O CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO PROCESSO DE REFORMA
PSIQUIÁTRICA 1
No final da década de 70 e início da década de 80 surgiu no cenário social brasileiro o
movimento de Reforma Psiquiátrica. Esta foi o resultado da luta de movimentos sociais
para uma melhor condição ao portador de transtorno mental e coincidiu com a eclosão do
movimento sanitário. Como principal proposta tinha a gradual extinção dos hospitais
psiquiátricos e a abertura de novos centros de atenção básica à saúde mental. Esse
movimento se fortaleceu na década de 90 com a criação de uma legislação específica para a
saúde mental e de serviços que pretendiam romper com a idéia de exclusão e isolamento
imposta pela internação em Hospitais Psiquiátricos, dentre eles o Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS), visando o convívio social, a recuperação da liberdade e autonomia.
Diante do estudo realizado percebemos que, no que se refere à proposta da Reforma
Psiquiátrica, há ainda muito a se fazer em nosso país.
Palavras-chave: Reforma Psiquiátrica; saúde mental; saúde publica; centro de atenção
psicossocial.
Inez Santana Santos - Acadêmica do quinto ano do Curso de Psicologia da UEM - PR.
[email protected].
Roselania Francisconi Borges - Professora. Doutoranda em Subjetividade e Saúde
Coletiva pela Unesp de Assis-SP. [email protected].
Thais Sanzovo Macedo - Acadêmica do quinto ano do Curso de Psicologia da UEM - PR.
[email protected].
Introdução
No decorrer da história da psiquiatria, a estigmatização e o preconceito estiveram
todo o tempo associados ao portador de transtorno mental. Este já foi visto como possuidor
de possessões demoníacas, de pecados cometidos ou como um animal extremamente
perigoso que deveria ser isolado. Essas e outras crenças embasavam os preconceitos e
regiam as formas de tratamento. Durante muitos séculos, os hospitais psiquiátricos foram a
“salvação” para esse mal, pois além de guardar os doentes mentais, os mantinham longe e
isolados do restante da sociedade.
Segundo Pessotti (1999), desde a antiguidade até o século XIX a relação com a
loucura pouco mudou. Pois, com a instituição dos manicômios a liberdade ficou a mercê do
Governo. A partir do século XIX, passaram a ocorrer duas tendências opostas: “uma
mentalista, para qual a loucura se deve a processos mentais, com ou sem manifestações orgânicas
resultantes; outra, marcada por um organismo que explica a loucura, ora apegando-se aos dados da
anatomia patológica, ora postulando processos orgânicos até metafísicos (p. 07).
1
Pesquisa realizada pelo programa institucional de iniciação científica – PIC/UEM/CNPq.
De acordo com Boarini (2006) no Brasil, durante a ditadura de Getulio Vargas é
sancionado o Decreto nº 24.559, que colocava em poder do Estado e da psiquiatria “os
loucos de todos os gêneros”, e, apoiado no Código Civil Brasileiro de 1916 no artigo 5º se
pretendia combater “os males sociais” que atingiam o Brasil. Com isso, o Estado brasileiro
e a medicina atendem ao apelo social de retirar de circulação as figuras indesejáveis, e por
isso, além de portadores de transtorno mental, prostitutas, homossexuais, epiléticos,
exilados políticos, eram deixados nesses “depósitos”.
Essa forma de pensar a assistência em saúde mental recebeu forte influência dos
movimentos higienista e eugenista que vigoraram fortemente no Brasil nas primeiras
décadas do século XX, cujos pressupostos estavam ligados à ideia da segregação do
diferente ou do considerado inferior ou degenerado. Estes encaminhamentos tinham com
objetivo proteger a sociedade de uma possível degeneração mental pela propagação da
higiene mental às novas gerações e pelo confinamento dos considerados incapazes de
conviver em sociedade, dentre eles, o doente mental (COSTA, 1989).
