III Curso Nacional de Ventilação Mecânica
SBPT, São Paulo, 2008
Ventilação não invasiva na IRA pósextubação?
Marcelo Alcantara Holanda
Prof Adjunto, Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará
UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza
[email protected]
IRA pós-extubação
• Definição:
Necessidade de re-instituição de VM após 48h da extubação
Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
IRA pós-extubação
Epidemiologia:
• 3 a 19% dos pacientes extubados eletivamente
- 1 em cada 6 pacientes
• Mortalidade 7 x maior
- 11% - obstrução de vias aéreas superiores
- 36% - outras etiologias (aspiração, ICC, etc)
• Morbidade global ~50%
Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
IRA pós-extubação
Principais fatores de risco :
• Pacientes clínicos vs cirúrgicos
• Idade avançada
• Uso de sedação IV
• Duração prolongada da VM
• Gravidade da doença (Apache II) no início do desmame
Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted?
Update in Intensive care Medicine, 2003.
Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
Ventilação Não-invasiva (VNI) - Limitações
• Dificuldades na interface paciente-máscara-ventilador
• “Demora” para correção da hipercapnia e/ou hipoxemia
• Impossibilidade de uso em pacientes muito graves
• Critérios de sucesso e ajustes ainda não bem definidos
• Dificuldades para implementação como rotina
• Protelação da intubação
• Insucessos variam de 5 a 60%.
Meduri GU. Clin Chest Med 1996
Keenan SP e col, Crit Care Med 1997
Holanda MA et al, J Pneumol, 2001
Schettinno G et al, Crit Care Med, 2008
Contra-indicações para VNI
20% dos indivíduos
sadios têm depressão
do reflexo nauseoso
“Gag-reflex”
Jubran & Tobin, 1998
III Consenso Brasileiro de VM, 2007
Fenômenos respiratórios pós-extubação
Normalmente ocorre:
• Aumento do “drive” respiratório
• Aumento do VE ~2l/min
• Aumento do VC e da f respiratória
• Redução do grau de movimento abdominal paradoxal
• Redução do trabalho respiratório
Estudo observacional em 11 pacientes
Brochard et al, Anesthesiology, 1981
• Nas 24h seguintes não há mudanças significativas
Jubran A & Tobin MJ, 1998
Fenômenos respiratórios pós-extubação
Mas pode haver aumento do trabalho respiratório!
Nathan SD et al. Chest, 1993
VNI para facilitar o desmame e extubação
• Proporcionar extubação precoce prosseguindo
o desmame
• Prevenir re-intubações
– Como tratamento de resgate da IRA pós-extubação
– Como prevenção da IRA pós-extubação
VNI na IRA pós-extubação
•Como tratamento de resgate
•Como prevenção
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
VNI na IRA pós-extubação
• Como tratamento de resgate:
•
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory
distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002
• 01 UTI de Hospital Terciário, ao longo de 3 anos
• Pacientes com doença cardíaca ou respiratória ou mais de 2 dias de VM
• IRA nas 48h após a extubação:
f > 30irpm ou uso de m acessória ou resp paradoxal
n=81
N=39
VNI
BiPAP
Máscara Facial
N=42
Convencional
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory
distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory
distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002
Comentários:
Baixa aderência à VNI:
10/39 (25%) pacientes não toleraram a VNI
Níveis de pressão adequados?
IPAP : 10,2 +/- 2cmH2O
EPAP : 5,1 +/- 1,2cmH2O
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
• 37 centros, 8 países,
• Pacientes com mais de 2 dias de VM (10% com DPOC)
• IRA nas 48h após a extubação (pelo menos 2 critérios):
Acidose respiratória: pH < 7,35 4 PaCO2 > 45mmHg
Uso de m. acessória ou respiração paradoxal
f > 25irpm por 2 h
Hipoxemia: SpO2 < 90% ou PaO2 < 80mmHg em FIO2 > 50%
n=221
n=114
VNI
Ventilador da UTI?
n=107
Convencional
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
980 Extubated Patients Meeting Inclusion
and Exclusion Criteria for
“At-Risk” Cohort
244 Developed Respiratory
Failure within 48 Hours
23 excluídos
221 Randomized
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
Resultados
Re-intubação (48% vs 48%)
Mortalidade > grupo com VNI (25% vs 14%; RR 1,75; IC 0,99-3,09; p=0,048)
NNT para malefício da VNI: 9
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
Comentários:
• Tempo decorrido até a reintubação maior no grupo de VNI
(mediana 12,7 vs 2,4 horas; p = 0,02)
Protelação da re-intubação aumentou a mortalidade ?
