São Paulo, abril de 2013.
Tratamento combinado na DPOC estável:
Quando e por quê?
Dr. Carlos Cezar Fritscher
Prof. Titular de Medicina Interna
Faculdade de Medicina da PUCRS
O tratamento atual da DPOC objetiva:
• Aliviar sintomas
• Prevenir a progressão da doença
• Melhorar a tolerância aos exercícios
• Melhorar qualidade de vida
• Prevenir exacerbações
• Reduzir mortalidade
www.goldcopd.org
É possível alcançar todos estes objetivos com uma só droga?
É possível alcançar todos estes objetivos com uma só droga?
Certamente não !!!
O tratamento da DPOC combina uma série
de procedimentos, principalmente:
• Educação: cessação do tabagismo
adesão ao tratamento
• Reabilitação pulmonar (atividade física)
• Oxigênio (casos muito graves)
• Fármacos (principalmente inaláveis)
Controle de tabagismo deve sempre fazer parte do manejo da DPOC
Tratamento combinado com drogas
Tratamento combinado com drogas
A
limitação
ao
fluxo
aéreo
depende
fundamentalmente da contratilidade de vias aéreas
e está associada ao sistema nervoso simpático e
parassimpático
Drogas broncodilatadoras existem para atingir
os 2 sistemas e são respectivamente:
Beta2-agonistas
Anticolinérgicos
Tratamento combinado com drogas
Alem da contratilidade das vias aéreas, a
inflamação tem papel importante na patogenia da
DPOC, conseqüentemente os antiinflamatórios
devem ser fortemente considerados, especialmente:
Corticóide inalatório
Inibidores da fosfodiesterase
Salvador Dali
Combinação CI e LABA
Estudo TORCH consolidou a vantagem desta
combinação
para
diferentes
desfechos
(VEF1,
exacerbações e qualidade de vida) quando comparada
aos produtos isolados, mas não conseguiu demonstrar
redução
de
mortalidade
com
3
anos
de
acompanhamento.
Por outro lado, ocorreu um aumento no número de
pneumonias nos grupos que usaram fluticasona.
Calverley P et al. New Engl J Med 2007;356:775-789.
Combinação CI e LABA
Mais recentemente uma metanálise de vários estudos
publicados, envolveu 11.794 pacientes com DPOC.
Pacientes que receberam a combinação LABA/CI tiveram
uma redução de 24% no número de exacerbações, um pequeno
aumento na qualidade de vida e um aumento de 50% no risco
de pneumonias comparado com uso de LABA isoladamente. O
risco de mortalidade foi semelhante nos 2 grupos.
Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and longacting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2) agonists
for COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD006829.
Combinação CI e LAMA
Poucos estudos foram realizados com objetivo específico de
avaliar esta combinação em relação aos seus componentes
isoladamente.
Identificamos dois estudos na Korea, onde adicionar CI ao
tiotrópio mostrou-se superior ao tiotrópio isoladamente.
1. Um SW et al. J Korean Med Sci 2007; 22:839-45.
2. Choi J et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:A130.
Combinação LABA e LAMA
Diferentes estudos tem mostrado vantagens desta combinação
quando comparada aos produtos isoladamente
1.
Cazzola M et al. The functional impact of adding salmeterol and tiotropium in
patients with stable COPD. Respir Med 2004.
2.
van Noord JA et al. Effects of tiotropium with and without formoterol on airflow
obstruction and resting hyperinflation in patients with COPD. Chest 2006.
3.
van Noord JA et al. Comparsion of tiotropium once daily, formoterol twice daily and
both combined once daily in patients with COPD. Eur Respir J 2005.
4.
Van de Maele B. et al. Cardiovascular Safety of QVA149, a Combination of
Indacaterol and NVA237, in COPD Patients. J Chronic Obstr Pulm Disease 2010.
5.
Mahler DA et al. Concurrent use of indacaterol plus tiotropium in patients with
COPD provides superior bronchodilation compared with tiotropium alone: a
randomised double-blind comparison. Thorax 2012
Combinação CI, LABA e LAMA
Thorax 2008; 63: 592–598
Tríplice combinação foi superior quanto a melhora do VEF1
(B) Forced expiratory volume in 1 s (FEV1)
***p,0.001 SFC+TIO vs TIO; {p=0.023 SFC+TIO vs SFC;
{p=0.017 SFC+TIO vs SFC.
Thorax 2008; 63: 592–598
Triplice combinação foi superior quanto a melhora da capacidade inspiratória
(C) inspiratory capacity (IC) on day 1 and day 14 of treatment. SFC,
salmeterol/fluticasone propionate combination; TIO, tiotropium bromide.
***p,0.001 SFC+TIO vs TIO and vs SFC; {{p=0.004 SFC+TIO vs TIO and vs SFC.
Thorax 2008; 63: 592–598
Tríplice combinação foi superior quanto a melhora da condutância específica das vias aéreas
(A) Specific airways conductance (sGaw)
***p,0.001 SFC+TIO vs TIO and vs SFC;
{{p=0.002 SFC+TIO vs TIO and vs SFC.
Thorax 2008; 63: 592–598
Kaplan–Meier estimou a probabilidade de permanecer livre de exacerbações.
Tríplice combinação foi superior, mas sem significância estatística
The unadjusted hazard ratio was
0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for
tiotropium plus placebo versus
tiotropium
plus
fluticasone–
salmeterol (P 0.15)
Aaron S. Ann of Int Med 2007;146:245-55
Tríplice combinação foi superior quanto a melhora da qualidade de vida
Scores on the St. George’s
Respiratory
Questionnaire
(SGRQ). P 0.01 for tiotropium
plus placebo versus tiotropium
plus fluticasone–salmeterol at
52 weeks.
Aaron S. Ann of Int Med 2007;146:245-55
Tríplice combinação foi superior quanto a melhora no VEF1
P 0.049 for tiotropium plus placebo
versus tiotropium plus fluticasone–
salmeterol at 52 weeks.
Aaron S. Ann of Int Med 2007;146:245-55
660 pacientes com DPOC grave (VEF1 ↓ 50% e
exacerbações frequentes)

3
meses de acompanhamento
Welte T, Am J Respir and Crit Care Med 2009;180:741-750.
Tríplice combinação foi superior quanto ao VEF1
Welte T, Am J Respir and Crit Care Med 2009;180:741-750.
Tríplice combinação foi superior quanto às Exacerbações
Terapia tríplice reduziu exacerbações graves em 62%
Obs: tempo de acompanhamento muito curto (3 meses) para
conclusões em relação a exacerbações.
Welte T, Am J Respir and Crit Care Med 2009;180:741-750.
Novas Combinações CI e LABA
Novas combinações CI/LABA estão sendo
estudadas
como
por
exemplo
furoato
de
fluticasona/vilanterol para utilização 1 vez ao dia, mas
serão lançadas inicialmente para tratamento de asma.
Novas combinações LABA/LAMA
GSK573719 or umeclidinium and vilanterol
Novas combinações LABA/LAMA
QVA149 (indacaterol maleate / glycopyrronium bromide)
Novas combinações LABA/LAMA
Tiotropium and olodaterol
Considerações finais
• Combinações LABA e LAMA serão no futuro usadas
em combinação num dispositivo único para maioria
dos pacientes que tiverem indicação de terapia
broncodilatadora de manutenção.
• Combinações de CI com LABA e/ou LAMA estão
indicadas para pacientes com exacerbações
freqüentes e/ou VEF1 abaixo de 50%.
• A individualização do tratamento é mandatória.