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ALESSANDRA VOGEL CANDEIAS
JOÃO FELIPE MOTA
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS GESTACIONAIS:
É POSSÍVEL PREVENIR NUTRICIONALMENTE?
Hypertensive syndromes in pregnancy:
it is possible to prevent nutritionally?
NUTRIÇÃO
UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
BRAGANÇA PAULISTA/ SP
2009
2
RESUMO
Durante a gestação, o organismo materno sofre mudanças circulatórias e metabólicas que
influenciam no aparecimento da hipertensão arterial gestacional (HAG) e diabetes mellitus
gestacional (DMG). Podendo alterar os hábitos alimentares, freqüência de atividades físicas,
sensibilidade à insulina e secreção de hormônios. A associação da HAG, DMG e obesidade
caracterizam as síndromes hipertensivas gestacionais (SHG). Dentre elas, a pré-eclampsia,
eclampsia e a síndrome HELLP. As gestantes que apresentam as características de grupo de
risco para o desenvolvimento das SHG devem ser sensibilizadas a reduzir a velocidade do
ganho de peso e melhorar a qualidade de sua alimentação, pois alterações fisiológicas nesta
fase alteram necessidades nutricionais e o comportamento alimentar. Gestantes que realizam
acompanhamento nutricional diminuem em 50% os riscos de se adquirir SHG. Logo, o
objetivo desse trabalho é de revisar as estratégias nutricionais para prevenção SHG.
Palavras-chave: Síndromes hipertensivas na gestação, nutrição, prevenção, pré-eclampsia,
eclampsia, gestação.
3
ABSTRACT
During pregnancy, the mother's body undergoes circulatory and metabolic changes that
influence the onset of gestational hypertension (GH) and diabetes mellitus (DM). Being able
to change dietary habits, frequency of physical activity, insulin sensitivity and secretion of
hormones. The association of GH, DM and obesity characterize hypertensive disorders of
pregnancy (HDP). Among them, pre-eclampsia, eclampsia and HELLP syndrome. Pregnant
women who exhibit the characteristics of high risk group for the development of HDP must
be warned to slow weight gain and improve the quality of your diet because the physiological
changes that phase change nutritional needs and food bahavior. Pregnant women who perform
nutritional counseling 50% decrease in the risk of acquiring HDP. Therefore, the aim of this
paper is to review the nutritional strategies for prevent HDP.
Keywords: Hypertensive disorders of pregnancy nutrition, prevention, pre-eclampsia,
eclampsia, pregnancy.
4
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial específica da gravidez é um grande enigma da obstetrícia. Não se
conhece ao certo a etiologia, apesar de alguns estudos tentarem desvendá-la. A idade materna
parece se apresentar como fator de risco. A gravidez próxima do período menopausal aumenta
o risco da síndrome hipertensiva gestacional (SHG)¹.
A intolerância a glicose associada à hipertensão gestacional são conhecidas como
SHG². Gonçalves et al. (2005)3 observaram que mulheres com diabetes mellitus gestacional
apresentam maior freqüência de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional, do que as gestantes
com tolerância à glicose normal. Os distúrbios metabólicos do diabetes gestacional, como a
resistência à insulina e o aumento das concentrações de ácidos graxos livres, reduziriam a
vasodilatação arterial, aumentando a pressão arterial.
A SHG engloba doenças que podem ser prevenidas com acompanhamento pré-natal
eficaz. O estilo de vida da gestante pode ser fator de risco para se adquirir hipertensão
gestacional e consequentemente as SHG. Dessa maneira, é importante avaliar os fatores de
risco e assim evitar complicações futuras (tabela 1).
O excesso de peso é um dos principais fatores de risco para a SHG. Passini et al.
(1999)4 compararam, no momento da admissão para o parto, gestantes com obesidade
moderada a grave. Os autores observaram que a hipertensão arterial ocorreu em 37,9% das
gestantes com obesidade grave e 5,7% nas com obesidade moderada.
