DPOC
Grandes estudos – grandes surpresas
Alberto Cukier
Disciplina de Pneumologia - FMUSP
Tratamento medicamentoso
• Mais precoce?
• Medicação melhor que a outra?
• Associar fármacos?
• Medo de medicações?
Potencial de conflitos de interesses
• Consultor Boehringer e GSK
• Câmara de fármacos - HCFMUSP
Leve
Moderada
Grave
Muito grave
Eliminar fatores de risco
Vacinação anti-influenza
+ BD de curta ação de demanda
+ um ou mais BD de ação
prolongada (quando necessário)
+ reabilitação
+ CE inalatório se
exacerbações
freqüentes
GOLD Workshop Report Update 2008
+O2
Cirurgia
Leve
Moderada
Grave
Muito grave
Eliminar fatores de risco
Vacinação anti-influenza
+ BD de curta ação de demanda
+ um ou mais BD de ação
prolongada (quando necessário)
+ reabilitação
+ CE inalatório se
exacerbações
freqüentes
GOLD Workshop Report Update 2008
+O2
Cirurgia
55 anos, ex-fumante, empresário, sedentário.
Check-up. VEF1/CVF 0,67. VEF1 73%.
1. Vacinação e estímulo à atividade física
2. 1 e Tiotrópio
3. 1 e LABA
4. 1 e LABA + corticóide inalatório
55 anos, ex-fumante, empresário, sedentário.
Check-up. VEF1/CVF 0,58. VEF1 55%.
1. Vacinação e estímulo à atividade física
2. 1 e Tiotrópio
3. 1 e LABA
4. 1 e LABA + corticóide inalatório
55 anos, dispneia aos esforços, sem
exacerbações. VEF1 42%.
1. Tiotrópio
2. LABA
3. LABA + corticóide inalatório
4. Tiotrópio + LABA + corticóide inalatório
55 anos, dispneia aos esforços, exacerbador.
VEF1 42%.
1. Tiotrópio
2. LABA
3. LABA + corticóide inalatório
4. Tiotrópio + LABA + corticóide inalatório
Fármacos melhoram prognóstico?
Tiotrópio não influenciou perda do VEF1
Tiotrópio
ml/ano
Controle
ml/ano
Pré-BD
30
30
Pós-BD
40
42
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
Salmeterol/Fluticasona não reduziu a mortalidade
p=0,052
Probabilidade de óbito (%)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2,6%
Redução absoluta
Placebo 15,2%
SFC
12,6%
0
12
24
36
48
60
72
84
96 108 120 132 144 156
Tempo até o óbito (semanas)
Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89.
Understanding the Potential Long-Term
Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT)
Idade (anos)
65
VEF1 (% predito)
39
Tabagismo
30% fumantes
70% ex-fumantes
Uso outras medicações
(incluindo CE inal)
Gravidade da DPOC
99%
VEF1 50-79% (44%)
VEF1 30-49% (45%)
VEF1 < 30% (11%)
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
Fármacos influenciaram
desfechos secundários
Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89.
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
VEF1
TORCH
Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89
UPLIFT
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
VEF1
TORCH
UPLIFT
47 – 65 ml
92 ml
Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89
87 – 103 ml
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
Estado de saúde
TORCH
Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89
UPLIFT
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
Estado de saúde
TORCH
UPLIFT
3,1
Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89
2,7
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
Exacerbações
TORCH
Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89
UPLIFT
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
Tiotrópio
LABA
LABA+ CEinal
Tiotrópio + LABA
Tiotrópio + LABA + CEinal
SFC ligeiramente superior a Tio
St George
Prednisona
+
Salmeterol
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
SFC ligeiramente superior a Tio
St George
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
SFC ligeiramente superior a Tio
St George
2,1
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
SFC ligeiramente superior a Tio
St George
• VEF1 < 50%
• Exacerbadores
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
Tio, S ou Tio+SFC?
• VEF1 < 65%
• Exacerbadores
Aaron. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.
Tio, S ou Tio+SFC?
Exacerbações =s
QV Tio+SFC melhor
Aaron. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.
Tio, S ou Tio+SFC?
Exacerbações =s
QV Tio+SFC melhor
Tio
Tio + Salm
Tio + SFC
- 4,5
- 6,3
- 8,6
Aaron. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.
Escolha uma frase
1. Anticolinérgicos estão associados a
maior risco de morte de causa
cardiovascular
2. Tiotrópio reduz a mortalidade
3. LABA + CEinal está associada a uma
menor mortalidade em relação ao
tiotrópio
4. LABA está associado a pneumonia
Há risco em usar medicação para
DPOC?
 risco de eventos cardiovasculares com
anticolinérgicos
Fármaco Controle
Singh. JAMA 2008;300:1439
 eventos cardiovasculares com tiotrópio
• Eventos adversos/100-pacientes.ano
Tiotrópio
Placebo
3,56
4,21
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
Mortalidade – SFC < Tio
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
Pneumonia associada a SFC em
vários estudos
SFC
n
%
Tiotrópio
n %
50
24
8
4
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
Marsh. Thorax 2008;63: 761