CHOQUE NEONATAL
Apresentação: Caroline Dias
(Do Capítulo do Livro Assistênciaao Recém-Nascidode Risco, ESC, Brasília, 3a Edição, 2013
Instabilidade Hemodinâmica
AlexandrePeixotoSerafim, Juliana Duarte Diniz
Instabilidade hemodinâmica no prematuro e
recém-nascido a termo
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim, Juliana
Duarte Diniz
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 19 de outubro de 2013
CHOQUE NEONATAL
• Choque é um conjunto de sinais clínicos de
instabilidade do RN; resulta em morte se não for
tratado. Nele a demanda de oxigênio e nutrientes
para as células é inadequada para atender as
necessidades do metabolismo aeróbico. Com isso,
segue-se o metabolismo anaeróbio, resultando na
acumulação de ácido láctico.
• Adequado suporte hemodinâmico consegue
distribuir melhor o oxigênio para os órgãos do
corpo. Isto, por sua vez, é dependente da
capacidade de transporte de oxigênio, do teor de
oxigênio no sangue, e do volume de sangue que é
entregue aos tecidos.
CHOQUE NEONATAL
• Situações que podem levar ao choque:
-A instabilidade do prematuro com muito baixo peso, que
caracteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida
- O prematuro com muito baixo peso com persistência do canal
arterial (PCA) com repercussões hemodinâmicas
- O recém-nascido hipotenso prematuro ou a termo com
depressão perinatal
-O prematuro hipotenso com insuficiência adrenal relativa e
resistência a vasopressores/inotrópicos
-Qualquer recém-nascido hipotenso com síndrome da resposta
inflamatória sistêmica secundária a sepse (choque séptico) ou
outra causa de injúria com enterocolite necrosante
CHOQUE NEONATAL
• Parâmetros para avaliar o choque
-Pressão arterial:
RNPT - PAM
1-2o dia de vida: = Idade gestacional
A partir do 3o dia de vida: >30mmHg
RNT- PAM
1-2o dia de vida:43-45mmHg
A partir do 3o dia de vida:>50mmHg
MEDIDA DA PA: medida invasiva é padrão ouro
-Pressão venosa central: é uma medida indireta do volume sanguíneo,
que pode ser influenciada por diferenças na resistência pulmonar.
VALOR MÉDIO da PVC em prematuros (+-27 semanas): 5 mmHg (4,4 -6,1,
IQR).
MEDIDA DA PVC: linha umbilical venosa.
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• Hipotensão permissiva: é controversa
Estudos mostram que muitos RN com hipotensão
tem fluxo sistêmico normal e mostram bons
parâmetros clínicos e boa evolução . (Dr.
Barrington) Na sua UTI apenas cerca de 16% dos
pacientes recebem tratamento.
Já Nick Evans e Kluckow defendem que as
alterações clínicas são muito tardias e que a
correlação PA-fluxo sistêmico é baixa.
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• Parâmetros para avaliar o choque
-Saturação venosa central (SVC): a manutenção
da saturação venosa central de oxigênio acima
de 70 % correlacionou-se com maior
sobrevivência de crianças. O uso de inotrópicos
aumenta a SVC: através do aumento do shunt
esquerda-direita pelo forame oval ou da
adequação do fluxo sanguíneo e do aporte de
oxigênio após o uso de vasopressores.
CHOQUE NEONATAL
• Parâmetros para avaliar o choque
-Ecocardiografia: útil na avaliação da função cardíaca,
estimativa do débito cardíaco e da volemia do RN.
Medida da função cardíaca: através da contratilidade ventricular
= obtida pela fração de encurtamento (Delta D) ou pela fração
de ejeção (FE).
Valores normais: fração de encurtamento > 30% e da FE > 58%.
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Ecocardiografia: A melhor estimativa do fluxo sistêmico pelo
ecocardiograma é através da medida da velocidade de fluxo da
valva pulmonar (MPA) pelo Doppler pulsado.
Valor normal:> 0,45m/seg.
