Prevenção de Doenças Alérgicas
Alergias no Brasil
Até 1970 as alergias no Brasil atingiam 10% da
população
Entre 1970 e 1990-20% da população era atingida
Atualmente -30/35% da população tem alguma alergia
As principais são a asma, a rinite alérgica e a
dermatite atópica.
As casas eram com piso de taco, móveis de
madeiras, não existiam tapetes, carpetes, poltronas, almofadas e
as camas tinham colchões de crina ou outros enchimentos
naturais, os animais viviam fora de casa, os brinquedos eram de
madeira ou pano e se brincava nos terreiros ao ar livre e sob sol.
APReis
Hipótese higiênica
• De acordo com a “Hygiene Hypothesis” as
doenças atópicas estão aumentando devido
a falha na 1ª. Infância de montar um desvio
do TH 2 para TH1.
• Uma das explicações para esta falha é a
falta de estímulos infecciosos para o desvio
TH1 por vacinações nesta fase da infância
Gruber C. et als- Pediatrics 111(3):282-8,2003
Epidemiologia
• A Asma acomete 300 milhões de pessoas de
todas as idades e raças (GINA, 2004).
• O Brasil ocupa o 8º lugar em prevalência de
Asma no mundo (ISAAC,1998).
• A Asma ocupou o 3º lugar em nº de
internações em 2001 (Datasus).
Prevalência De Asma No Brasil
A prevalência de doenças alérgicas vem aumentando muito no
Brasil sendo atualmente de 35% da população
A asma atinge hoje 25% da população entre as idades de 6 a 14
anos(dados do ISAAC-1998)
É a terceira causa de internações hospitalares:
350.000
internações em 1996 e gastos com o SUS de 76 milhões de reais
A mortalidade dobrou de 0.3 para 0.6/100.000 habitantes no
período de 1970 para 1996.
Climed-APReis
Prevalência de sintomas nasais no último ano em
escolares brasileiros - ISAAC – fase III
50
6-7a: 25,7%
%
13-14a: 29,6%
40
30
20
10
0
Manaus
Belém
Caruaru
Natal
Maceió
Recife
F.Santana
Aracaju
V.Conquista
Salvador
B.H.
Brasília
SP-Oeste
N Iguaçu
S.André
SP-Sul
Itajaí
Curitiba
Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005
P.Alegre
P.Fundo
S.Maria
Inter-relação de Rinite x Asma
Rinite
Asma
40-50%
Asma
Rinite
70-90%
Climed-APReis
COM
. DILUENTE
.
Reis,AP WAO Congress 2003
COM ALERGENO
DERMATITE ATÓPICA
DADOS DE PREVALÊNCIA
ISAAC Studies Lancet 1998-351:1225
155 centros de estudo em 56 países e universo de
463.000 crianças:
6-7 anos de idade.....................2 a 16%
13 –14 anos de idade................4 a 12%
No Brasil
6-7 anos de idade......................14.8%
13-14 anos de idade...................10.3%
Cada vez mais aumenta esta prevalência e cada vez é
maior a associação com alergia respiratória.
Mudança de estilo de vida urbana é considerado o
maior fator.
APReis-Climed
DERMATITE ATÓPICA
A marcha atópica
A marcha atópica é a história natural das manifestações
de atopia e é caracterizada por uma típica progressão de
sinais de atopia, com alguns se tornando mais
pronunciados enquanto outros diminuem.
Em geral os sinais clínicos da Dermatite Atópica
antecedem o desenvolvimento de Asma e Rinite
Alérgica, sugerindo que a Dermatite Atópica é um
“ponto de entrada”para subsequentes doenças
alérgicas.
Os pacientes com DA que não tem IgE aumentada,não
têm doença respiratória e têm testes cutâneos negativos,
APReis-Climed
não seguem esta marcha.
Alergenos no Mundo
M.Chapman- AAAAI-março 2002
Estudos epidemiológicos mostram forte relação de sensibilização
alérgica e asma com alérgenos dos ácaros ambientais sendo que
D.pteronyssinus,D.farinae ,E.maynei tem distribuição mundial.
B.tropicalis aparece apenas em regiões tropicais e subtropicais e
tem antígenos espécie-específicos.
Níveis acima de 2μg/g do grupo I dos alérgenos está associado
com sensibilização ao alérgico.
OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALÁVEIS
NO BRASIL
•
•
•
•
•
•
POEIRA DOMICILIAR-Ácaros
FUNGOS DO AR
BARATAS
PELO E SALIVA DE ANIMAL-Cão e gato
PÓLENS-gramíneas-milho-margarida-dália-crisântemo
IRRITANTES PRIMÁRIOS-poluição-fumo-cheiros ativos
Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.21:112-121,1998
Percentual em 100 Pacientes com Alergia
Respiratória Crônica e Prick Testes Positivos
0.2%
3.8%
7.2%
Pólens
Gato
Cão
Fungos 2
Fungos 1
Barata
B.tropicalis
8.3%
10.2%
12.5%
71.4%
75.8%
D.farinae
D. pteronyssinus
0
20
40
60
80
100
Fungos 1: Alternaria ,Botrytis ,Chaetomium ,Cladosporium ,Fusarium Curvularia, Helmimthoporium .
