Arq Bras Cardiol
volume 73, (nº 4), 1999
Fernandes
e cols.
Relato
de Caso
Quilotórax após revascularização do miocárdio
Quilotórax Após o Uso de Artéria Torácica Interna Esquerda
na Revascularização do Miocárdio
Paulo Manuel Pêgo-Fernandes, Gustavo Xavier Ebaid, Gustavo Henrique Nouer,
Robinson Tadeu Munhoz, Fábio Biscegli Jatene, Adib Domingos Jatene
São Paulo, SP
Homem de 38 anos foi submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), sendo implantado uma ponte de
safena à artéria marginal esquerda e um enxerto de artéria torácica interna esquerda anastomosada à artéria descendente
anterior. O pós-operatório (PO) transcorreu bem, recebendo
alta no 5º PO. Após três meses retornou ao hospital relatando
perda de peso, fraqueza e dispnéia a pequenos esforços. Radiografia de tórax revelou presença de derrame pleural com
opacificação na base do hemitórax esquerdo. Ao exame físico
constatou-se diminuição dos murmúrios vesiculares. Após seis
dias foi diagnosticado quilotórax através de punção de líquido leitoso, porém sem total expansibilidade pulmonar.
No dia seguinte fez-se videotoracoscopia e drenagem
pleural – anterior e posterior. Instituiu-se nutrição parenteral prolongada (NPP) por 10 dias. Sete dias depois foi
estabelecida dieta hipogordurosa, mantida por oito dias.
Drenagem cessou, drenos foram retirados e o paciente recebeu alta hospitalar, com expansibilidade pulmonar normal.
Quilotórax caracteriza-se por um extravasamento de
linfa ou quilo para o interior da cavidade pleural. Esta afecção
pode possuir inúmeras etiologias, sendo usualmente classificada em congênita, traumática, obstrutiva e espontânea 1.
O primeiro relato de quilotórax pós-trauma foi feito por
Quinke em 1875, mas foi Blalock quem descreveu a entidade como sendo uma complicação do ato cirúrgico, em l936 2.
A incidência de quilotórax como complicação da cirurgia intratorácica, propriamente dita, varia entre 0,25% e
0,50% na literatura internacional. Por outro lado, sua ocorrência após CRM é extremamente rara 1-5.
Não encontramos nenhum caso descrito na literatura
brasileira sobre quilotórax como complicação pós-operatória de revascularização do miocárdio, o que nos leva a relatar o nosso caso, alertando outros cirurgiões cardiovasculares da possibilidade deste tipo de afecção, expondo as
bases anatômicas que permitem esta complicação, além de
sugerir formas de prevenção e tratamento no sentido de minimizar os danos causados a estes pacientes.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Correspondência: Paulo Manuel Pêgo-Fernandes – Incor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 2°
05403-900 - São Paulo, SP
Recebido para publicação em 4/1/99
Aceito em 14/4/99
Relato do caso
Paciente do sexo masculino, 38 anos, com angina instável, foi submetido à cineangiocoronariografia que constatou lesões coronarianas críticas nas artérias coronárias
descendente anterior e marginal esquerda.
Indicado o tratamento cirúrgico de revascularização do
miocárdio, realizado por esternotomia mediana em 16/10/97.
