Editorial Laranjeiras
Vol. 1, No 1, dezembro 2002
S U M Á R I O
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Editorial
Artigos Originais
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO VENTRÍCULO
ESQUERDO EM PACIENTES SUBMETIDOS AO
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA
ÓSSEA
Marco Antonio de Mattos, Daniele Gusmão Toledo,
Carlos Eduardo de Mattos, Aristarco Gonçalves de
Siquiera Filho
6
PERFIL CLÍNICO E ECOCARDIOGRÁFICO DE
PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE
ENDOCARDITE INFECCIOSA, EM HOSPITAL DE
CARDIOLOGIA DE REFERÊNCIA
Cynthia Karla Magalhães
11
ANÁLISE DA DENSIDADE DE VOLTAGEM
MIOCÁRDICA UTILIZANDO O
ELETROCARDIOGRAMA DE SUPERFÍCIE NA
HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA
Luiz Carlos Bernardino Junior, Paulo Roberto
Benchimol Barbosa, Fernanda Bernardes, Jose
Barbosa Filho, Ivan Cordovil, Jurandir Nadal
13
PERFIL CLÍNICO E ANGIOGRÁFICO DA
DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA EM
PACIENTES
COM IDADE INFERIOR A 50 ANOS
Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha; Maria Elisa
Matiello; Ademir Batista Cunha; Denise Sena
Paris; Felipe José Monassa Pittella; Júlio Cesar
Melhado; Maria Luiza Guerra; Suely Bondarovsky;
Paulo Roberto Dutra da Silva;
16
ANGIOPLASTIA CORONÁRIA EM PACIENTES
OCTOGENÁRIOS
Paulo Sergio de Oliveira, Marta Labrunie, Waldir
Malheiros, Leonardo Duarte, Sergio Leandro,
Norival Romão, André Pessanha, Marcelo Lemos,
Paulo Eduardo Kyburz, Maria da Conceição Alves,
Marcio Macri, Rafael Lauria de Oliveira.
19
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1
25
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DAS ARRITMIAS
CARDÍACAS À BEIRA DO LEITO: ATÉ ONDE
PODEMOS CHEGAR?
Roberto Luiz Menssing da Silva Sá, Márcio
Fagundes; Fernando Cruz Filho e Angela Valverde
28
ESTENOSE AÓRTICA VALVAR – INDICAÇÃO
CIRÚRGICA
Jacob Fuks
32
SÍNCOPE VASO-VAGAL E TESTE DA MESA
DE INCLINAÇÃO
Paulo Roberto Benchimol Barbosa, Luís Carlos
Bernardino Júnior, José Barbosa Filho,
Roberto Luiz Messing de Sá, Ivan Cordovil*.
34
Metodologia Científica
DESENHOS DE ESTUDOS: UM GUIA PARA A
INVESTIGAÇÃO EM SAÚDE
Bernardo Rangel Tura
38
Relato de Caso
CIRURGIA DE RASTELLI COM A UTILIZAÇÃO
DE HOMOENXERTO PULMONAR
CRIOPRESERVADO:
RELATO DE CASO .
Andrey Monteiro; Rodrigo Barbosa; Milton Meier;
Jose Aldrovando.
41
TROMBOSE DE PRÓTESE MITRAL
Márcia Barbeito, Wilma Felix, Claudia Cantanheda,
Clara Weksler
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Ponto de Vista
DIRETRIZES DE CONDUTAS MÉDICAS
(“GUIDELINES”): CAMISA DE FORÇA ?
Berdj A Meguerian
Revisão
É FACTÍVEL O GLENN BIDIRECIONAL COMO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO EM
CARDIOPATIAS COM O VENTRÍCULO DIREITO
NÃO FUNCIONANTE?
Marco Aurélio Santos; Vitor Manuel Pereira
Azevedo.