Fungos 2: Aspergillus ,Mucor ,Neuropora , Penicillium ,Pullularia ,Rhizopus .
Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat21:112-121,1998
FIGURA 2-CONTROLE
DE EXPOSIÇÃO E IMUNOTERAPIA EM
PATOLOGIAS ALÉRGICAS
Controle de
Exposição da Mãe
Gestação
Gestação
Seleção
de cels T
Controle
Ambiental e
Infecção
Natural
Alergenos
TH1
Imunoterapia
Consolidação
de TH1
Reis,AP-Pediatria
(São Paulo) 20(2):106-111,1998
TH2
Infecções
Virais
Cigarro
Consolidação
de TH2
Alergenos
Inflamação
(H.R.-ALERGIAS)
Lactentes
Crianças até
2/3 anos
Crianças
Maiores e
Adultos
Fatores que favorecem o balanço TH1
e TH2 durante a infância
TH2
Mudanças na flora comensal
Endotoxinas bacterianas
Aumento na exposição a infecção
natural
Vacinação anti-TBC
Exposição a alergenos ambientais Imunoterapia específica
Infecções Virais
Alimentação materna e do lactente
Exposição a fumaça de cigarro
TH1
Adaptado de Romagnani,S.JACI 105:399-407,2.000
Controle Ambiental
Controle ambiental é recomendação
primária em todos os “guidelines”
para asma incluindo o Guidelines for the
Diagnosis and Management of Asthma
2006
O IV Consenso Brasileiro no Manejo da
Asma de 2.007 recomenda :
“Todo tratamento deve ser acompanhado
de medidas de controle ambiental”
APReis-Climed
MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL que visam
remover fontes biológicas,reservatórios e material em
suspensão no ar
Encapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro
ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e
fungicidas
Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes
Lavar roupa de cama em água a 55c
Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de
água ou tipo HEPA
Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização
Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penas
Acaricidas
Climed-APReis
Addressing issues of asthma in inner-city
children
Morgan WJ et als- 2004 N.Engl J Med;351:1068-80.
Busse WW,Mitchell H-2007 JACI ;119:43-50
Intervenção ativa em 469 casas e sem intervenção em 468:
reduzir exposição a ácaros,evitar fumo passivo,combater
baratas, roedores, mofos e retirar animais domésticos.
Controle durante 1 ano com medição semestral e seguimento
por 2A
Conclusões:
1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica
2-Houve redução dos sintomas de asma(3.39 vs 4.2 com p=
.001) e de visitas a emergências(2.22 vs 2.57/ano p=.04)
3-Os benefícios perduraram após 1 ano da intervenção
4-Não houve modificação nos valores das provas respiratórias
Is there any role for allergen avoidance in
the primary prevention of childhood asthma?
Van Schayck OCP et als 2007 JACI 119:1323-28.
Euan
Tovey-AAAAI SanDiego-2007
• Conclusões: Intervenção multifacetada
têm muito maior chance de sucesso para
redução clínica de asma do que
intervenções monofacetadas com OR de
0.73(95% de IC,055-0.97) contra OR de
1.22(95% de IC,0.83-1.78) em crianças
abaixo de 5 anos
AAAA 2007-Allergen in indoor environement
Rosenstreicht D.
AAAAI 2007
Hipótese Higiênica das Doenças Alérgicas
Sergio Romagnani JACI 2007;119:1511-13
Cruber EC et als Pediatrics 111(3):282-88, 2003
Efeitos da fumaça de cigarro sobre
desenvolvimento TH2
Estudo retrospectivo com 5.762 crianças em idade escolar:
Exposição materna in útero exclusiva sem exposição ambiental
associou-se a maior prevalência de asma diagnosticada por
médico(OR=1.8);asma ativa((OR=2.3) comparados a não
expostos.
Exposição ambiental atual ou prévia,não foi associada a
aumento da prevalência,mas sim e de modo consistente aos
subtipos de sibilância.
CONCLUSÃO: a exposição materna está relacionada a risco de
asma,mas a exposição atual está relacionada a maior prevalência
de sibilância.
Gilliand FD et als:Am.J.Resp.Crit.Care Med.2001;163:429
Imunoterapia
A imunoterapia consiste na administração
em doses crescentes do alérgeno com o
objetivo de modificar a resposta imune ou
induzir imunomodulação com conseqüente
redução dos sintomas dos alérgicos.
A Imunoterapia específica pode alterar o
curso natural da doença alérgica?