Em outro estudo, Boarini (2000) aponta que até a década de 70, no contexto
brasileiro, o atendimento de saúde mental era prioritariamente trabalho para o hospital
psiquiátrico ou qualquer tratamento terapêutico que pressupunha internamento prolongado
somado a medicação. Esta idéia transformou-se em polêmica internacional nas décadas
seguintes porque “muito se escreveu a respeito e muitas entidades e associações
organizaram-se” (p. 66) com o objetivo de transformar o paradigma do tratamento do
doente mental separando da influência do parâmetro judiciário.
Este desejo de mudança recebeu influências do movimento de Reforma Psiquiátrica
Italiana tendo por principal representante Franco Basaglia, médico psiquiatra italiano, que
propôs que o saber da psiquiatria fosse reformulado.
Com o processo de redemocratização do pais, importantes
movimentos e eventos sociais aconteceram e vêm
acontecendo no campo da saúde mental, entre os quais
destacamos a realização, em 1987, da I Conferencia Nacional
de Saúde Mental na cidade de Brasília/DF e do II Congresso
dos Trabalhadores de Saúde Mental, em Bauru, no Estado de
São Paulo. Neste último, discutiu-se amplamente o direito da
pessoa com transtorno mental, e através do Manifesto de
Bauru, reiterou-se radicalmente a impossibilidade da mera
transformação institucional no sentido de humanizar os
hospitais psiquiátricos e simplesmente modernizar a
psiquiatria, chamando-se por uma Sociedade sem manicômio
(BOARINI, 2006, p. 39, grifo da autora).
Nesse sentido, para Boarini (2000), o processo de desinstitucionalização visa
“romper com o atendimento à doença abstraída da pessoa que a possui; significando
abandonar o paradigma que faz da razão seu único apoio, valorizando, desta forma, a
produtividade, o ajustamento social e a norma” (p. 74).
Dentro da proposta de Reforma Psiquiátrica brasileira, paulatinamente foi sendo
criada uma rede de serviços substitutivos aos Hospitais Psiquiátricos, haja vista que o
usuário precisa de um atendimento especializado e suporte social para garantir sua
cidadania. Em função disso foi formulada a rede de serviços oferecidos para amparar o
paciente fora do Hospital Psiquiátrico. Esses serviços substitutivos incluem atendimento
ambulatorial em Unidades Básicas de Saúde (UBS), Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS), Hospital Dia, leitos psiquiátricos em Hospitais Gerais, Serviços de Emergência
Psiquiátrica em Hospitais Gerais, Residências Terapêuticas e Centros de Convivência,
previstos e descritos na Portaria 224/1992 do Ministério da Saúde.
A Portaria 224/1992 prevê que na Atenção Básica seja oferecido atendimento em
saúde mental. Esse atendimento deve ocorrer de modo individual, grupal, visitas
domiciliares e atividades comunitárias, ressaltando que as atividades devem ser
desenvolvidas por equipe interprofissional (BRASIL, 1993).
Segundo esta Portaria, os CAPS “são unidades de saúde locais/regionais que contam
com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de
cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar” (BRASIL,
1993, p. 03). O usuário pode freqüentar o CAPS, por um ou dois períodos, cada turno
contém 4 horas de atendimento por uma equipe multiprofissional. As atividades incluem
atendimento individual, em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina
terapêutica, atividade socioterápicas, etc, visitas domiciliares, atendimento à família,
atividades comunitárias enfocando a integração do doente mental na comunidade e sua
inserção social. A equipe profissional é formada por no mínimo 1 médico psiquiatra, 1
enfermeiro, 4 outros profissionais de nível superior, podendo ser psicólogo, assistente
social, terapeuta ocupacional, etc , e outros profissionais de nível médio necessários para o
desenvolvimento das atividades. Em cada unidade assistencial o Sistema Único de Saúde
(SUS) financia até 15 pacientes em duplo turno (8 horas diárias) e 15 pacientes em um
turno (4 horas diárias).