INDICAÇÃO DE REVASCULARIZAÇÃO
MIOCÁRDICA NA DOENÇA CORONARIANA
CRÔNICA
Felipe José Monassa Pittella
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Regras para publicação
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Editorial Laranjeiras
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Editorial Laranjeiras
EDITORIAL LARANJEIRAS
Vol. 1, No 1, dezembro 2002
REVISTA DO INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA-RIO DE JANEIRO-RJ
EDITORES: Ademir Batista da Cunha
Daniel Arcader Kopiler
Luis Carlos Simões
CONSELHO EDITORIAL
Ademir Batista da Cunha, Daniel Arkader Kopiler, Carlos Scherr, Augusto
Bozza, Jose Geraldo Amino, Paulo Sérgio de Oliveira, Antônio Sérgio C.
Rocha, Paulo Roberto Dutra, Luis Carlos Simões, Helena F. Martino,
Clara Weksler, Marco Aurélio dos Santos, Renato Vieira Gomes, Marco
Antônio Mattos, Luis Henrique Weitzel, Walmir Barzam, Berdj Meguerian,
Luis Eduardo Tessarolo, Roberto Sá, Lílian Faertes Nascimento, Paulo
Moura, Ivan Luiz Cordovil de Oliveira, Jose Barbosa Filho, Cynthia Karla
Magalhães, Paulo José de Andrade, Ana Carolina Gurgel Câmara, Renato
Dias Barreiro Filho, Marcelo Viana Barros.
A REVISTA EDITORIAL LARANJEIRAS é editada trimestralmente pelo Centro
de Estudos do Instituto Nacional de Cardiologia, Rua das Laranjeiras 374, 12o
andar, CEP 22240002 – Rio de Janeiro, RJ.
Tel. (21) 2557-0894/Fax: (21) 22055097
E-mail: [email protected]
Impressão: Editora e Grafica La Salle
Tiragem: 2.500 exemplares
Distribuição Dirigida
Capa: Marcelo Souza Hadlich
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Editorial Laranjeiras
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Editorial Laranjeiras
Editorial
É com satisfação que apresentamos à Cardiologia do estado do Rio de Janeiro a
contribuição do Instituto Nacional de Cardiologia para o aprimoramento de nossa
especialidade. Não se trata apenas de mais uma revista em circulação, mas representa a
reunião de inúmeros esforços- acumulados em mais de 20 anos de intensos trabalhos
que culminaram na criação do INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA (órgão referência
do Ministério da Saúde em Cardiologia), e naturalmente, de uma revista que vem expressar
o nível de reflexão científica dessa instituição.
O atual Instituto passou por vários cliclos, desde a exclusiva prestação de serviços
assistenciais à população e geração de mão-de-obra às instituições públicas e privadas
(via Residência Médica) até a presente fase, revigorada por uma reforma estrutural e
conceitual (Planejamento Estratégico da Fundação Getúlio Vargas) onde, além de continuar
oferecendo primorosa assistência aos seus clientes (Sus/planos de saúde –Via Fundacor)
engloba atividades de ensino (Pós-Graduação Lato-sensu, Residência Médica, Educação
Continuada) Pesquisa (inauguração do centro de pesquisas básicas, celebrando convênio
com a Coppe) e busca ocupar o espaço de um verdadeiro Instituto Nacional através de
sua visão “Ser centro de excelência e vanguarda, com reconhecimento da sociedade”e
sua missão “Oferecer as melhores soluções em saúde cardiovascular,qualificando para o
futuro” .
Contribuições de todos os seviços serão bem recebidas, e buscamos a reunião de
todas as forças da Cardiologia para consolidarmos o nosso Instituto, de natureza pública
e atraindo o privado via Fundacor para assim revigorado representar a força da Cardiologia
do Rio de Janeiro.
O nome da revista ‘EDITORIAL LARANJEIRAS’ representa a denominação compacta
de todo o nosso esforço em reunir os valores e talentos da instituição sob a sigla Laranjeiras
como um gesto afetuoso de arquivar o nome que representa 3 décadas de trabalho e
agora passa a representar o estímulo permanente para avançar assumindo o verdadeiro
papel de Instituto Nacional, registrado no capítulo, parágrafo e linha de um edital em
Brasília tão arduamente conquistado, mas que para se tornar verdadeiro (como sempre)
depende de nós.
