Dispositivos para o
fortalecimento da Atenção Básica
Gustavo Tenório Cunha
Departamento de Saúde Coletiva
O que é Atenção Básica?
Como deve(ria) funcionar?
Definições do Ministério da Saúde (PNAB)
Organização da APS em outros países
O impacto das diferenças entre as definições
APS
Diferença na saúde dos países de acordo
com a força da APS
Características Pesquisadas dos
Serviços
•Acesso: a extensão na qual as pessoas buscam o primeiro
atendimento na APS
•“Vínculo”: a força das relações entre as pessoas e seu médico de
atenção primária
•Resolutividade: a medida em que a unidade de atenção primária
tratou de necessidades comuns, independente de seu tipo;
•O grau de coordenação entre a atenção primária e outros
serviços de saúde;
•A orientação familiar e comunitária da atenção primária;
Gustavo Tenório Cunha
Características Pesquisadas do
Sistema
•Distribuição geográfica aproximadamente de acordo com o
grau de necessidade;
•O tipo de profissional designado para atenção primária;
•Os honorários profissionais atenção primária em relação a
outros especialistas;
•O número de médicos de atenção primária em relação a
outros especialistas;
•A extensão da cobertura.
Gustavo Tenório Cunha
O Básico da Atenção Básica
Funções da ABS
Jornada de Trabalho
Organização da Agenda e Demanda Espontânea
Definição do Cardápio de Ofertas (padronizada ou
singularizada)
Função do Gestor e as Ações Padronizadas
• STARFIELD (2002), que cita a Carta Para Clínica Geral e Medicina de
Família na Europa, contendo características consideradas típicas da
Atenção Básica:
• 1- É Geral (não é restrita a faixas etárias, tipos de problemas ou
condições).
• 2- Acessível (em relação ao tempo, lugar, financiamento e cultura).
• 3- Integrada (curativa, reabilitadora, promotora de saúde e
preventiva de enfermidades)
• 4- Continuada (longitudinalidade).
• 5- Utiliza o trabalho em Equipe
• 6-Holística (perspectivas físicas, psicológicas e sociais dos
indivíduos e das comunidades).
• 7-Pessoal: atenção centrada na pessoa e não na enfermidade
• 8- Orientada para a família.
• 9-Orientada para a comunidade.
• 10-Coordenada.
• 11- Confidencial
• 12-Defensora dos pacientes em questões de saúde, em relação a
todos os outros provedores de atenção à saúde.” (STARFIELD, 2002:
53)
Atenção Continuada
ou
Longitudinalidade
Evidências da horizontalização do
cuidado
•maior atenção preventiva (FLOCKE et al, 1998;)
•satisfação dos pacientes (HJORDAHL e LAERUM, 1992)
•melhores níveis de cuidado (PARCHMAN et al, 2002)
•maior aderência (SAFRAN et al, 1998)
•menor chance de futuras internações (GILL e
MAINOUS, 1998)
•coordenação do cuidado (STARFIELD et al, 1977)
•importante nas doenças crônicas (BRESLAU,1982)
•↓ freqüência de uso PS (BROSSEAU et al, 2004)
•Para o médico: mais satisfação (GORLIN, 1983)
Adscrição de Clientela
e Coordenação Clínica
PNAB
• Cada equipe de Saúde da Família deve ser
responsável por, no máximo, 4.000 pessoas,
sendo a média recomendada de 3.000,
respeitando critérios de equidade para essa
definição.
• Recomenda-se que o número de pessoas por
equipe considere o grau de vulnerabilidade das
famílias daquele território, sendo que, quanto
maior o grau de vulnerabilidade, menor deverá
ser a quantidade de pessoas por equipe
A Função Filtro ou Porta
Valor Preditivo Positivo:
A probabilidade de um teste ser
verdadeiramente positivo
EXAMES E PREVALÊNCIA DA
DOENÇA
Gustavo Tenório Cunha
Screening para Clamídia DST
• PCR
• Sensibilidade: 98%
• Especificidade: 97%
Clínica de DST
Clínica Geral
–30% dos usuários
–3 % de usuários infectados
infectados
–Valor preditivo (+):
–Valor preditivo (+):
93%
Uses and abuses of screening tests
David A Grimes, Kenneth F Schulz
THE LANCET • Vol 359 • March 9, 2002
50%
Sobre Rastremaento ou “check up”
Caderno de Atenção Básica
Número 29: Rastreamento
Hipótese
•Não temos ainda um consenso da importância e
das características mais fundamentais da ABS
–Na criação do SUS a referência era um modelo UBS, sem
adscrição de clientela e com forte predomínio da Prevenção /
Programção em Saúde em relação à Clínica, principalmente clínica
médica.