Como forma de delimitar a atuação do CAPS, em 2002 foi criada a Portaria 336, a
qual prevê três modalidades de serviços: CAPS I, CAPS II, CAPS III. Estes são definidos
de acordo com o porte/complexidade e abrangência populacional. Variando entre 20.000
habitantes, o mínimo para se instalar um CAPS, até municípios acima de 200.000
habitantes. Cada tipo de CAPS é formado por uma equipe multiprofissional que atenda a
demanda. Há também o CAPSi II, que atende crianças e adolescentes. Para sua instalação
também é necessário um número mínimo de 200.000 habitantes, ou uma necessidade
específica a ser definida pelo gestor local. O CAPSad II é destinado a pacientes com
transtornos decorrentes do uso e dependência de álcool e outras drogas. Esse atendimento
se dá em municípios com população superior a 70.000 pessoas (BRASIL, 2004).
Neste trabalho realizamos um levantamento bibliográfico a respeito da Reforma
Psiquiátrica, com ênfase no dispositivo extra hospitalar CAPS. Desse modo, promovemos
uma análise e reflexão sobre o tema, facilitando a ampliação desses conhecimentos, que são
essenciais à nossa formação e aos profissionais da saúde de modo geral.
Objetivos
O presente projeto teve o objetivo básico de realizar um levantamento bibliográfico
da literatura produzida a respeito da Reforma Psiquiátrica e de um dos dispositivos extrahospitalares: o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).
Desenvolvimento
Para a realização deste estudo, inicialmente foram levantadas produções teóricas
publicadas a partir do ano 2000 acerca do tema da reforma psiquiátrica e dos CAPS por
meio de levantamento em periódicos científicos, dissertações, teses, além do estudo da
Política Nacional de Saúde Mental. Em seguida, foi realizada uma seleção do material
utilizado como referência para o estudo do tema. Neste levantamento foram coletados
vinte e sete artigos de periódicos nacionais, publicados entre os anos de 2003 e 2009.
Esses trabalhos foram sistematizados em forma de catálogo, o qual foi organizado de
modo a destacar os seguintes pontos: título, autor(es), área profissional do(s) autor(es), ano
e local de publicação, local em que foi desenvolvida a pesquisa e um breve resumo de cada
estudo.
Resultados e Discussão
A partir de leitura sistematizada dos trabalhos catalogados, sete deles foram
selecionados e submetidos a uma análise mais aprofundada tendo em vista o conteúdo dos
mesmos. Esta seleção teve como critério o fato dos mesmos abordarem aspectos relevantes
sobre o tema e oferecerem subsídios importantes para a discussão a respeito dos serviços
oferecidos nos Centros de Atenção Psicossocial em nosso país.
A maior parte das publicações diz respeito a serviços existentes no Estado de São
Paulo, sendo eles, na capital e na cidade de Santos. Esse município é considerado um
modelo por sua reforma da atenção psiquiátrica e por sua elaboração de estratégias e
modelos de políticas em saúde mental. Com o objetivo de descrever a clientela dos CAPS
da cidade foi realizada uma pesquisa com os usuários do serviço. A partir dessa pesquisa
foi possível identificar que os CAPS de Santos atendem todos os tipos de transtornos
mentais, sendo que os mais freqüentes foram aqueles que são considerados mais graves.
Também foi possível perceber que o tratamento oferecido caracteriza-se por um serviço
ambulatorial e médico-psiquiátrico (ANDREOLI et al, 2004).
Em pesquisa desenvolvida nos CAPS do município de São Paulo com o objetivo de
descrever a estrutura física, recursos humanos e modalidades de atenção vigentes nos
CAPS, Nascimento e Galvanese (2009) analisaram que os serviços funcionavam em
instalações inadequadas e em imóveis alugados. As equipes eram compostas por
profissionais diversos e as atividades desenvolvidas também foram heterogêneas, atividades
grupais e de artes foram as mais desenvolvidas. Segundo os autores, a partir do estudo
desenvolvido, foi possível concluir que há uma variedade quanto a organização e
funcionamento dos CAPS do município de São Paulo. Essa diversidade está relacionada à
história dos programas de saúde mental implementados no município desde 1980, além
disso, essa heterogeneidade do serviço faz referência à situação socioeconômica e cultural
de cada região da grande São Paulo. Foi possível perceber também que a maioria dos CAPS
não desenvolvia atividades conjuntas com os outros aparelhos da rede extra-hospitalar, essa
foi uma queixa apresentada por vários funcionários do serviço e, segundo eles, essa era a
principal dificuldade para promover a alta dos pacientes.