Ademir Batista da Cunha
Presidente do Centro de Estudos
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Editorial Laranjeiras
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO VENTRÍCULO ESQUERDO
EM PACIENTES SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE
AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA
Marco Antonio de Mattos*, Daniele Gusmão Toledo, Carlos Eduardo de Mattos, Aristarco Gonçalves de Siquiera Filho
INTRODUÇÃO
No Brasil, desde 1987, o câncer tem permanecido como
a terceira causa de óbitos, com crescimento em torno de
28% ao ano.1 Estima-se para 1998, que ocorrerão 269.000
casos novos, com mortalidade aproximada de 107.950
óbitos.2
A aplicação das técnicas atuais de tratamento como a
cirurgia, radioterapia, quimioterapia, terapia biológica e,
recentemente, o transplante de medula óssea, curam mais
da metade dos pacientes.3
O transplante autólogo de medula óssea (TAMO)
consiste na infusão intra venosa de células progenitoras do
sistema hematopoiético do próprio paciente, após
quimioterapia em altas doses e/ou terapia radioativa, com o
objetivo de restabelecer a função medular. É indicado
principalmente nos linfomas, mieloma múltiplo, leucemia
mielóide aguda e no câncer de mama.4
Os quimioterápicos utilizados com o intuito de eliminar
as células tumorais, podem provocar uma variedade de
manifestações cardiotóxicas. 5 Além da terapia
quimioterápica, a infusão da medula criopreservada com
dimetilsufóxido (DMSO) pode ser responsável pela
ocorrência de alterações cardiovasculares.6 A toxicidade
cardíaca em pacientes submetidos à TAMO é heterogênea,
com aparecimento de arritmias, alterações da repolarização
ventricular, redução da voltagem do complexo QRS, derrame
pericárdico, falência cardíaca e, mais raramente, morte
súbita.7
Apesar de numerosos relatos de casos de toxicidade
cardíaca no TAMO, o risco de desenvolvimento desta
complicação não é claramente definida, com diversos
resultados contraditórios.8-11
O objetivo deste trabalho, dando-se início a uma linha
de pesquisa de avaliação cardíaca no TAMO, consistiu em
avaliar prospectivamente a função sistólica do ventrículo
esquerdo, através da fração de ejeção e de encurtamento
sistólico, utilizando-se a ecocardiografia transtorácica
seriada.
CRITÉRIOS GERAIS DE EXCLUSÃO PARA TAMO
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idade superior a 65 anos;
Presença de malignidade concomitante;
Presença de distúrbio psiquiátrico;
Função cardíaca anormal (fração de ejeção <50%);
PROTOCOLO DE TRANSPLANTE
Todos os pacientes selecionados para o TAMO foram
submetidos à retirada de sangue periférico para obtenção
das células progenitoras do sistema hematopoiético, após
terem sido submetidos à mobilização . A partir de então,
iniciou-se o esquema quimioterápico em altas doses
(condicionamento da medula óssea). Após repouso de 2 a
4 dias, dependendo da patologia, seguiu-se a reinfusão das
células progenitoras, depois de criopreservada com
dimetilsufóxido (DMSO).
Designou-se como dia zero (D0) o dia da infusão da
medula óssea, os dias antecedentes, os quais eram
realizados a quimioterapia em altas doses como dias
negativos (D-), e os dias após o transplante de dias positivos
(D+).
Mobilização das Células Progenitoras
A mobilização foi realizada de acordo com o protocolo
do Serviço de Hematologia, utilizando-se o seguinte
esquema: Ciclofosfamida 1500mg/m2, diluído em 250 ml
de soro glicosado 5% (SG 5%) em dose única; mesna
1000mg/m2 de dose total, dividido em 3 doses; furosemide
20mg intravenoso trinta minutos (30 min) antes da
ciclofosfamida e filgrastima (fator estimulador de colônias
de granulócitos humanos): 10 mcg/kg/dia (em média 2
ampolas), iniciando 24h após a ciclofosfamida, até o
penúltimo dia de obtenção de células progenitoras do sangue
periférico (aférese). Iniciou-se aférese com a leucometria
superior a 1000 celulas/mm3. A aférese era interrompida quando
se obtivesse um número de 5,0 x 106 células CD34/kg.