* Em RN pré-termos extremos, o shunt através do PCA e do
forame oval pode causar aumento do fluxo da valva pulmonar e
superestimar o fluxo sanguíneo sistêmico no primeiro dia de vida.
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Ecocardiografia: medida do fluxo da veia cava superior (VCS)
para estimar fluxo sistêmico (seguimento corpóreo superior e
cérebro), pois esta medida não é alterada pelos shunts
intracardíacos.
Medida fluxo VCS: aferição da velocidade na VCS usando-se o
Doppler pulsado através do corte subcostal e do diâmetro pela
janela paraesternal.
Valor normal em pré-termo: 50 a 110 ml/Kg/min.
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• Ecocardiografia - ATENÇÃO:
-O baixo fluxo na VCS está associado a desfechos adversos como
hemorragia intraventricular e alteração do desenvolvimento
neuropsicomotor.
- Existe pouca correlação entre o fluxo na VCS e pressão arterial
média
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• Ecocardiograma - OBSERVAÇÃO:
O screening do baixo fluxo sistêmico pode ser feito pela
determinação da velocidade na valva pulmonar (PA Vmax).
Há 3 faixas de fluxo: 0,35 m/s, 0,35 – 0,45 m/s, e > 0,45 m/s.
Se a PA Vmax é < 0,35, a maioria dos bebês têm baixo fluxo
sanguíneo sistêmico e se a velocidade é maior que 0,45, o
fluxo sanguíneo sistêmico é normal.
Assim, a necessidade de determinação do fluxo em VCS ou do
cálculo completo do débito ventricular direito ficaria para os
casos situados na faixa intermediária
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• Ecocardiograma: estimar a volemia do RN através do
enchimento ventricular, que pode ser medido pelo volume
diastólico final do VE (VDFVE).
-O VDFVE normal aumenta de 12mm entre 26 a 28 semanas de
nascimento para 17mm no RN a termo.
- Não é confiável na estimativa da volemia, pois outros fatores
afetam o enchimento ventricular.
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Exames ecocardiográficos sugerem que, em prematuros durante
as primeiras 24 h de vida, a causa mais provável de hipotensão
arterial é a disfunção do miocárdio que responde pior ao volume
do que ao suporte com drogas inotrópicas.
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• RN e fatores que podem levar ao choque:
-Instabilidade no período pós natal imediato
Variáveis associadas com instabilidade hemodinâmica refratária
ao tratamento
-Pior atendimento pré-natal (isto é, ausência de corticóide prénatal)
-Ressuscitação difícil ao nascimento / Baixos escores de Apgar
-Menor peso ao nascer
-Baixo escore CRIB II ou SNAPPE II
-Canal aberto
-Grau de prematuridade
-Maior pressão média de vias aéreas
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• RN e fatores que podem levar ao choque:
-Instabilidade no período pós natal imediato caracteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida.
FLUXOGRAMA
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• RN e fatores que podem levar ao choque:
-Choque Séptico ou Hipotensão Associada à Síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SIRS): Nesses RN a principal
causa do comprometimento circulatório é a redução da
resistência vascular periférica e a hipovolemia relativa e
absoluta.
Tratamento: Inicialmente - ressuscitação com volume. Uso
precoce e a escalada, se necessário, de vasopressores.
Vasopressores: 1o dopamina e, se forem necessárias doses
acima de 15 mcg/kg/min, administrar 2oepinefrina.
Ecocardiografia com função cardíaca ruim: indicado o uso de
dobutamina; se função diastólica é deficiente: considerar
milrinona.
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• Choque séptico - Tratamento: Hidrocortisona em baixas doses pode
ser administrada no choque resistente a vasopressores.
Alternativamente, pode-se dosar o nível sérico do cortisol e
considerar arbitrariamente insuficiência adrenal relativa se o cortisol
for menor que 5 mg/dL em um neonato em uso de dopamina e/ou
epinefrina. Hidrocortisona aumenta PA e diminui uso de
vasopressores.
Antibióticos
-Acompanhar: Dosar e corrigir níveis de eletrólitos e da glicemia.