O elevado consumo de sódio está relacionado com a SHG. A literatura mundial
evidencia forte relação entre a ingestão excessiva de sal e o aumento da pressão arterial. Na
gestação esse cuidado deve ser mantido para não se adquirir a hipertensão gestacional.
Todavia, quando a gestante apresenta sinais e sintomas das SHG, sem a sua associação com a
hipertensão crônica, não há indicação de restrição de sódio na dieta. Logo, o objetivo desse
trabalho é de revisar as estratégias nutricionais para prevenção SHG.
5
Metodologia
O método para levantamento bibliográfico consistiu na pesquisa de periódicos, no
período de entre 1990 a 2009, nas seguintes bases de dados: Scielo (Scientific Electronic
Library Online) e Bireme (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências
da Saúde, Brasil).
As seguintes palavras-chave foram cruzadas nos idiomas português, inglês e espanhol
de acordo com os descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Síndromes hipertensivas
gestacionais, nutrição, prevenção, pré-eclampsia, eclampsia, gestação.
Síndromes hipertensivas gestacionais
A pré-eclâmpsia leve é caracterizada como hipertensão gestacional acompanhada pela
eliminação de proteínas na urina (proteinúria) ou de retenção de líquidos evidenciada entre a
20ª semana de gravidez e o final da primeira semana depois do parto 5. Segundo Oliveira et al
(2006)6, a pré-eclâmpsia representa uma das principais complicações do ciclo gravidicopuerperal, seja em sua forma pura ou quando sobreposta à hipertensão arterial preexistente. A
incidência de pré-eclâmpsia leve é de 5% da população obstétrica e mantém-se como
importante causa mortalidade no Brasil.
Para Kahhale; Zugaib (2000)7 a etiologia da pré-eclâmpsia tem aspectos imunológicos,
genéticos e falha na placentação. Sua fisiopatologia envolve lesão endotelial difusa
comprometendo a integridade do sistema vascular, a produção de vasodilatadores exógenos e
a manutenção da anticoagulação. Há aumento da reatividade e permeabilidade vascular e
ativação da coagulação com danos principalmente para o rim, sistema nervoso central, fígado
e placenta. Como resultado as pacientes podem apresentar envolvimento de múltiplos órgãos
com diferentes graus de gravidade.
Na pré-eclâmpsia grave ocorre perante uma ou mais das seguintes situações: pressão
arterial maior que 160x110mmHg, distúrbios de comportamento, distúrbios neurológicos ou
visuais, dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdome, edema agudo dos
6
pulmões ou outras formas de descompensação cardíaca, edema facial e/ou de mãos ou
anasarca, proteinúria maior que 2g/24h somente na gravidez e que regride após o parto,
aumento das enzimas hepáticas e hemorragia6.
Já na eclampsia, os sintomas se repetem como na pré-eclampsia e ocorre o
aparecimento de convulsões sem causa identificável. Para Oliveira (2006)6, esta doença
definida como o desenvolvimento de convulsões generalizadas, excluindo as convulsões de
causa neurológica, anestésica, farmacológica ou por complicações metabólicas, em gestantes
com os sinais de pré-eclâmpsia é uma das mais graves complicações do ciclo gravídico
puerperal.
A eclâmpsia ocorre durante a gestação, em particular no último trimestre, no parto e
no puerpério, geralmente nas primeiras 48 horas. Aproximadamente 5% das mulheres
eclâmpticas evoluem para óbito, sendo considerada uma das principais causas de mortalidade
materna. A mortalidade perinatal oscila em torno de 30%, apresenta alta morbidade
relacionada, principalmente a prematuridade6.
A hipertensão arterial crônica é identificada antes da gravidez ou diagnosticada antes
da 20ª semana, ou que aparece pela primeira vez na gravidez e persiste depois do 42º dia após
o parto. É importante salientar que este diagnóstico pode ser dificultado pela existência de
redução fisiológica da pressão arterial no 2º semestre da gravidez, quando a paciente é vista
pela primeira vez nesse período gestacional6.