Condicionamento - Quimioterapia em Altas
Doses
O esquema terapêutico utilizado variou de acordo com
a neoplasia, e foi realizado seguindo-se as normas do
Serviço de Hematologia.
A - Mieloma Múltiplo
ü Melfalan: 100mg/m2/dia nos dias -3 e -2 .
C.2.2-Linfoma- C.B.V:
-Ciclofosfamida: 6g/m2 de dose total, dividido em
4 dias (1,5g/m 2/dia). Dias -6, -5, -4, -3; Carmustina/
BCNU:300mg/m 2 de dose total, dose única no dia 6;
Etoposide:1200mg/m2 de dose total, divididos em 3 dias
(200mg/m2/dia de 12 em 12h) nos dias -6, -5, -4; Mesna:
1000mg/m2/dia, dividida em três doses.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Delineamento: trata-se de estudo observacional,
longitudinal, prospectivo
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da Universidade Federal do Rio de Janeiro, de acordo
com as linhas gerais da Convenção de Helsinque e obtenção
por escrito do termo de consentimento pelos pacientes
envolvidos neste estudo , foram
estudados
consecutivamente os pacientes internados na Unidade de
Transplante de Medula Óssea (UTAMO) do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho,para realização de
transplante autólogo de medula óssea, no período de agosto
de 1997 a setembro de 1998.
*CHEFE DA UNIDADE CORONÁRIA DO INC
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comparações múltiplas baseado na soma de pontos de
FRIEDMAN foi aplicado para especificar quais os momentos
que diferem entre si.
O critério de determinação de significância foi o nível
de 5%.
RESULTADOS
Processamento da Medula Óssea
Após colheita da bolsa de sangue periférico, realização
do ensaio clonogênico e criopreservação com dimetilsufóxido
(DMSO), esta era congelada em câmara de criopreservação,
quando, então, as bolsas eram transferidas para o vapor de
nitrogênio overnight.
Trinta e um pacientes foram avaliados
prospectivamente, porém, somente fizeram parte da
presente análise, 25 pacientes. Seis pacientes foram
excluídos: três portadores de câncer de mama e um de
leucemia mielóide crônica, eliminados da análise devido ao
número reduzido de casos; os dois outros pacientes eram
portadores de linfoma, sendo que um faleceu antes do
condicionamento da medula óssea, e a outra, durante o
condicionamento, porém, de causa não cardíaca.
Dos 25 indivíduos analisados, 12 eram portadores de
linfoma (Grupo LF) e os 13 restantes portadores de mieloma
múltiplo (Grupo MM)
Reinfusão das Células Progenitoras
As células são descongeladas a 37ºC e infundidas à
velocidade de 50ul/seg. Cada bolsa era descongeada
imediatamente antes de reinfusão.
AVALIAÇÃO DOS PACIENTES
Antes da realização do transplante os pacientes foram
avaliados clinicamente através de anamnese cardiovascular
dirigida e exame físico, eletrocardiograma de doze
derivações monitorização ambulatorial da pressão arterial
(MAPA) 24 h, ecocardiograma transtorácico unibidimensional
com Doppler à cores. Os eletrocardiogramas, MAPA 24 h e
HOLTER 24 h, foram feitos no dia do transplante, anterior e
posterior.
A avaliação ecocardiográfica seriada foi realizada nos
seguintes dias, e assim designada:Eco Basal: realizado no
dia da internação;Eco Pré-TAMO: realizado ao final da
quimioterapia ,ou seja, no dia anterior ao transplante;Eco
Pós TAMO: realizado no dia seguinte ao transplante;Eco
alta: realizado entre 10 a 14 dias após o transplante. Todos
os exames foram realizados pelo autor, e revisados por dois
observadores independentes, com inquestionável
experiência, e não conhecedores dos casos.
Análise Demográfica
Dos 12 pacientes do grupo LF, nove (75%) do sexo
feminino e 3 (25%) do sexo masculino. Dos 13 pacientes do
grupo MM , 7 (53,85%) eram do sexo feminino e 6 (46,15%)
do sexo masculino. As características gerais da amostra à
admissão hospitalar são demonstradas na tabela 1. A idade
média dos grupos foi de 33,08 x 48,84 anos e a altura média
de 1,60 x 1,57m2 . Não foram observadas diferenças
significativas em relação a média do peso corporal e da
área de superfície corporal nos grupos, ao longo de todo o
procolo do TAMO. (Tabela 2).