Observar o equilíbrio acido-base e o estado da coagulação. Se
hipertensão pulmonar: o manejo ventilatório adequado e o uso de
óxido nítrico inalatório auxiliam na estabilização cardiovascular.
FLUXOGRAMA
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• RN e fatores que podem levar ao choque: PCA
- Como a função do miocárdio não está comprometida, a
administração de um inotrópico como a dobutamina não melhorará
a hipotensão e, por causa dos seus efeitos imprevisíveis sobre a
resistência vascular sistêmica e pulmonar, a perfusão sistêmica pode
piorar;
-O uso de um vasopressor como a dopamina pode aumentar ainda
mais o fluxo sanguíneo pulmonar e o shunt esquerda-direita porque,
na maior parte dos pacientes, essa droga aumenta mais a resistência
vascular sistêmica do que a pulmonar. Mesmo que a PA melhore,
aumentam as chances de edema pulmonar hemorrágico devido ao
desvio do fluxo sanguíneo para o pulmão, especialmente quando
são utilizadas baixas pressões expiratórias finais (PEEP)
-Manobras recomendáveis para a redução do shunt cardíaco
esquerda-direita devem ter por objetivo o aumento da resistência
vascular pulmonar: incluem reduzir a FiO2, estabelecer uma
hipoventilação controlada moderada e aumentar a PEEP.
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• Tratamento do choque
-Fluidoterapia: é a intervenção inicial mais comum para
tratamento da hipotensão nas primeiras 72 horas de vida.
+Nick Evans observa que a expansão com volume melhora o
fluxo na veia cava superior (10 mL/kg). Há evidências de que
o excesso de volume pode ser prejudicial aos prematuros.
+Ewer e cl sugere em um estudo que a administração de > 30
mL/kg de volume nas primeiras 48 horas está associada com o
aumento da mortalidade em prematuros (OR 4.5 [95% CI 1.2,
17.2]).
+Na SIRS do pré termo ou do termo é provável que o uso de
maiores volumes e maiores alíquotas (isto é, 10 a 20 mL/kg
em 10 minutos, de 3 a 6 expansões) seja necessário.
+SF0,9% é o indicado
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• Tratamento do choque
-Drogas vasoativas:
Dopamina-um vasopressor, usado na dose de 2-10mc/Kg/min;
efeitos colaterais: altera a resposta hipofisária e tem influência
sobre o desenvolvimento cortical, alterando a arborização
dendrítica.
Dobutamina – é um agente inotrópico eficaz, que também causa
vasodilatação e taquicardia leve. Comparação de dopamina e
dobutamina para aumento do fluxo sanguíneo pelo grupo de
Nick Evans (avaliado pela ecocardiografia): na dose de 10
mcg/kg/min não houve diferença entre as medicações, que
aumentaram o fluxo de forma similar. Se doses até 20, a
dobutamina produziu mais benefício que a dopamina.
CHOQUE NEONATAL
• Tratamento do choque
-Drogas vasoativas:
Epinefrina- Está associada a um maior efeito cronotrópico. A
epinefrina causa maiores níveis de lactato sérico e menores
níveis de base excess e bicarbonato, o que pode vir a provocar
uma maior administração de bicarbonato exógeno. Também
causa maiores níveis de glicemia sérica.
Norepinefrina-usar no choque séptico refratário ao tratamento
com expansões e dopamina ou dobutamina. Em um estudo,
Pierre Tourneux e cl constatou que com o seu uso houve
aumento da pressão arterial, do débito urinário e redução dos
níveis séricos de lactato.
CHOQUE NEONATAL
• Tratamento do choque
-Drogas vasoativas:
Milrinona- permanece como recurso terapêutico de exceção
para casos selecionados de choque após SIRS ou em crianças
cardiopatas, onde a PA seja normal, a resistência vascular
periférica esteja aumentada e haja suspeita de baixo débito
cardíaco. Utilizar monitorização ecocardiográfica e da
saturação venosa central.
Vasopressina- é uma medida de exceção que deve ser utilizada
com monitorização ecocardiográfica e da saturação venosa
central. Provoca potente vasoconstrição e deve ser mantida
pelo menos uma terapia inotrópica adicional com uma dose
baixa de adrenalina ou dobutamina.