A síndrome HELLP é uma forma agravante da pré-eclâmpsia, quando ocorre também
hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetas baixas. HELLP são as iniciais usadas
para descrever condição de paciente com pré-eclâmpsia grave que apresenta hemólise (H),
níveis elevados de enzimas hepáticas (EL) e um número baixo de plaquetas (LP)7.
7
A complicação clínica da pré-eclâmpsia em sua forma mais grave está associada a
índices de mortalidade materna de até 24% e mortalidade perinatal que varia de 7,7% a 60%
dos casos8.
O mecanismo fisiopatológico desta síndrome não foi devidamente esclarecido. Ainda
não estão estabelecidos os motivos pelos quais algumas pacientes com pré-eclâmpsia ou
eclâmpsia desenvolvem complicações hemolíticas micro angiopáticas, ativação e consumo de
plaquetas, deposição de fibrina no sinusóides hepáticos com formação de áreas de necrose
hepatocelular, ocasionando a tríade clínica da HELLP8.
A literatura diverge em relação aos valores dos parâmetros que definem a síndrome.
Sibai et al. (1986)9 propuseram sistematização dos padrões laboratoriais e bioquímicos para o
diagnóstico da mesma, que foi adotada pelo Ministério da Saúde do Brasil. As manifestações
clínicas podem ser imprecisas, sendo comuns queixas como dor epigástrica, mal-estar geral,
inapetência, náuseas e vômitos. O diagnóstico precoce é sempre laboratorial e deve ser
pesquisado de maneira sistemática nas mulheres com pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia e/ou
dor no quadrante superior direito do abdome. Diferenciar a síndrome HELLP de outras
ocorrências, com manifestações clínicas e/ou laboratoriais semelhantes, não é tão simples10.
Recomendações nutricionais para prevenção
Considerando que a pré-eclampsia apresenta fatores de risco bem conhecidos e que seu
aparecimento é súbito, a prevenção dessa patologia é da responsabilidade do profissional de
saúde. As gestantes que apresentam um ou mais aspectos apresentados como características
de grupo de risco devem ser sensibilizadas quanto à redução da velocidade do ganho de peso
e à melhora na qualidade de sua dieta11.
As alterações fisiológicas causadas pela gravidez modificam as necessidades
nutricionais e a ingestão alimentar de gestantes. A utilização correta de instrumentos que
8
proporcionem o conhecimento do consumo alimentar no decorrer deste ciclo de vida torna-se
relevante por permitir diagnosticar possíveis carências e excessos nutricionais.
A gestação é uma fase muito importante na vida da mulher e requer alguns cuidados
especiais. Os níveis de nutrientes nos tecidos e líquidos disponíveis para sua manutenção
estão modificados por alterações fisiológicas (expansão do volume sangüíneo, alterações
cardiovasculares, distúrbios gastrintestinais e variação da função renal) e por alterações
químicas (modificações nas proteínas totais, lipídios plasmáticos, ferro sérico e componentes
do metabolismo do cálcio). Por tais motivos faz-se necessária adequação na alimentação da
gestante (tabela 2), visto que seu estado nutricional pode afetar o resultado da gravidez. Para
tanto, é importante a avaliação dietética da gestante através de inquéritos alimentares, pois se
detecta problemas nutricionais específicos já existentes, e que podem ser prejudiciais no
decorrer da gestação12.
As gestantes que se enquadram no grupo de risco das SHG, precisam de orientação
nutricional direcionada para a prevenção da HAG, DMG e da obesidade11. Há necessidade de
realizar o cálculo das necessidades calóricas diárias, com base na idade, padrões de atividade
física e peso pré-gestacional. Na gestação, o gasto energético aumenta em cerca de 300
calorias/dia. Com isso, o peso gestacional ideal é de 10 a 12 kg a mais que o peso prégestacional13.