Análise Estrutural do Coração
Em relação a análise da média das medidas cavitárias
e as espessuras parietais do VE ao longo dos 4 exames
ecocardiográficos realizados, não foram demonstradas
diferenças significativas nos grupos estudados assim como
no Índice de Massa Cardíaca (Tabela 3).
Variáveis Clínicas e Demográficas
Antes da realização do ecocardiograma, foi aferida a
pressão arterial sistêmica (PA) e a freqüência cardíaca (FC).
O peso e altura foram determinados ao acordar, antes do
café da manhã do dia da realização do ecocardiograma. A
área de superfície corporal (ASC) foi calculada baseada na
fórmula proposta por RACHID et al.12,13
Análise da Função Sistólica
A - Fracão de ejeção (FE)
No grupo LF, a fração de ejeção média basal do VE foi
de 72,61 ± 7,15 %, com mínimo de 62,47% e máximo de
87,60%, e, na alta, o valor médio encontrado foi de 75,09 ±
6,31%, com mínimo de 63,83% e máximo de 84,35%. Não
foi demonstrada diferença significativa (valor de p = 0,82)
deste parâmetro ao longo do tratamento realizado.
No grupo MM, a fração de ejeção média basal do
VE foi 76,01 ± 5,81%, com valor mínimo de 60,67% e
máximo de 82,22%, e, na alta, o valor encontrado foi de
74,96 ± 6,18%, com mínimo de 64,16% e máximo de
84,62%. Não foi demonstrada diferença significativa
(valor de p = 0,93) deste parâmetro ao longo dos 4
exames realizados (Figura 1).
Variáveis Ecocardiográficas
As medidas cavitárias e as espessuras parietais
esquerdas foram realizadas ao modo unidimensional,
seguindo-se a padronização da Sociedade Americana de
Ecocardiografia14 e em pelo menos três ciclos cardíacos com
monitorização eletrocardiográfica, e obteve-se a média
delas.
O cálculo da massa ventricular esquerda foi obtida
através da fórmula de DEVEREUX15 utilizando a equação
de regressão, e do cubo, descrita por TROY16, utilizando as
medidas cativarias, segundo as normas da Sociedade
Americana de Ecocardiografia.14
Para o cálculo do índice de massa ventricular esquerdo
foi adotado a fórmula de DEVEREUX.15
A análise da função ventricular esquerda foi feita através
da fração de encurtamento sistólico (%DD) e da fração de
ejeção (FE).
B - Fração de Encurtamento Sistólico
No grupo LF, a fração de encurtamento sistólico média
basal do VE foi de 35,58 ± 6,23%, com valor mínimo de
27,86% e máximo de 50,22%, e, na alta, o valor médio
calculado foi de 37,42 ± 5,22%, com mínimo de 28,75% e
máximo de 46,08%. Não foi demonstrada diferença
significativa (valor de p = 0,81) deste parâmetro ao longo
dos 4 exames realizados.
No grupo MM a fração de encurtamento sistólico média
Análise Estatística
O método estatístico utilizado foi a Análise de Variância
de Friedman, visando analisar a evolução ecocardiográfica
ao longo do protocolo de transplante autólogo de células
progenitoras em 4 (quatro) momentos: basal, prétransplante, pós-transplante e alta hospitalar. O teste de
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basal do VE foi de 38,23 ± 4,71%, com mínimo de 26,73% e
máximo de 43,99%, e, na alta, o valor médio encontrado foi
de 37,37 ± 5,21%, com mínimo de 28,97% e máximo de
46,42%. Não foi demonstrada diferença significativa (valor
de p = 0,96) deste parâmetro ao longo dos 4 exames
realizados.
