Uso da VNI no desmame
Pedro Caruso
UTI – Respiratória da HC da FMUSP
UTI do Hospital A C Camargo
Roteiro da aula
1. Fases do desmame
2. Fases do desmame em que VNI foi testada
3. Epidemiologia do uso de VNI em desmame
4. Conclusões
Fases do Desmame
Início do desmame
1. Tratamento da causa que levou a VM
2. Reconhecimento que o desmame pode ser iniciado
3. Seleção dos pacientes que podem receber TRE (triagem)
4. Teste confirmatório (Teste de Respiração Espontâneo-TRE)
5. Extubação
6. Avaliação da capacidade de manter-se extubado
Boles. Eur Resp J 2007
Fases do desmame em que VNI foi testada
Tratamento
Reconhecimento Seleção
IRpA
TRE
Sucesso
ou
Extubação
Falência
Fases do desmame em que VNI foi testada
1. Após a falha do TRE
2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática)
3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação
VNI após falha do TRE
1998
1999
2003
VNI após falha do TRE
 VNI em pacientes DPOC retentores de CO2 e que falharam a um TRE,
diminuiu o tempo de VM invasiva, pneumonia, tempo de internação na
UTI e mortalidade em 60 dias
Nava. Annals Intern Med 1998
VNI após falha do TRE
 VNI em pacientes com doença pulmonar crônica (maioria DPOC) retentores de CO2
e que falharam a um TRE de 2 h, diminuiu o tempo de VMI, mas não alterou a
incidência de pneumonia ou diminuiu o tempo de internação na UTI e mortalidade
Girault. Am Journal Resp Crit Care Med 1999
VNI após falha do TRE
 77% dos pacientes tinha DPOC
 Inclusão: três falhas consecutivas do TER
 Exclusão: secreção traqueal excessiva e falta de cooperação
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2003
VNI após falha do TRE
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2003
VNI após falha do TRE
Burns. BMJ , 2009
VNI após falha do TRE
Burns. BMJ , 2009
Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
2005
2006
2009
Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mais de um falha consecutiva do TRE
ICC
PaCO2 > 45 mmHg
Mais de uma comorbidade
Tosse fraca
Estridor após extubação que não necessitou de
intubação imediata
Nava. Crit Care Med 2005
Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Nava. Crit Care Med 2005
Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios
abaixo
1. Idade > 65 anos
2. ICC como causa da intubação
3. Apache- II > 12 no dia da extubação
 Exclusão: excesso de secreção e incapacidade de
colaborar
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006
Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006
Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006
Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006
Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Iniciado VNI após extubação em pacientes com DPOC e
retenção de CO2
1. PaCO2 > 45 mmHg
 Exclusão: excesso de secreção, tosse fraca, incapacidade
de colaborar e doenças das vias aéreas superiores
Ferrer. Lancet, 2009
Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Lancet, 2009
Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Lancet, 2009
Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Lancet, 2009
Após fracasso da extubação para evitar
reintubação
1998
1999
2004
Após fracasso da extubação para evitar
reintubação
Grupo VNI x controle histórico
Todos pacientes com DPOC
Inclusão:
1.
2.
3.
4.
Nas primeiras 72 horas pós extubação
FR>25 bpm +
Aumento > 20% da PaCO2 +
pH <7.35.
Hilbert. Eur Resp J, 1998
Após fracasso da extubação para evitar
reintubação
Hilbert. Eur Resp J, 1998
Após fracasso da extubação para evitar
reintubação
15 pacientes sem DPOC
Estudo apenas desfechos fisiopatológicos
Kilger. Intensive Care Med (1999)
Após fracasso da extubação para evitar
reintubação
 Multicêntrico, randomizado com 221 pacientes
 Pacientes consecutivos, não selecionados
 Definição de fracasso (2 ou +): pH <7.35 com PaCO2 > 45 mm Hg, sinais clinicos de
fadiga, FR> 25 por 2 horas e hipoxemia (SatO2< 90% ou PAO2 < 80 mmHg com FIO2 >
50%).
 Critérios para reintubação: (1 ou +): sem melhora do pH ou PACO2, alteração da
consciência que impeça VNI, , Sat02< 85%, sem reversão da fadiga, pressão sistólica <
90 mmHg por > 30 min, uso de DVA, secreção copiosa que não pode ser eliminada
Esteban. NEJM 2004
Após fracasso da extubação para evitar
reintubação
Resultados
 Taxa de reintubação igual (48%x 48%, risco relativo 0.99).
 Mortalidade na UTI maior no grupo VNI (25 % vs. 14 %risco relativo1.78 [1.03 to 3.20]; P=0.048).
 Tempo do fracasso a reintubação maior no grupo VNI
(12h vs 2h, P=0.02).
Esteban. NEJM 2004
Atraso na intubação é associado a
mortalidade
Esteban. NEJM 2004
VNI é usada para desmame?
Crimi. Eur Respir J 2010
Conclusões
1.
Após a falha do TRE

Certamente benéfica em pacientes com DPOC retentores de CO2
2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática)
 Certamente benéfica em pacientes selecionados
3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação
 Pode aumentar a mortalidade se postergar intubação necessária
4.
Fora das populações testadas os resultados são incertos
Uso da VNI no desmame
Pedro Caruso
UTI – Respiratória da HC da FMUSP
UTI do Hospital A C Camargo