Em estudo realizado com 272 gestantes foi analisado a influência da dieta (2100
calorias/ dia) na ocorrência de SHG. Houve diferença significativa entre os grupos de
gestantes que fizeram a dieta apresentaram menor incidência de SHG das que não fizeram14.
A adequada nutrição começa antes da concepção. As vitaminas do complexo B, zinco,
proteínas e ómega-3 são essenciais antes da concepção e no primeiro trimestre, quando a
hiperplasia é acentuada e desenvolvimento inicial de órgãos. Durante a gestação, a ingestão
adequada de proteínas e líquidos são fundamentais. Eles afetam parâmetros cardiovasculares,
9
como o volume e a pressão de sangue materno, o desenvolvimento da placenta e do transporte
de nutrientes15.
Os macronutrientes fazem com que no organismo materno os níveis de glicose ficam
estáveis no sangue. Cerca de 20-25% de calorias de proteína, 45-55% de carboidratos e 30%
em gordura. Devido à preferência metabólica para atender a demanda do feto para energia e
tendência a hiperinsulinemia pré-natal, essa estratégia ajuda a evitar alterações de açúcar no
sangue16.
Na sequência de um plano nutricional que inclui proteína adequada, especialmente no
início da gravidez, é uma orientação geral dada às mulheres como um meio de reduzir o risco
de desenvolver hipertensão grave. Especialmente as mulheres com história familiar de doença
hipertensiva precisam tomar cuidado para ter alimentação saudável e exercício físico regular.
As proteínas são necessárias para o crescimento do útero, da placenta e tecido mamário, para
a produção de líquido amniótico e do aumento do volume de sangue materno, para as reservas
de armazenamento para trabalho de parto e amamentação, e para facilitar o rápido
crescimento do tecido fetal. Com a quantidade de proteína adequada auxilia na retenção de
magnésio, o que reduz o risco da HAG15.
Em relação aos lipídeos, alterando os ácidos graxos das células por meio de mudanças
dietéticas, o risco de pré-eclâmpsia pode ser reduzida. Williams et al (1995)13 mostrou que
mulheres com os mais baixos níveis de omega-3, foram 7,6 vezes mais chances de ter préeclâmpsia em comparação com aqueles com o mais alto nível13 .
A maior necessidade de cálcio vem no terceiro trimestre. Em 35 semanas, 330 mg / dia é
transferida da mãe para o feto. Os baixos níveis de cálcio e magnésio estão associados com o
papel pré-eclampsia. O magnésio está associado com a sua função como ativador de enzimas
envolvidas no transporte de membrana e sua integridade, e com sua relação com a
prostaglandina - especificamente, a proporção de prostaciclinas (vasodilatadores) e
10
tromboxanos (alguns dos quais são vasoconstritores), que é alterada no caso do magnésio
sérico baixo. Ambas as substâncias são aumentadas durante uma gravidez normal. No entanto,
as mulheres que desenvolvem pré-eclâmpsia têm menor produção de prostaciclina do que
outras mulheres, enquanto o tromboxano eleva-se ao mesmo ritmo, aumentando a
vasoconstrição e aumento da pressão arterial15.
Outros estudos têm também mostrado a relação da ingestão de cálcio, magnésio,
potássio com os valores da pressão arterial (PA). O surgimento da obesidade com resistência
periférica à insulina aumentada também se relaciona com a hipertensão arterial, o que é
confirmado pela diminuição dos valores da PA. A redução de gorduras e de hidratos de
carbono simples na dieta, o aumento da ingestão de fibras dietéticas e de proteínas vegetais e
o exercício físico são também medidas eficazes na prevenção e tratamento da hipertensão
gestacional16.
O diabetes gestacional é uma patologia sistêmica que envolve alterações no
metabolismo de carboidratos, lipídeos, proteínas e eletrólitos, de caráter crônico e evolutivo,
se caracteriza pela deficiência da secreção ou ação da insulina, causando a hiperglicemia,
podendo acarretar conseqüências para materna e fetal17.