semana. O envolvimento cardíaco é resultado da injúria
endotelial, com exsudação de fluidos e de sangue dos
capilares para o interstício miocárdico, levando ao típico
miocárdio edematoso, com aumento da massa cardíaca e
da espessura das paredes ventriculares. No presente estudo,
os ecocardiogramas foram realizados 10 a 14 dias após o
transplante, ou seja , entre 16 e 20 dias do início da
quimioterapia, prazo que seria suficiente para detectar
qualquer acometimento miocárdio e, por conseguinte, da
função sistólica do VE. Este dado é corroborado pela
ausência de alterações enzimáticas de marcadores de injúria
miocárdica, das manifestações eletrocardiográficas de
redução da voltagem do QRS e de alterações do segmento
ST-T, que são marcadores precoces de falência cardíaca, e
de ausência de manifestações clínicas de insuficiência
cardíaca. Comparado aos estudos anteriores, já relatados,
a função ventricular sistólica aqui avaliada, não foi afetada
com o regime quimioterápico de altas doses , utilizado no
presente estudo.
Os diâmetros cavitários e as espessuras das paredes
do ventrículo esquerdo, foram medidos de acordo com as
normas da Sociedade Americana de Ecocardiografia, já
descritas previamente.14 KUPARI et al., 21 estudando 45
pacientes consecutivamente submetidos a transplante de
medula óssea com regime de condicionamento composto
de ciclofosfamida 120mg/Kg e irradiação corporal total de
10-12Gy, detectaram aumento significativo do diâmetro
diastólico e das espessuras do septo interventricular e da
parede posterior do VE, nos 15 pacientes, que evoluíram
com disfunção ventricular. No presente estudo, não houve
alteração significativa dos diâmetros cavitários, nem das
espessuras miocárdicas, quando avaliadas entre os quatro
ecocardiogramas realizados. Destes dados, pode-se concluir
que não houve acometimento miocárdico que pudesse levar
à formação de edema e infiltrar as paredes miocárdicas. As
condições de carga poderiam atuar deprimindo a função
sistólica, porém, a pressão arterial durante o protocolo não
se elevou de forma significativa, nem houve aumento de
volemia por sobrecarga iatrogênica de fluido, conforme já
demonstrado pela análise estatística. Nenhum paciente aqui
acompanhado, ganhou mais de 2 quilos de peso corporal
por mais de 48 horas consecutivas, pois eram
acompanhados rigorosamente por balanço hídrico diário, e
utilizavam diuréticos. O ganho de peso se dá mais
freqüentemente durante o condicionamento, ou
imediatamente após.25 Outro dado do estudo de KUPARI21
é que foi utilizada radioterapia corporal total, que leva à
disfunção ventricular por efeitos diretos no miocárdio, além
de aumentar e prolongar os efeitos da ciclofosfamida22. Os
pacientes do presente estudo, foram submetidos apenas
ao condicionamento com quimioterapia.
Aqui, não se observou diferença significativa na fração
de ejeção, quando avaliada pela ecocardiografia, ao longo
dos 4 exames realizados com valor de p = 0,82 e 0,93,
respectivamente, para o grupo LF e MM, nem se detectou
qualquer variação significativa entre os exames .
Da mesma forma, na análise da fração de encurtamento
sistólico, novamente não foi demonstrada diferença
significativa ao longo dos exames realizados, nem houve
variação significativa evolutiva. A avaliação da função
ventricular sistólica não sofreu limitações que pudessem
prejudicar sua valorização, pois os pacientes realizaram o
ecocardiograma antes de iniciar o protocolo de transplante,
assim como não apresentaram qualquer manifestação de
doença coronariana que pudesse alterar a função sistólica
segmentar do VE.Além disso, os exames foram realizados
DISCUSSÃO
O transplante autólogo de células progenitoras
periféricas é uma modalidade terapêutica em uso crescente,
porém, uma das maiores limitações para sua realização é a
cardiotoxicidade, conseqüente ao emprego de altas doses
de quimioterápicos, a qual pode resultar em miopericardite,
derrame pericárdico e falência cardíaca.5,7 A importância do
acompanhamento cardiológico nesses pacientes, objetiva
a detecção precoce de qualquer anormalidade, a fim de que
se possa adequar a terapeutica antineoplásica, antes da
reinfusão das células progenitoras.3
Os pacientes aqui estudados, pertenciam a dois grupos
de patologias, mieloma múltiplo e linfoma de Hodgkin e não
Hodgkin, com anamnese e exame físico à admissão
hospitalar sem qualquer indicação de alteração estrutural
nem funcional do coração.