–A definição da ESF pelo MS não veio acompanhada de um
embate cultural e técnico suficiente para enfrentar o mito do
atendimento especializado (tecnologia “dura”, fetiche da
tecnologia)
–A definição da ESF não veio acompanhada de estratégias de
transição do modelo antigo para o novo.
AGENDA E ACOLHIMENTO
(e a tradição programática)
Demanda Espontânea e Agenda
Charles D. Tesser (UFSC): Demanda espontânea, acesso ao cuidado e processo de trabalho na
Generalista x Genérica
•Especialização nos problemas mais
frequentes na população adscrita.
•Lidar com a Incerteza (baixa prevalência,
Valor preditivo positivo baixo)
•Coordenação Clínica dos pacientes com
múltiplas enfermidades
•Trabalho Interdisciplinar (em equipe e em
rede)
Generalista x Outras Especialidades
“O imperativo tecnológico do século XX tem
sido responsável por uma tendência à
especialização e à inferioridade do generalista,
sendo este imperativo mais forte em alguns
países do que em outros.” (STARFIELD: 2002,
p.32)
Outros Desafios
•A Atenção Básica isolada no sistema: ausencia
de instrumentos reais que garantam a primazia
da atenção básica no sistema.
•Relação de poder profissional – usuário
•Saberes Diferenciados.
•Imaginário coletivo e percepção dos danos
diferenciada.
•Ausencia ligação dos serviços da atenção
secundaria e terciaria à um territorio sanitário.
Acolhimento
Clínica
Ampliada
Saúde
Coletiva
Complexidade (muitas variáveis).
Saberes Diferentes.
Tempo e vínculo
Poderes
Danos
Objeto de Investimento
1- disposição, organização e
preparação da equipe para receber,
em momentos e horários variáveis,
grande variedade de demandas
2- avaliar os riscos implicados
assegurando seu atendimento,
visando à máxima resolutividade
possível.
Prevenção e Promoção:
busca ativa de doentes,
vacinas, educação, medidas
para melhorar a qualidade de
vida, projetos intersetoriais.
Atenção Compartilhada
CAMPOS, 2005
Alguns Dispositivos para Qualificação
da Atenção Básica
Cogestão
Clínica Ampliada
Projeto Terapêutico Singular
Equipe de Referencia e
Apoio Matricial (construção de Redes
Assistenciais e contração de Atenção especializada)
Grupos Balint- Paidéia
Identificação dos Fatores de
Qualidade na APS (NHS)
Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study CAMPBELL,S.M.
2001 - BMJ
“O clima na equipe esteve associado com
alta qualidade da atenção ao diabetes, ao
melhor acesso, à continuidade e à satisfação
geral. Foi a única variável que esteve
associada com alta qualidade da atenção para
um grande número de variáveis.”
Inventário do Clima na Equipe
Team structure, team climate and the quality of care, in primary care:
CAMPBELL,S.M. 2003 – BMJ
PARTICIPAÇÃO (“safety” do ambiente de decisão): engloba os
resultados da informação compartilhada, influência mútua do staff,
sentir-se compreendido e aceito
INOVAÇÃO: suportabilidade da equipe para novas idéias e
compartilhamento de recursos
REFLEXIVIDADE: capacidade das discussões na equipe de
reverem condutas, objetivos, comunicaçoes e decisões.
TRABALHO ORIENTADO POR TAREFAS: a ênfase do time no
monitoramento da qualidade, no monitoramento mútuo e na
avaliação de fragilidades, praticidade em situaçoes de risco.
CLAREZA DE OBJETIVOS: concordância de objetivos e percepção
de suas finalidades.