Nessa cirurgia foi implantados uma ponte de safena à artéria
coronária marginal esquerda e um enxerto de artéria torácica
interna esquerda anastomosada à artéria coronária interventricular anterior. O pós-operatório (PO) transcorreu
bem e o paciente recebeu alta hospitalar no 5°PO. Em l2/0l/98,
o paciente retornou ao hospital relatando perda de peso, fraqueza e dispnéia a pequenos esforços. Ao exame físico observou-se diminuição dos murmúrios vesiculares. A radiografia de tórax revelou a presença de derrame pleural com
opacificação na base do hemitórax esquerdo (fig. 1). Introduziu-se dieta alipídica no 2º dia e, após seis dias, foi realizada
a punção, obtendo-se uma substância de aspecto leitoso,
contendo glóbulos de gordura, diagnosticando-se o quilotórax. Não houve boa expansibilidade pulmonar. No dia seguinte o paciente foi submetido a videotoracoscopia com limpeza
e drenagem pleural (com a utilização de dois drenos: um anterior e um posterior). No 1º dia, foi drenado 250mL pelo posterior e 100ml pelo anterior, mantendo uma média de 105ml/dia e
35ml/dia, respectivamente, até os dias de retirada. Optou-se
inicialmente pela instituição de NPP e triglicérides de cadeia
média (TCM) por 10 dias. A drenagem foi diminuindo progressivamente (fig. 2). No 7º dia de tratamento foi associado a
NPP e a TCM uma dieta hipogordurosa por via oral administrada três vezes ao dia, sendo mantida por quatro dias. Neste
período o paciente permaneceu em bom estado geral, afebril,
evoluindo com diminuição da eliminação de secreção. Seguindo o tratamento, foi retirada a NPP e TCM mantendo-se
apenas a dieta hipogordurosa por mais quatro dias, notandose uma maior queda da drenagem.
Em 3/2/98 a drenagem cessou, o dreno anterior foi retirado e instituiu-se uma dieta geral. No dia seguinte, retirouse o dreno posterior e realizou-se uma radiografia de controle sendo notada reversão total do quadro (fig. 3). O paciente
recebeu alta em 6/2/98 e, após vários exames, não se demonstrou recorrência de efusão pleural.
383
Fernandes e cols.
Quilotórax após revascularização do miocárdio
Fig. 1 - Radiografia póstero-anterior de tórax demonstrando quilotórax importante
no hemitórax esquerdo (12/1/1998).
Fig. 2 - Drenagem anterior e posterior entre 19/1/98 e 4/2/98, relacionada com dieta
adotada.
Discussão
Há muitas situações cirúrgicas que podem ser acompanhadas de quilotórax, como cirurgia cardiovascular, pleuropulmonar, de mediastino, entre outras.
Na tabela I, podemos encontrar, além deste relato em questão, apenas outros 10 casos de quilotórax seguindo revascularização do miocárdio, revisados anteriormente 8, mostrando que
quilotórax é uma complicação rara após revascularização miocárdica com artéria torácica interna esquerda 4- 8.
A raridade desta complicação pode ser explicada pela
384
Arq Bras Cardiol
volume 73, (nº 4), 1999
Fig. 3 - Radiografia póstero-anterior de tórax demonstrando reversão total do quadro (3/2/98).
localização do ducto torácico. Este se localiza no mediastino
superior à esquerda da parede posterior do esôfago, próximo ao arco da aorta e a artéria subclávia esquerda. No pescoço, ascende lateralmente e gira inferiormente atrás da primeira parte da artéria subclávia esquerda para entrar em sua
junção com a veia jugular interna esquerda. Durante CRM,
canais linfáticos podem ser lesados na região do timo ou
próximo à origem da artéria torácica interna, a qual seria tomada como parte do processo operatório.
Entretanto, este curso normal do ducto torácico ocorre somente na metade das vezes; o desenvolvimento embrionário inconsistente leva a presença de dois ou mais
troncos em 40 a 60% das pessoas 4- 8. Além disso, próximo à
junção venosa da jugular com subclávia, linfáticos colaterais terminam nas veias ázigos, braquiocefálica e intercostal.
Devido a grande proximidade dessas tributárias à origem da
artéria torácica interna esquerda, na parte proximal da artéria
subclávia esquerda, esses linfáticos podem ser lesados
com a manipulação. A pressão no ducto torácico de 7,0 a
20,0mmHg foi medida e pode ser refletida nestas tributárias,
alimentando o vazamento, se o vaso estiver lesado.