Sabe-se, por estudos clínicos, que as antraciclinas,17,18,19
a ciclofosfamida, 8,20,21 e radioterapia,22,23 administradas
previamente, ou durante o protocolo de condicionamento
da medula, são causadoras de cardiotoxicidade
SANTOS et al. 9 relataram cardiomiopatia fatal em um
paciente que recebeu ciclofosfamida na dose total de 270mg/
Kg em dez dias de tratamento, enquanto BUCKNER et al 10
observaram 2 óbitos com dose total de 240mg/Kg, divididas
em 4 dias de tratamento. APPELBAUM et al 11 demonstraram
cardiomiopatia fatal em 4 de 15 pacientes tratados com
dose de 180mg/Kg, e GOTTDIENER et al20 , duas mortes
por falência miocárdica refratária em pacientes que
receberam a mesma dose. As doses utilizadas nos 4 estudos
acima expostos, em relação à área de superfície corporal
2
eram superiores à 1,55g/m /dia. GRAW et al24 , não relataram
evidência de efeitos cardíacos tóxicos em 9 pacientes que
receberam ciclofosfamida na dose de 45 mg/Kg/dia,
perfazendo um total de 180 mg/Kg em 4 dias.
No presente estudo, a maioria dos pacientes do grupo
linfoma havia sido submetido a tratamento quimioterápico
com antraciclinas e ciclofosfamida e radioterapia,
previamente ao protocolo de transplante. A dose máxima
total utilizada no transplante foi de 6,0g/m2 de ciclofosfamida,
associada à carmustina e etoposide, e nenhum paciente
recebeu radioterapia concomitante à quimioterapia em altas
doses. No grupo mieloma múltiplo, todos os pacientes já
haviam sido submetidos à tratamento prévio com
quimioterápicos, e, no transplante, utilizaram melfalam em
altas doses. Nenhum paciente era portador de cardiopatia .
A medida do peso diário e o balanço hídrico foram
acompanhados rigorosamente, para se evitar a sobrecarga
hídrica abrupta. No dia da realização do ecocardiograma, o
paciente foi pesado e calculada a área de superfície corporal.
Não foi observada diferença significativa do peso ao longo
dos exames realizados, com valor de p = 0,09 e 0,24 para
os grupos LF e MM, respectivamente. Em relação à área de
superfície corporal, também não foi demonstrada diferença
significativa (valor de p= 0,13 e 0,23, respectivamente) ao
longo dos 4 exames realizados para os grupos LF e MM.
GOTTDIENER et al 20 demonstraram, pela
ecocardiografia, que a disfunção sistólica com altas doses
de quimioterápicos se torna máxima dentro de duas semanas
do início do tratamento, e desaparece ao fim da quarta
8
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pelo mesmo observador, que diminui a variabilidade intraobservador, e revisados por ecocardiografistas não
conhecedores dos casos. Estes dados tornam a análise da
função sistólica mais confiável, além de se poder considerar
o primeiro ecocardiograma como um exame controle para
ambos os grupos estudados.