TRABALHO EM EQUIPE: interdependência e percepção de time
Clínica Ampliada e Gestão
Tradição burocrático-taylorista:
◦Alto investimento na padronização e uniformização
do trabalho (protocolo, programa, planilha).
◦Imaginário do gestor muito mais voltado para o
controle e pouco disponível para o “apoio” e para
“produção” de autonomia.
◦Expectativa cultural / organizacional que mitifica o
saber “científico”, e desvaloriza o saber singular (the
best one way e a separação radical entre quem
decide e quem executa).
Clínica Ampliada e Gestão
Tradição burocrático-taylorista:
◦A clínica só pode ser padronizada no seus aspectos mais
rudimentares, o que induz a uma redução dos sujeitos aos
diagnósticos e tratamentos.
◦O desejo obsessivo de eliminar a incerteza só produz um
modo ruim de lidar com ela.
◦A atividade de coordenação é tipicamente uma atividade
não padronizável, que busca uma síntese singular negociada.
◦Critérios gerenciais quantitativos (tipo x consultas ou
procedimentos) induzem clínica fragmentada
desafios da gestão da clínica ampliada
O gestor precisa ajudar a construir contratos que
apontem para pessoas se responsabilizando por
pessoas, e não (só) pessoas se responsabilizando por
quantidades de coisas.
O gestor precisa induzir contratos qualitativos entre
equipes e dentro das equipes.
Induzir um organorgrama baseado na Equipe de
Referência e Apoio Matricial
desafios da gestão da clínica ampliada (para
equipes)
•Pactuar regras de funcionamento e objetivos de atividades
coletivas, principalmente reuniões (sigilo, críticas fraternas,
objetivos da transdisciplnaridade, lidar com afetos e
interesses, reconhecer conflito)
•Pactuar (singularizar) protocolos
•Ajudar a definir atividades mais importantes.
•Ajudar a definir critérios de utilização e indicadores de
avaliação das atividades (grupos, consultas, VD’s)
•TOMA LÁ Da CÁ > temas discutidos no apoio gerencial >
compartilhar escolhas de temas. Tentar não fugir de
conflitos e não ditos
desafios da gestão da clínica ampliada (para
prof. de baia)
•Pactuar clientela adscrita
•Pactuar (BUSCAR E INVENTAR) indicadores de resultado para
equipe
•PACTUAR FUNÇÔES E ATIVIDADES (PNAB)
•Pactuar atividades fora do consultório (principalmente na
equipe)
•Pactuar critérios e metas para receber benefícios (cursos,
congressos, facilidades de fim de ano, etc...)
•Pactuar possibiidades de apoio matricial (receber e
oferecer)
•Pactuar conceito e atividades de coordenação / chefia
Manejo de Informação e Gestão Cotidiana
O Caderno dos ACS com os Casos
Prioritários de Acompanhamento
As Rápidas Reuniões Diárias
Problemas da ClínicaDominante
Gustavo Tenório Cunha
A Clínica no Hospital e a Clínica na APS
1- AS RELAÇÕES DE PODER
DO HOSPITAL (baixo protagonismo
do “paciente”)
2- HOSPITAL E PERCEPÇÃO DE DANOS
3- IMAGINÁRIO SOCIAL DO
HOSPITAL (morte)
X
IMAGINÁRIO SOCIAL DA
ATENÇÃO BÁSICA
4- HOSPITAL E O TEMPO
DAS RELAÇÕES TERAPÊUTICAS
5- OS SABERES DO HOSPITAL
E OS SABERES DA ATENÇÃO BÁSICA
Contribuições Teóricas ao
PTS
Uma contribuição conceitual: Núcleo e
Campo disciplinares
Campo: delimitado pela produção de valores de uso (o que se
produz, para quê serve? - saúde, educação, etc.).
Núcleo: mais estreito, o quê cada um - somente ele- sabe fazer?
(i.e.: médico- receitas, enfermeira - curativos).
Os limites desses dois conceitos são situacionais (depende
do que se produz, e da composição da equipe, etc.)
Fazem parte de uma metodologia de apropriação e
intervenção
Pressupostos filosóficos
dominantes, porém discretos
Os doenças / diagnósticos existem e são suficientes.
