Reunião das 8 hs da Unidade
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20/6/2011
o Ventilação mecânica –
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Estenose subglótica
Lesão pulmonar induzida pela VM
Infecção respiratória
Aumento do risco de displasia broncopulmonar
o Extubação - CPAP Nasal
o 25-40 % apresentam insucesso no CPAP nasal - VNI
o Insucesso do CPAP Nasal –
 Insuficiência respiratória :
 progressão da doença pulmonar
 apnéia da prematuridade
 atelectasias
o A ventilação não invasiva (VNI) consiste no fornecimento de
pressão positiva em ambas as fases do ciclo respiratório, sem a
presença de um tubo oro-traqueal.
o A VNI nasal é o acréscimo ao CPAP de insuflações sobrepostas,
com pico de pressão definido.
o Melhorar a função respiratória, reduzir as taxas de re-intubação
e tratar a apneia da pré-maturidade.
o COMO FUNCIONA A VNI
o Mesmos benefícios do CPAP, além fornecer picos de pressão
inspiratória a intervalos pré-definidos
o Picos de pressão inspiratória
volume minuto
o Recrutamento de alvéolos distais à VA
o
CRF
trabalho respiratório
o Reflexo paradoxal de Head - inspiração forçada
o DISPOSITIVOS DA VNI
• Máscaras faciais - deformidades cranianas e hemorragias
cerebrais
• Prongas bi-nasais curtas (mesmas do CPAP nasal)
• Tubo oro traqueal inserido por uma narina e localizado na faringe
• Ventiladores sincronizados ou não - pico inspiratório com a
inspiração espontânea do paciente
• Não existe evidencia de que a VNI sincronizada seja mais
eficiente que a não sincronizada
o INDICAÇÕES DA VNI
o Aumentar o sucesso pós extubação de RNs <1500g
o Prevenção e tratamento da apnéia da prematuridade
o Tratamento da DMH
•
No momento, não existe suporte científico suficiente que
recomende o uso de VNI como primeira alternativa de suporte
ventilatório.
o CONTRA – INDICAÇÕES E EFEITOS ADVERSOS DA VNI
o As mesmas CI e EA do CPAP
• O uso de PI muito elevada pode aumentar o risco de lesão
gástrica
o PARAMETROS INICIAIS
Protocolo do HRAS – (UTIN)
PEEP: 5-6cmH2O;
PI: 2 cmH2O a mais da VMC
TI: 0,4 seg;
FR: 20-25 ipm;
Fluxo: 8-10 L/min;
FiO2: a mesma da VMC
• Posteriormente, ANALISAR clínica do paciente, gasometria e
imagem (RAIO- X)
o DESMAME DA VNI
• Critérios clínicos
se necessário gasométricos e radiográficos
•
Para evitar o over treatment – se a evolução clinica for muito
satisfatória - os RN com 1000-1500 gramas - CPAP - Hood
• Nos RNPT Extremos, MMBP ou aqueles que ficaram mais
instáveis - 72 horas em VNI - CPAP convencional.
o INSUCESSO NA VNI – RETORNO DA VENTILAÇÃO
INVASIVA
• PH<7,25; FiO2> 60%; PCO2 > 60mmHg;
• Mais de 6 episódios de apnéia que precisem de estimulo táctil OU
• Mais de 1 episódio que precise de VPP, em 6 horas e estando em
uso de aminofilina
• O insucesso na VNI não indica que não possa se tentar de novo
posteriormente.
VENTILAÇÃO SINCRONIZADA X CONVENCIONAL
o Santin et al em 2004, comparou 57 RN (28-34 semanas)
extubados após o surfactante para VNI sincronizada e RN que
permaneceram em ventilação convencional.
o RNs extubados para VNI sincronizada tiveram menor tempo de
intubação e menor necessidade de oxigênio,
o Redução significativa na duração da nutrição parenteral e de
internação.
A prospective observational pilot study of synchronized nasal
intermittent positive pressure ventilation (SNIPPV) as a primary
mode of ventilation in infants > or = 28 weeks with respiratory
distress syndrome (RDS). Santin R, Brodsky N, Bhandari V. J
Perinatol. 2004 Aug;24(8):487-93. Artigo Integral.
Bhandari et al – estudo randomizado e controlado-
o 41 RN entre 600-1250g que foram, após terem recebido
surfactante, ou
extubados para VNI sincronizada
ou
persistiram em ventilação convencional
o RNs com extubação
precoce para VNI - incidência
significativamente menor de displasia broncopulmonar/morte
(52% x 20% nos RN sob VNI sincronizada).
o Os autores concluíram que VNI é um método viável de ventilação
em pequenos prematuros.