A causa do quilotórax não é identificada em muitos
casos, pois a terapia conservadora usualmente controla o
vazamento com bastante sucesso 5, 6.
Há alguns casos 2 em que a origem do vazamento
pôde ser identificada. Eletrocauterização foi usada nas cirurgias, lesando linfáticos primários. É recomendado um controle dos linfáticos por sutura ao invés de eletrocauteriza-
Arq Bras Cardiol
volume 73, (nº 4), 1999
Fernandes e cols.
Quilotórax após revascularização do miocárdio
Tabela I - Casos relatados na literatura sobre quilotórax como complicação da cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) através de
esternotomia clássica
Autor data
Sexo
Idade (anos)
Procedimento
Localização
do quilo
Tempo de aparecimento
do quilo (dias)
Conduta
Weber 1981
Kshettry 1982
Teba 1985
Dilello 1987
M
M
F
M
55
51
51
53
CRM
CRM
CRM com EATIE
CRM com EATIE
Mediastino
Tórax esquerdo
Tórax esquerdo
Tórax esquerdo
2
60
6
3
Zakhour 1988
Zakhour 1988
Czarnecki 1988
M
M
F
59
73
61
CRM
CRM com EATIE
CRM com EATIE e EATID
Mediastino
Tórax esquerdo
Tórax direito
2
14
42
Chaiyaroj1993
F
69
CRM com EATIE
Tórax esquerdo
6
Smith
1994
Smith
1994
Relato em questão
M
60
CRM com EATIE
Tórax esquerdo
14
Drenagem fechada
Drenagem fechada
Drenagem fechada
Toracotomia esquerda
e adesão com fibrina
Drenagem fechada
Drenagem fechada
Toracotomia direita e
ligação de linfáticos
Toracotomia esquerda e
ligação de linfáticos
Toracocentese
M
47
CRM com EATIE
Tórax esquerdo
7
Drenagem aberta
M
38
CRM com EATIE
Tórax esquerdo
91
Videotoracoscopia e
drenagem fechada
EATIE- enxerto de artéria torácica interna esquerda; EATID- enxerto de artéria torácica interna direita.
ção, pois esta produz hemostasia pela formação de coágulo
de proteína. Como a linfa contém menos material celular e
proteína que o sangue, este método, que é adequado para
hemostasia, seria menos eficiente no controle linfático.
O quilotórax usualmente começa de dois a 10 dias após
a cirurgia, mas os sintomas iniciais podem aparecer somente
semanas ou meses mais tarde. O diagnóstico na maioria dos
casos não é feito até que o paciente comece a comer uma dieta rica em gordura. Freqüentemente, o dreno está ainda, no local, quando o paciente adulto começa a ingerir oralmente, e
um diagnóstico precoce pode ser feito, quando o seu dreno
torna-se turvo depois do paciente ter se alimentado.
Se o diagnóstico precoce não foi feito, a primeira indicação de quilotórax é inicialmente vista como uma dilatação
do mediastino nos filmes de radiografia de tórax e, em seguida, como efusão pleural. O sintoma pode incluir perda de
peso, perda de apetite e febre baixa persistente, embora em
alguns casos o médico possa não ver o paciente até que o
choque circulatório e a angústia respiratória severa tenham
se instalado. Hipoalbuminemia ou hipoglobulinemia normalmente estão presentes.
Toracocentese e a avaliação microscópica do fluido leitoso resultante mostrarão a presença de gordura livre. O conteúdo gorduroso será maior que o do plasma, desde que o
conteúdo protéico esteja por volta da metade do plasma.
Lipase pancreática, amilase, desoxiribonuclease estarão presentes porque elas alcançam o sangue via ducto torácico.
Linfócitos entre 4000 e 6000 por mm3 correspondem ao principal componente celular. Já as células vermelhas do sangue
estarão em níveis menores que 50 células por mm3.