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• Tratamento do choque
-Função pulmonar: Um aumento modesto na PEEP (5 e >8)
produz queda no débito cardíaco direito, mas sem
repercussões sobre o fluxo sistêmico. Os recém-nascidos com
melhora da complacência pulmonar em resposta a uma PEEP
mais alta apresentam melhora do fluxo sanguíneo sistêmico.
CHOQUE NEONATAL
• Disfunção de múltiplos órgãos: resultado da má evolução do
choque cardiovascular ou da instabilidade hemodinâmica do
recém-nascido.
-O NEOMOD (“Neonatal Multiple Organ Dysfunction Score”) é o
único escore desenvolvido para ser utilizado em neonatos,
descrito no artigo de Janota e cl. Foi validado após o estudo de
142 prematuros de muito baixo peso e é baseado na
pontuação da disfunção de 7 sistemas orgânicos (sistema
nervoso central, cardiovascular, renal, respiratório e
gastrintestinal, além da hemocoagulação e balanço ácidobase).
-SNAPPE II e CRIB II: escores neonatais de gravidade, utilizados
para avaliar o risco de mortalidade; usam dados colhidos nas
primeiras horas de vida. Sua acurácia preditiva para avaliar o
risco envolvido na evolução da sepse tardia pode ser
prejudicado, pois não caracteriza os sinais de evolução da
sepse.
CHOQUE NEONATAL
• Prognóstico
A mortalidade por choque séptico em neonatos é elevada e
atingiu 40% em um estudo publicado por KermorvantDuchemin e cl.
Dados divulgados pelo ILAS (Instituto Latino-Americano da
Sepse) mostram que a mortalidade por sepse e choque
séptico ainda é maior no Brasil do que em outros países do
mundo. No estudo francês citado, o óbito foi mais comum nas
primeiras 72 horas de evolução e esteve associado à menor
idade gestacional, menor peso e infecção por bactérias gramnegativas.
Manuseio do choque séptico no recém-nascido
Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da
Asa Sul/SES/DF
• Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem
• Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade
hemodinâmica do paciente
• Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial nãoinvasiva, controle da diurese, medida da pressão venosa central (PVC)
Primeira Etapa (60 min)
•Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM
(pressão arterial média) (prioridade para instalação de
monitor de pressão arterial não-invasiva disponível no setor)
•Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em
20 min para o recém-nascido pré-termo (RNPT) e em 10 min
para o recém-nascido a termo(RNT), repetindo as etapas até
normalização da PAM (> 30mmHg)
•Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente
reduzir a dose se houver hipertensão arterial (consultar
tabelas)
•Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo
seguinte, que nessa fase são as infusões
•Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose
metabólica pura e anemia documentadas
•Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório
Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30 mmHg
•Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min
•Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min
•Medir PVC para avaliar novas necessidades de
expansões, que devem ser continuadas se PVC < 8
cmH2O ou, na ausência de PVC, avaliando perfusão
periférica e diurese (que tem que ser > 1,2
ml/kg/hora)
•Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a
cada 10 min, até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg,
se PVC< 8 cmH2O e/ou saturação venosa central <
70 mmHg
Terceira Etapa – se PAM < 30 mmHg
•Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada
20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5
mcg/kg/min
•Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução
das doses da Dopamina
•Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a
Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min,
iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose
de 8/8h
•Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases
anteriores se hipoglicemia resistente
Quarta Etapa
•Ampliar a discussão com outros colegas da unidade
para tomar condutas adicionais
•Considerar avaliação ecocardiográfica da função
miocárdica
•Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme
situação apresentada
OBRIGADA!
Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do
HRAS/HMIB
(seta: Dra. Carolina Dias, R2 em Pediatria)
CONSULTEM TAMBÉM!
Abordagem terapêutica do choque no recém-nascido
(XXI Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de
novembro de 2012, Curitiba, Paraná)
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R.
Margotto
Hemodinâmica neonatal
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim
Clicar Aqui!
CHOQUE NO RECÉM-NASCIDO