 mg 2x/dia associado AAS  35 a 40%
Indicações de anticoagulação
Cardiopatia isquêmica
 São usadas para prevenção secundaria da doença
arterial coronariana
 AAS resultados semelhantes
Uso de ACO é indicado em particular se:
 Fibrilação Atrial crônica
 FE< 20%
 Historia previa de AVC embólico
Indicações de anticoagulação
Gravidez:
 Heparina não fracionada 5000 UI SC 12/12h
 ACO pós-parto=warfarin 4 a 6 semanas
 INR 2-3
**Warfarin = proscrito
Indicações de anticoagulação
TVP na gravidez
Risco médio de TVP recorrente
 HNF IV em bolus + infusão continua ajustada até o
parto .
 Suspender HNF 24 h antes da indução do parto
Risco muito elevado de TVP recorrente
 HNF IV em infusão continua.
 Suspender 4 a 6h antes do período de indução do parto
Contraindicação de ACO
 Sangramento ativo.
 Dificuldade para controlar
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o INR por problemas
socioeconômicos.
História de sangramento
importante.
Neoplasias.
HAS descontrolada
> 180 x100 mmHg.
Gravidez.
Ulcera péptica ativa.
 Demência ou severo déficit
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cognitivo.
Alcoolismo.
Quedas frequentes.
Cirurgia ou procedimento
invasivo planejado.
Uso crônico de AINES.
Trombocitopenia < 50000
ou disfunção plaquetária.
AVCH recente.
Cuidados na anticoagulação
Dose deve ser menor em:
 Idade > 75 anos.
 Múltiplas comorbidades.
 Desnutridos.
 INR basal alterado.
 Disfunção hepática ou
tireoidiana.
Princípios de controle do uso
da ACO:
 Determinação das doses
iniciais e manutenção.
 Determinação do nível ideal
laboratorial.
 Periodicidade de
reavaliações.
 Interações medicamentosas
e alimentares.
Cuidados na anticoagulação
Indicações de suspensão
temporária do ACO:
 Intervenções cirúrgicas
ou procedimentos
invasivos.
 Níveis excessivos.
 Hemorragia.
 Gestação.
Evento tromboembólico na
vigência de ACO:
 Ajustar nível da ACO.
 Associar AAS.
 Investigar trombofilias.
Tratamento da
hipocoagulação excessiva
Ausência de sangramento INR 6- 10
 Suspender ACO
 Vitamina K 0,5 a 1 mg
SC
 Repetir INR 24/24h
 Repetir a dose se INR >
 Retornar em doses
6 após 24h
menores
Tratamento da
hipocoagulação excessiva
INR 10-20
 Vitamina K 3 a 5 mg EV
 INR 6/6h
 Repetir a dose se INR> 10
após 12h
INR>20 sem sangramento
ou <20 com sangramento
 Suspender ACO
 Vitamina K 10 mg EV
 Plasma fresco 10 a 20
ml/kg
 INR 6/6h
 Repetir a dose se
necessário após 12h
Tratamento da
hipocoagulação excessiva
Sangramento grave,
ameaçando a vida do paciente
 Administrar concentrado de fator IX
50 UI/kg
Recomendações aos pacientes
 Verificar hematomas e sangramentos
 TAP periódico
 Modificações de estilo de vida para evitar traumas
 Evitar alimentos ricos em vitamina K como espinafre,
grão de bico, repolho, couve, brócolis e alface.