Em trabalho realizado no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) Luiz da Rocha
Cerqueira em parceria com o Programa Saúde da Família (PSF) de uma Unidade Básica de
Saúde (UBS) da região da Bela Vista, também na cidade de São Paulo, os autores
demonstram que, dentre os desafios e iniciativas da Reforma Psiquiátrica, está à inserção da
saúde mental na Atenção Básica, especialmente por meio das equipes de Saúde da Família.
Nesse sentido, o objetivo da parceria entre CAPS e PSF é de formar as equipes de Saúde da
Família como referência para as pessoas da comunidade, e a equipe do CAPS das Ações
Territoriais como apoiadores matriciais. Segundo esta organização matricial, o paciente que
utiliza um serviço matricial nunca deixa de ser paciente daquela equipe de referência.
Sendo assim, a construção de projetos terapêuticos são executados por um amplo conjunto
de trabalhadores. Nesse arranjo, a equipe de Saúde da Família compartilha alguns casos
com a equipe que oferece o apoio matricial, por meio de reuniões e visitas domiciliares
conjuntas. Essa experiência revela que é vital a parceria entre serviços de saúde para os
cuidados em saúde mental no território e para operar os processos de reabilitação
psicossocial, uma vez que esta articula os desafios da reforma psiquiátrica com a
responsabilização das equipes de família (DELFINI; SATO; ANTONELI, 2009).
Um estudo realizado no Estado do Espírito Santo procurou investigar as concepções
e práticas dos psicólogos atuantes nos CAPS daquele Estado e revelou que “o conceito de
desinstitucionalização aparece mais como um elemento de discussão teórica do que como
um orientador das práticas nos CAPS” (FIGUEIREDO; RODRIGUES, 2004, p. 173). O
atendimento foi predominantemente clínico e poucas das atividades desenvolvidas pelos
psicólogos tinham o objetivo de promover a reinserção social dos usuários. Os autores
apontam a necessidade de que o psicólogo reconheça a importância de sua atuação no
campo social, pois um dos determinantes da doença e da saúde se constitui neste espaço.
No Estado do Rio Grande do Norte, foi realizado um estudo junto a trabalhadores de
um CAPS II e CAPSad na cidade de Natal-RN sobre o trabalho de matriciamento
desenvolvido junto às Unidades de Saúde da Família daquele município. Bezerra e
Dimenstein (2008) avaliam que este é precário, havendo a necessidade de repensar a função
do CAPS na rede para que este serviço possa efetivamente atuar como um ordenador da
rede de cuidados. Outro fator apontado pelos autores é a necessidade de revisão da
formação dos profissionais que trabalham nos serviços estudados, haja vista que esta “se
revela insatisfatória para o cuidado aos portadores de transtornos mentais” (BEZERRA;
DIMENSTEIN, 2008, p. 633).
Uma pesquisa realizada na região sul do Brasil procurou avaliar os CAPS daquela
região. Este trabalho teve como objetivo conhecer o entendimento dos profissionais que
atuam nos serviços sobre o cuidado em saúde mental oferecidos. Os resultados
apresentados demonstraram que o cuidado oferecido por estes profissionais estavam além
do biológico, pois incluíam a família e a sociedade. Também, foi possível perceber que a
equipe está ampliando seu olhar sobre a saúde mental, pois está compreendendo a
relevância em trabalhar na reabilitação psicossocial, autonomia e cidadania (MIELKE et al,
2007).