Produz redução da inflamação
Produz redução da hiperreatividade brônquica
não específica
Previne novas sensibilizações IgE específicas
Previne Asma em pacientes com Rinite Alérgica
Permanece efeito após cessar a imunoterapia
Percentagem de novas sensibilizações
Desenvolvimento de novas sensibiliza
ções em crianças monosensibilizadas:123 crianças
com acompanhamento por 6 anos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IT
Controle
Pajno GB et als Clin Exp.Allergy 9/2001
Duração dos efeitos clínicos em
IT por 3 anos após o término:
Vários trabalhos com IT por 3 anos demonstram que
após cessar a IT ( alguns até por 7 a 12 anos) permanece
o efeito clínico e comparável aos que mantêm a
imunoterapia, bastante diferente dos controles
Durham SR et al NEJM 1999;341:468-75
Niggemann B et al Allergy 2006;61:855-9
Valorvita E et al JACI 2006;117:121
Eng PA et als Allergy 2006;61:198-201
Canonica G.W. et als Allergy 2007;62:317
Jacobsen et als Allergy 2007;62:943-8
Intervenção Precoce com Tratamento Antiinflamatório
Hipótese do Remodelamento na Asma Brônquica :
Corticosteróides Inalados-PEAK study
Corticosteróides e Broncodilatadores InaladosPrograma GINA
Antihistamínicos uso precoce-ETAC study
Costicosteróides Inalados e Cromonas X
Broncodilatadores-CAMP study
Prevention of Early Asthma in Kids
(PEAK study)
Estudo multicêntrico com crianças asmáticas
com 2 a 4 anos que deverão usar corticoide
inalado por 2 anos para estudar a prevenção de
asma persistente mais tarde(NIH/NHLBI).
Estudo baseado no conceito de remodelamento
com espessamento da membrana basal das vias
aéreas e que pode ser prevenido por ação de
corticoides(Trigg CJ et als Am.J.Respir.Crit.Care Med
1994;150:17-22)
Programa GINA em Belo Horizonte de 1996-2.000
A prevalência de Asma na criança é de 20% da população 6140
crianças foram envolvidas no programa,sendo 72.2% abaixo de 5
anos de idade.
68.5% das crianças com asma persistente
Todas receberam orientação de cuidados em casa e medicação
preventiva com beclometasona e agonista β adrenérgico.
RESULTADO:
Antes do programa:40% foram hospitalizadas nos 12 meses
prévios
Depois do programa:8.5% necessitaram de internamento
hospitalar e houve grande diminuição de custos
Estudo ETAC com cetirizina
0,9
( Análise multivariação-Cox )
Prababilidade para Asma
1
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
GP+PLA(n=34)
0,3
GP- CTZ(n=293)
0,2
GP- PLA(n=294)
0,1
GP+ CTZ(n=36)
0
0
6
12
18 meses de tratamento
18
24
30
36
18 meses de acompanhamento
Adaptado de Warner JO-JACI 2001;108:929-937
Childhood Asthma Management Program(CAMP)
1993-1999 e mais 4 ½ A em progresso.
Estudo com crianças asmáticas e submetidas a tratamento a
longo prazo com corticoide inalado(budesonida) ou
nedocromil inalado x broncodilatador sintomático (albuterol)
e prednisona quando necessária:
FEV1 melhorou 103.2% do previsto no grupo corticoide no
início mas ao final corticoide e nedocromil=placebo
Hiperreatividade brônquica com metacolina foi reduzida
significativa e consistentemente no grupo corticoide
A melhora mais significativa foi em relação a ocorrências:
Internações:budesonida 2.5 x placebo 4.4/100 crianças/ano
Pronto-Socorro: 12 x 22 /100 crianças/ano
Uso de prednisona: 70 x 122/100 crianças/ano
Spaln,JD & Szefler,SJ-JACI 109:3-13,2002
F I M
O B R I GADO
Internações no Brasil (SUS)
Janeiro a Dezembro de 2001/05
(n)
Milhares
900
800
2001
700
2005
600
500
400
300
200
100
0
PNEUMONIA
CÂNCER
ASMA
DPOC
DIABETES
AVC
IAM
Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS
Farmacoeconomia da Asma
Brasil, 1997 – 2001 (SUS)
Doenças respiratórias
14% hospitalizações
Asma
376.672 hospitalizações/ano
2% das causas respiratórias
de hospitalização
3% de todas as hospitalizações
Gasto médio anual: US$ 64,5 milhões
Gasto médio p/ hospitalização: US$ 171
Número Absoluto de Mortes por
Asma. Brasil, 1980-2003
2485
2408
2545
2597
2725
2289
2288
2163
2447
2291
2225
2024
1695
2001
1849
1889
2000
1747
1992
1894
1990
2193
2132
2047
2500
2286
3000
1500
1000
6 mortes notificadas / dia
500
Mortes / População 1980 = 0,0019 %
Mortes / População 2000 = 0,0015 %
20
02
20
00
19
98
19
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
86
19
84
19
82
19
80
0
Fonte: datasus.gov
Inter-relação de Rinite Alérgica e Asma
378 pacientes com Asma Brônquica e Testes de Puntura
positivos foram interrogados a respeito de ocorrência de
sintomas de Rinite Alérgica(rinorreia,congestão,prurido e
espirrros) durante o mesmo período de ocorrência dos
sintomas de Asma:
58% dos pacientes com Asma tinham sintomas de Rinite
Alérgica
Reis,AP- Rev.Bras.Alerg.Imunopatol. 21:112-121-1998