Doenças / diagnósticos são (único) Objetos de Trabalho /
investimento.
Conhecimento universal (analítico) é mais importante que o
singular / intuitivo.
Os problemas OU são afetivos OU são orgânicos,
separadamente, isoladamente.
O todo é a soma das partes (a parte que me cabe é sempre
a mais importante).
A relação clínica deve ser uma relação sujeito objeto.
A incerteza e a complexidade devem ser temidas e/ou
eliminadas.
Projeto Terapêutico Singular
É um conjunto de propostas de condutas
terapêuticas articuladas não somente no
plano biológico, para um sujeito individual
ou coletivo, resultado da discussão
coletiva de uma equipe interdisciplinar,
com apoio matricial se necessário.
lGeralmente é dedicado a situacões mais
complexas.
l
Por que fazer PTS?
Qualificação da atenção
Efetivar a Co-gestão da equipe
interdisciplinar e a Clínica Ampliada
Facilitar a avaliação e o aprendizado
coletivo (aumentar capacidade de análise e
intervenção)
Possibilitar o apoio matricial à equipe de
referência
Possibilitar uma ação positiva em direção
ao paciente, a partir (ou apesar) das
diferenças internas e conflitos da equipe
Roteiros
I.
Hipóteses e Problemas (definição,
compreensão (provisoria) da gênese, hierarquia)
II. Definição de Objetivos (curto, médio e longo
prazo)
III- Distribuição de tarefas e prazos
IV: Coordenação e Negociação
V- Re-Avaliacao
I. Problemas e
Hipóteses Diagnósticas
Vulnerabilidade e Potencialidades
avaliação orgânica, psicológica (relacional),
e social. Tentar captar como o Sujeito
singular se produz diante de forças mais internas
(particulares) como as doenças,
os desejos e os interesses, e forças mais externas
(universais) como trabalho, cultura, família. OU SEJA,
tentar entender oprojeto terapêutico que o Sujeito faz
de tudo que fizeram dele.
Objetivos, Propostas e Tarefas
II.Definição de Objetivos
uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz
propostas de curto, médio e longo prazo, que serão
NEGOCIADAS com o Sujeito doente pelo membro
da equipe que tiver um vínculo melhor.
III- Distribuição de tarefas e prazos
Escolher coordenador do caso
IV COORDENACÃO e
NEGOCIAÇÃO
Um dos grandes desafios é fazer clínica COM os
usuários, e não APESAR deles. Portanto é
importante decidir quem (s) será o profissional
de referência (coordenador do caso) e (como
será feita a negociacão das propostas que a
equipe pensou.
Obs.: Coordenar caso & Coordenar equipe (lidar
com níveis de envolvimento diferente)
V- Re-Avaliacão
Exercitar a capacidade de perceber os limites
dos diversos saberes estruturados diante da
singularidade do sujeitos e dos desejos destes
sujeitos
avaliar os filtros teóricos nas conversas com
pacientes,
perceber quais temas a equipe teve dificuldade
de conversar?
autorizar-se a fazer críticas no grupo de forma
construtiva -lidar com poderes na equipe
Precauções
Contratos de funcionamento dos encontros
(periodicidade, espaço protegido, sigilo, críticas
fraternas).
Análise das dificuldades
Lidar com as pré-tarefas.
A Reconstrução da história do sujeito a partir dos
diversos olhares.ANAMNESE AMPLIADA PODE SER
TERAPÊUTICA
Ampliação do vinculo terapêutico.
Reflexão sobre as transferências e contratransferências
de ambos os lados (paciente e equipe) e em como
afetam a atenção.
(antes da reunião)
Identificação completa;
Localização territorial e elementos do território relevantes;
Arranjo Familiar – Representação Gráfica; / ECOMAPA
Queixa/Situação/Demanda com histórico relevante
resumido;
Ações clínicas já realizadas;
Avaliação das Vulnerabilidades;
Pactuação dos Objetivos no caso (negociação entre equipe
e entre equipe e usuário);
Propostas de Intervenção com cronograma e
responsáveis;
Definição do Profissional de referência do caso;
Definição de periodicidade de reavaliações do caso
NUNES, G
BIBLIOGRAFIA
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