De acordo com o Informativo Saúde Mental em Dados 7 publicado pelo Ministério
da Saúde em junho de 2010, podemos perceber que houve um avanço quantitativo a favor
da reabilitação psicossocial. Os dados revelam que dos 424 CAPS no ano de 2002, passouse para 1541 CAPS em 2010. Assim, a cobertura territorial que era de 21% hoje é de 63%,
considerando-se 1 CAPS para cada 100.000 habitantes. No entanto, o número de CAPS III,
apesar de também ter ampliado, ainda é bastante reduzindo em nosso país, sendo apenas 46
em todo o território (BRASIL, 2010). Isso pode indicar que para que o serviço em saúde
mental seja totalmente extra-hospitalar, rompendo com a institucionalização em busca do
convívio social e da autonomia do portador de transtorno mental, o Brasil tem ainda muito
que avançar.
Conclusões
Com base no levantamento bibliográfico, foi possível conhecer o que vêm sendo
feito no Brasil no sentido de efetivação dos dispositivos extra-hospitalares, sobretudo do
CAPS, acompanhando alguns modelos que foram bem sucedidos, assim como os
problemas e as críticas que se têm a respeito desse dispositivo.
A partir da pesquisa desenvolvida por Nascimento e Galvanese (2009) sobre a
estrutura dos CAPS na grande São Paulo, é possível pensar que esta realidade observada
nos CAPS paulistanos pode representar a situação geral desse serviço em todo Brasil. Pois,
considerando as interferências socioeconômicas e culturais presentes no Brasil e a falta de
um serviço fiscalizador do trabalho desenvolvido por esses CAPS, é possível inferir que
esse serviço, apesar da legislação vigente, faz com que o trabalho ocorra de modo
indiscriminado. E como foi observado por Figueiredo e Rodrigues (2004) esses trabalhos
podem até mesmo tomarem uma configuração de um atendimento clínico que pouco
contribuia para a reinserção social dos usuários. A falta de discussão dessas práticas, de um
estudo teórico e possivelmente de uma fiscalização do trabalho desenvolvido pelos CAPS
no Brasil pode ser uma das causas dessas disparidades quanto ao serviço oferecido e da
postura desses profissionais.
Sobre a parceria entre CAPS e PSF, Delfini et al (2009) afirmam que, dentre os
desafios e iniciativas da Reforma Psiquiátrica, está a inserção da saúde mental na Atenção
Básica. Acreditamos que esta discussão pode ser ampliada para a análise sobre a falta e a
necessidade de um trabalho em rede, desde o acompanhamento e a prevenção feitos na
Atenção Básica, até a interrelação entre os próprios dispositivos voltados para o tratamento
do portador de transtorno mental, de modo que se consolide o processo de reabilitação
psicossocial e de desinstitucionalização.
A pesquisa apresentada por Mielke et al (2007) aponta uma realidade interessante
do sul do país, onde os profissionais, diferentemente do que foi observado por Figueiredo e
Rodrigues (2004) no Espírito Santo, estão comprometidos com a reabilitação psicossocial
dos usuários. Essa configuração produz um desenvolvimento para os usuários do sul do
Brasil, pois é justamente este o objetivo do processo de desistitucionalização: promover
uma reintegração social dos usuários dos CAPS através de intervenções no campo social e
do apoio à família.
Durante o período de estudo formamos um panorama das pesquisas que vem sendo
publicadas em nosso país a respeito do Centro de Atenção Psicossocial, através do qual
percebemos que as regiões sul e sudeste tem realizado maior número de estudos nesse
sentido. Podemos inferir que o número de estudos pode indicar maior preocupação e
engajamento com o movimento de Reforma Psiquiátrica e com a efetivação do CAPS
nessas regiões do país, além de maior cobertura desses dispositivos extra-hospitalares
nestas regiões, percepção esta confirmada pelos dados apresentados no Informativo Saúde
Mental em Dados 7, de 2010.
Nesse sentido, percebemos também que as regiões nordeste e centro-oeste vêm
ampliando seus estudos, o que indica a crescente preocupação com a consolidação da rede
de atenção psicossocial, principalmente no nordeste do país. Porém, é importante ressaltar
que diante do estudo realizado pudemos perceber que muito ainda precisa ser feito em todas
as regiões do país.
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