A randomized controlled trial of synchronized nasal intermittent
positive pressure ventilation in RDS. Bhandari et al.J Perinatol.
2007 Nov;27(11):697-703).
Kugelman et al - estudo controlado e randomizado com VNI não
sincronizada e CPAP nasal
o 84 RN pré-termos entre 24-34 semanas:
o A ventilação mandatória intermitente nasal comparado com o
CPAP nasal diminuiu a necessidade de ventilação endotraqueal
em RNPT com DMH e foi associado com uma diminuição da
incidência de DBP
o 49% dos RN que foram para CPAP falharam (literatura relata
uma falha de 18%)
Nasal intermittent mandatory ventilation versus nasal continuous
positive airway pressure for respiratory distress syndrome: a
randomized, controlled, prospective study. Kugelman A. J Pediatr.
2007 May;150(5):521-6, 526.e1).
S Kishore (2009) - VNI x CPAP
o RN entre 28-34 semanas
o RN com VNI tiveram menor necessidade de intubação
o Não houve diferença na incidência de displasia broncopulmonar
entre os dois grupos
o Neste estudo a falha no CPAP foi de 36%
Early nasal intermittent positive pressure ventilation versus
continuous positive airway pressure for respiratory distress
syndrome. Sai Sunil Kishore M, Dutta S, Kumar P. Acta Paediatr.
2009 Sep;98(9):1412-5
o
MONTANDO UM SISTEMA DE VNI
o Dispositivos necessários:
o CPAP nasal e de um ventilador convencional de fluxo
contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3,
Inter 5, Inter neo, Dixtal )
o CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem usar
frasco de selo de água, deve montar de maneira idêntica
para fornecer VNI.
o
MONTANDO UM SISTEMA DE VNI
o Dispositivos necessários:
o Nunca usaram o ventilador para fornecer CPAP:
o VM é conectado nas fontes de ar comprimido e oxigênio
o Copo umidificador (Ramo inspiratório da VMI) sairá a
mangueira inspiratória do CPAP.
o Mangueira inspiratória com o copo -conector de 22 mm
o
MONTANDO UM SISTEMA DE VNI
o A mangueira inspiratória conectada a pronga nasal, da pronga
nasal sairá a mangueira exalatória do sistema.
o A mangueira exalatória do CPAP - adaptada na entrada da valvula
PEEP do VM, exatamente no local onde se adapta o ramo
exalatório quando se monta para VM
o Mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP necessário um adaptador de 22 mm
• A linha de monitoração de pressão - kits de prongas nasais
• Uma extremidade desta linha deve ser conectada no local
específico do ramo exalatório do circuito
• A outra extremidade é conectada no local de medida da pressão
do aparelho de ventilação mecânica
PONTOS IMPORTANTES
o Os dados da literatura ainda não dão apoio ao uso da VNI como
primeira escolha para o suporte respiratório.
o Os estudos que demonstraram melhores resultados foram
aqueles que tinham altos níveis de falha do CPAP nasal.
o Na prevenção e/ou tratamento da apnéia da prematuridade
também não há evidência para esta prática de rotina.
o Assim, a grande indicação da VNI é para diminuir as taxas de
falhas de extubação.
o Metanálise da Cochrane mostra uma diminuição da falha de
extubação em 79%, necessitando colocar 3 RN na VNI para
evitar uma falha de extubação.
1- Zaconeta CAM.Ventilação não invasiva neonatal. In.
Margotto PR. Assistência ao recém-nascido de risco, 3ª Edição,
ESCS, Brasília, 2011 (no prelo)
Ventilação não invasiva: evidências e dúvidas (XX Congresso
Brasileiro de Perinatologia, 22-24/11/2010, Rio de Janeiro)
Autor(es): Guilherme Sant´Anna. Realizado por Paulo R. Margotto
Ventilação Não Invasiva para Síndrome de Angústia
Respiratória: um ensaio clínico randomizado
Autor(es): Jucille Meneses, Vineet Bhandari, Joao Guilherme
Alves and Delia Herrmann. Apresentação: Luciana Meister,
Rosenelle Araújo, Suellen Mendes, Paulo R. Margotto
Ventilação não invasiva do pré-termo (I Congresso Paraibano de Saude
Materno-Infantil, Campina Grande, 30/3-1/4/2011)
Autor(es): Jucille Meneses (PE)
OBRIGADO!
Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Ana Márcia Brostel