Segundo relatório recente da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre dieta,
nutrição e prevenção de doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), a associação entre o
ganho de peso, obesidade abdominal, sedentarismo e o desenvolvimento de diabetes mellitus
tipo 2 é convincente, e o consumo alimentar habitual é considerado um dos principais fatores
passíveis de modificação relacionados ao desenvolvimento de DCNT na gestação18.
As fibras alimentares são substancias indisponíveis para a obtenção de energia, pois
não é possível ocorrer hidrolise pela as enzimas do intestino humano, porém podem ser
fermentadas por algumas bactérias. Em sua maior parte as fibras são classificadas como
11
polissacarídeos não amiláceos, sendo encontrados nos vegetais, cereais, leguminosos folhosos
e hortaliças19.
As beta-glucanas são componentes de fibras alimentares solúveis presentes na aveia e
sua importância é devido às suas propriedades funcionais e seus efeitos hiperglicêmicos.
Quanto às fibras alimentares, muitos estudos comprovam que a dieta rica em fibras diminui o
risco de doenças coronarianas e diabetes gestacional, além de contribuir para melhor controle
glicêmico. Portanto, a alimentação adequada constitui um fator indispensável não somente no
tratamento, como também na prevenção do DMG20.
Estudos evidenciaram o papel do cálcio no controle de hipertensão arterial em
indivíduos adultos. A suplementação de cálcio com 1,5 a 2g diários foi associada à menor
incidência das SHG. Na prática clinica, o profissional deve avaliar a relação custo/beneficio
dessa suplementação. Se a gestante apresenta baixa ingestão de cálcio por intolerância a
produtos lácteos e apresenta fatores de risco para distúrbios hipertensivos, recomenda-se
suplementação de cálcio11.
O cálcio é essencial para o bom funcionamento do organismo da gestante, ajudando na
coagulação sanguínea, mantendo a pressão sangüínea, os batimentos cardíacos e a contração
muscular em ordem. Tendo também ação na produção de leite materno. Na gravidez, a
necessidade de cálcio aumenta em torno de 50%, e na falta desse, a gestante poderá apresentar
complicações, onde o hormônio paratireóideo começa a retirar o cálcio dos ossos da gestante
para usá-lo na formação do esqueleto do bebê11.
Mais recentemente, a revisão sistemática da Biblioteca Cochrane demonstrou que a
suplementação de cálcio previne a hipertensão arterial e a pré-eclâmpsia, com melhores
resultados nas populações de risco ou com deficiência nutricional desse mineral. Entretanto,
ainda não há evidência a respeito da dose mais adequada e de outros desfechos maternos e
fetais21.
12
Outros estudos também verificaram que a suplementação de cálcio reduz a incidência
de pré-eclâmpsia. O grupo do Argentino Belizán realizou uma revisão sobre a relação entre
cálcio ingerido e pré-eclâmpsia. Os dados epidemiológicos indicavam que em população com
baixa quantidade de cálcio ingerido, a incidência de eclâmpsia era maior. Entretanto, essa
associação não podia ser explicada somente por fatores socioeconômicos, já que populações
com baixa renda, como a da Guatemala, Equador e Etiópia, com dieta pobre em calorias e
proteínas, mas contendo tradicionalmente alimentos ricos em cálcio ("tortillas"), tem uma das
mais baixas taxas de incidência de pré-eclâmpsia do mundo7.
As hipóteses do efeito da ingestão de cálcio na pressão arterial seria mediado pelo
hormônio paratireoidiano: uma baixa ingestão de cálcio resulta no aumento da secreção do
hormônio paratireoidiano, a elevação desse hormônio causa aumento da reatividade muscular
com a contração da musculatura lisa vascular, a contração muscular produz vasocontrição e
aumento de pressão. Uma reação inversa poderia ser esperada com uma maior ingestão de
cálcio7.