Nos casos diagnosticados precocemente, o tratamento inicial do quilotórax é habitualmente conservador 2, 4, 5- 9, e
os princípios são minimizar a formação de quilo, prevenir o
déficit imune, manter adequada a drenagem e a substituição
da dieta gordurosa cotidiana por TCM 2,5,8. Estes são absorvidos diretamente no sistema portal e, portanto, não passam
pelo ducto torácico 10,11. Se a drenagem permanecer alta,
apesar da terapia, deve ser indicada a nutrição parenteral total.
Nesses casos, a intervenção cirúrgica será considerada apenas se houver drenagem incompleta ou perda contínua de quilo 12.
Por outro lado, em casos como o nosso em que o diagnóstico de quilotórax pós intervenção cirúrgica foi feito tardiamente, o coágulo de fibrina e sua adesão puderam tornar
a busca impossível. Mesmo quando a ligação do ducto lesado é feita, a possibilidade de continuar o vazamento permanece, ou por causa da incompleta oclusão ou decorrente da
presença de outros canais linfáticos. Pleurodese nestes casos teria sua indicação 13, 14. No nosso paciente, devido a
não expansibilidade pulmonar adequada e ao diagnóstico
tardio, preferiu-se a utilização da videotoracoscopia exploradora. As aderências cirúrgicas tornavam a exploração do
ducto de alto risco e, por isso, optamos pela limpeza pleural
e pela pleurodese.
Em resumo, a prevenção do problema é o método preferido contra o quilotórax. Trata-se de complicação rara após
CRM. Em casos de diagnóstico tardio, como o nosso, a
videotoracoscopia é de grande valia por ser método eficaz e
pouco invasivo, permitindo adequada pleurodese. Os cuidados com dieta são fundamentais para a boa evolução clínica.
385
Fernandes e cols.
Quilotórax após revascularização do miocárdio
Arq Bras Cardiol
volume 73, (nº 4), 1999
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
Jatene FB, Bosisio IBJ, Jatene MB, et al. Quilotórax pós-traumático. Experiência no
pós-operatório de cirurgia cardiotorácica. Arq Bras Cardiol 1993; 61: 229-32.
Joyce LD, Lindsay WG, Nicoloff DM. Chylothorax after median sternotomy for
intrapericardial cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71: 476-80.
Cevese PG, Vecchioni R, Damico DF, et al. Postoperative chylothorax - Six cases
in 2,500 operations, with a survey of the world literature. J Thorac Cardiovasc
Surg 1975; 69: 966-71.
Di Lello F, Werner PH, Kleinman MD, Mullen DC, Flemma RJ. Life-threatenig
chylothorax after left internal mammary artery dissection: therapeutic considerations. Ann Thorac Surg 1987; 44: 660-1.
Weber DO, Del Mastro P, Yarnoz MD. Chylothorax after myocardial revascularization with internal mammary graft. Ann Surg 1981; 32: 499-502.
386
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Chaiyaroj S, Mullerworth MH, Tatoulis J. Surgery in the management of chylothorax after coronary artery bypass with left internal mammary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 754-6.
Kausel HW, Reeve TS, Stein AA, et al. Anatomic and pathologic studies of the
thoracic duct. J Thorac Surg 1957; 34: 631.
Smith JA, Goldstein J, Oyer PE. Chylothorax complicating coronary artery bypass grafting. J Cardiovasc Surg 1994; 35: 307-9.
Baffes TG, Potts WJ. Postoperative chylothorax. Ann Surg 1954; 139: 501-5.
Frazer AC. Fat absorption and its disorders. Br Med Bull 1958; 14: 212.
Frazer AC. The mecanism of fat absorption. Biochem Soc Symp 1951; 9: 5.
Selle JG, Snyder WH, Schreiber . Chylothorax. Am J Surg 1960; 100: 8.
Hudspeth AS, Miller HS, Salem W. Isolated (primary) chylopericardium - Diag-