• Análise Post-hoc não detectou diferenças
significativas para subgrupos:
DPOC
Acidose respiratória (hipercapnia)
• VNI na IRA pós-extubação é ineficaz e pode aumentar a mortalidade!
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
Resp Care, 2007
VNI no tratamento de resgate da IRA pós-extubação
Re-intubação
Mortalidade
Motivos que podem levar a protelação da IOT na
IRA pós-extubação
• A decisão de re-intubar o paciente “implica em
assumir” que houve erro de decisão quanto a
extubação (extubação precoce)
• Se falha da VNI na IRA pós-extubação: 2 erros
• De forma compreensível, ocorre hesitação em se
intubar imediatamente o paciente com sinais leves a
moderados de IRA ante os riscos da re-intubação
Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted?
Update in Intensive care Medicine, 2003.
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
VNI na IRA pós-extubação
•Como tratamento de resgate
•Como prevenção em pacientes de risco
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
VNI na IRA pós-extubação
•Como tratamento de resgate
•Como prevenção em pacientes de risco
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
Noninvasive Ventilation to prevent respiratory failure after extubation
in high risk patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
•
Pacientes em VM por mais de 48 h
•
Desmame com tubo T ou PSV
•
Fatores de risco para falência de extubação
1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de
desmame
2. Insuficiência cardíaca
3. PaCO2>45 mmHg após extubação
4. Mais de uma co-morbidade
5. Tosse ineficaz
6. Estridor pós-extubação
Noninvasive Ventilation to prevent after extubation in high risk
patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
Grupo VNI
Grupo controle
• N=48
• N=49
• IPAP=13,2+4,5
• Oxigênio (SpO2>92%)
• EPAP=5,3+1,6
• Tratamento
convencional
• Mínimo 8 h/dia, 48 h
VNI determinou:
• menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027)
• redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01)
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at
risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170
•
Pacientes em VM por mais de 48 h
•
Resolução da causa da IRpA
•
Tolerância ao teste de respiração espontânea
•
Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios
•
Idade acima de 65 anos
•
Falência cardíaca como causa da intubação
•
APACHE II acima de 12 no dia da extubação
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at
risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170
VNI
Controle
p
(n=79)
(n=83)
Re-intubação
11%
22%
0,12
Dias UTI
11+8
13+11
0,14
Óbito na UTI
3%
14%
0,015
Óbito hospital
16%
23%
0,41
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at
risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170
Sobrevida
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at
risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170
Sobrevida
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at
risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170
Sobrevida
Resp Care, 2007
VNI na prevenção da IRA pós-extubação em pacientes de risco
Re-intubação
Mortalidade na UTI
Mortalidade hospitalar
Ingrid Alves, Emilia Rocha, Marcelo A Holanda, Projeto em andamento:
Avaliação da VNI na prevenção da IRA pós-extubação e da re-intubação traqueal
● Critérios de inclusão:
- > 18 anos, Período > 48h de VM
- Desmame completo
- Sucesso em pelo menos 1 prova de ventilação espontânea
Randomização
VNI imediatamente após
Bipap 4h,
depois 2h cada 6h por 72h
Critérios de Exclusão:
● Traqueostomizados;
● Recusa a participar do estudo;
● Expectativa de sobrevida < 3 meses
● Critérios que contra-indiquem a VNI.
Controle
Tto convencional
Desfechos:
1o: Incidência de IRA pós-extubação e re-intubação
2o: Variáveis fisiológicas: gasometria arterial, padrão repsiratório
VNI na IRA pós-extubação ?
• Não deve ser utilizada de rotina
• Deve ser reservada para:
- Prevenção, em pacientes de risco
- Resgate em casos selecionados
de IRA hipercápnica
-Centros com experiência em VNI
-Atenção especial para imediata IOT se falha da VNI
Avanços tecnológicos podem ajudar no
sucesso da extubação – tosse + VNI
Homnick DN, Mechanical Insufflation-Exsufflation for airway mucus clearance
Resp care, 2007
UTI respiratória
UTI respiratória
HUWC, UFC
UTI respiratória
Hospital
Messejana
UTI respiratória (Prof Mário Rigatto) do Hospital de Messejana, Fortaleza
Desde 1996