Um marco na prevenção e no tratamento das convulsões na eclâmpsia foi o uso do
sulfato de magnésio (MgSO4), que provou ser mais eficiente que os anticonvulsivantes
clássicos como a fenitoína e benzodiazepínicos, tanto na interrupção da crise convulsiva como
na diminuição de suas recorrências21.
O sulfato de magnésio firmou-se como importante medida terapêutica adotada nas
pacientes com pré-eclâmpsia e eclâmpsia, sendo largamente estudado e reconhecido como a
droga de escolha, não apenas para a profilaxia, mas também para o tratamento das convulsões
eclâmpticas22.
Pela incapacidade de predizer com sucesso os casos que devem evoluir com
eclâmpsia, é recomendada a profilaxia das convulsões nos casos de pré-eclâmpsia grave
(síndrome HELLP) ou com valores da pressão arterial superiores a 160/105 mmHg. Em 2002,
13
no Magpie Trial foi utilizado o sulfato de magnésio em gestantes ou puérperas com préeclâmpsia e sem sinais de eclâmpsia iminente, e se demonstrou que o uso dessa medicação
reduz pela metade o risco de eclampsia10.
Os resultados do estudo sugerem que as convulsões eclâmpticas podem ser evitadas
pela utilização profilática rotineira do sulfato de magnésio. Deve ser considerada uma medida
arriscada e indefensável, sob o ponto de vista ético, a decisão de não-utilização profilática do
sulfato de magnésio em pacientes pré-eclâmpticas que estejam em trabalho de parto, ou que
apresentem sinais clínicos de iminência de convulsão23.
O Program for Appropriate Technology in Health define como prioridade para a
prevenção de morte materna relacionada à eclampsia e pré-eclâmpsia: padronização de guias
e treinamento da equipe técnica para a implementação universal do sulfato de magnésio;
realização de ensaios clínicos controlados para avaliar os efeitos da suplementação de
vitaminas A, E e de cálcio nas populações deficientes, além da avaliação do custo-benefício
de fitas reagentes para investigação de proteinúria23.
Conclusão
As medidas preventivas se baseiam na identificação dos grupos de risco e
modificações do estilo de vida da gestante. Dessa forma, a reeducação alimentar pode
prevenir a HAG e a DMG quando realizada no início da gestação. O planejamento alimentar é
semelhante à utilizada na prevenção da hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2.
Comprovou-se a importância dos minerais na prevenção das SHG. O magnésio,
potássio e cálcio são eficientes na prevenção das SHG, quando consumidos na quantidade
adequada, mas são ineficazes na hipertensão arterial crônica. A eficiência desses minerais
ainda está sendo estudada e não se definiu, ainda, se eles podem ser utilizados isoladamente
na prevenção das SHG.
14
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16
Tabela 1. Fatores de Risco para Síndromes Hipertensivas Gestacionais.
Alta ingestão de Sódio
IMC acima de 35 Kg/M2
Consumo de Bebidas alcoólicas
Pressão Arterial Distólica entre 80 e 89 mmHg
Idade materna acima de 40 anos
Diabetes mellitus pré existente
Baixa ingestão de Potássio e Cálcio
Historia familiar
Nuliparidade
17
Tabela 2. Recomendações de Nutrientes na Gestação.
Nutrientes
Alimentos Fontes
R
ecomendação/dia
Necessidade energética
2000 a 2800 kcal
-
28mg
-
Carboidratos
2g/kg/dia
-
Proteína
8g/kg/dia
Lipídeos
20 a 30% VCT
Fibras dietéticas
Sódio
150mg
Cálcio
1000mg
Potássio
470mg
Banana, laranja, tomate
Magnésio
400mg
Aveia, farelo de trigo
Ferro
27mg
Carne vermelha, crustáceos
Vitamina A
900mg
Cenoura, mamão, manga
Vitamina B6
1,3 mg
Carnes, peixes, nozes
Vitamina C
90mg
Laranja, limão, tomate
Vitamina D
200ui
Ovos, peixes marinhos
Zinco
11mg
Ostras, leite e derivados
Referência 24
Leite e derivados