O índice de massa cardíaco (IMC) foi utilizado como
mais uma variável para se analisar a injúria endotelial.26,21 A
massa ventricular foi calculada pela equação de regressão
de DEVEREUX 15 . A indexação da massa ventricular
esquerda foi realizada pela área de superfície corporal, e
calculada em cada ecocardiograma, obtendo-se a evolução
ao longo do protocolo. A massa ventricular esquerda sofre
influência de diversos fatores , tais como a hipertensão
arterial sistêmica, que pode levar à sobrecarga crônica de
pressão com pronunciado aumento das espessuras das
paredes, e em menor proporção, do volume da cavidade; a
ingestão de álcool; a atividade física que é caracterizada
por aumento no volume ventricular e, portanto, hipertrofia
ventricular excêntrica. Nenhum paciente dos grupos aqui
estudados era portador de cardiopatia hipertensiva, nem
realizava exercício físico, devido à sua doença. A ingestão
de álcool foi negada pelos pacientes estudados, já na
anamnese admissional. Portanto, para o cálculo da massa
ventricular esquerda, esses fatores puderam ser
desprezados. Não houve aumento dos diâmetros cavitários,
nem das espessuras miocárdicas, como já demonstrado
pelos resultados estatísticos. KUPARI et al 21 e
20
GOTTDIENER et al demonstraram aumento significativo
no índice de massa ventricular esquerdo, devido à formação
de edema miocárdico por efeito tóxico direto ao endotélio
pela ciclofosfamida, levando à microtromboses, com
aumento da permeabilidade capilar e exsudação de fluidos
para o interstício miocárdico. No atual estudo, nenhum dos
pacientes apresentou variação significativa do índice de
massa cardíaca entre os quatro exames ecocardiográficos
realizados. Estes dados, associados à ausência de
alterações enzimáticas de injúria miocárdica e de mudanças
eletrocardiográficas corroboram a hipótese de não
acometimento clínico do miocárdio e a preservação da
função sistólica nestes pacientes. Em suma, a utilização do
ecocardiograma modo unidimensional, para obtenção da
massa ventricular neste trabalho, não teve limitações
importantes, apresentado-se como método de fácil
realização, seguro e preciso.
Há estudos experimentais com DMSO27 (em gatos e
cachorros), mostrando alteração inotrópica negativa em
concentrações moderadas. Apesar do objetivo do presente
estudo ter sido a avaliação da função sistólica durante o
protocolo de transplante de células progenitoras periféricas,
incluindo o condicionamento e a reinfusão das células, e
não de momentos do protocolo, através da análise de dados
obtidos, pelos ecocardiogramas realizados pré e pós
transplante, algumas considerações podem ser feitas. A área
de superfície corporal e o peso não se alteraram
significativamente entre estes dois momentos,
demonstrando não ter havido ganho de peso que pudesse
aumentar a volemia abruptamente em pacientes debilitados
pela doença, e prejudicar a função sistólica pelo aumento
da pré-carga em qualquer dos dois grupos estudados.
Os diâmetros cavitários do ventrículo esquerdo, as
espessuras miocárdicas e o índice de massa cardíaca não
sofreram variação significativas entre os dois exames
realizados para os dois grupos de pacientes, o que corrobora
o não acometimento miocárdico pelo dimetilsufóxico, pois
não houve dilatação cavitária aguda, nem infiltração das
paredes do ventrículo esquerdo.
A análise da função sistólica pela fração de ejeção e
de encurtamento sistólico não sofreu modificações
significativas entre os dois exames, o que demonstra não
haver acometimento agudo pelo criopreservante.
CONCLUSÕES
1 - O protocolo de transplante autólogo de células
progenitoras hematopoiéticas, utilizado pelo Serviço de
Hematologia – Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, não
provoca alteração da função sistólica do ventrículo esquerdo,
quando avaliada através da fração de ejeção e de
encurtamento sistólico, calculadas pelo ecocardiograma.
2 - A fração de ejeção e de encurtamento sistólico, são
índices de contratilidade global adequados para avaliação
deste grupo de pacientes que apresentam geometria
ventricular esquerda normal.
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9
Untitled-1
9
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Editorial Laranjeiras
Tabela 1
2 - Análise Demográfica dos Grupos
LINFOMA
ASC média
MIELOMA MÚLTIPLO
Basal
1,65
Pré
1,64
Pós
1,64
64,2
63,2
63,8
PESO médio
Alta
1,63
62,6
“p”
0,13
Basal
1,65
0,09
Pré Pós
Alta
“p'
1,63 1,62
1,63 0,23
66,9
66,4
65,3
65,6
0,24
LF= Linfoma; MM= Mieloma Múltiplo; ASC= Área de superfície corporal (m2)
Tabela 2
3 - Análise Estrutural do Coração
LINFOMA
Basal
Pré
Pós
MIELOMA MÚLTIPLO
Alta
“p”
Basal
Pré
Pós
Alta
“p'
4,40
0,13
4,60
4,62
4,54
4,60 0,81
0,24
2,84
2,83
2,80
2,87 0,30
VEd
4,50
4,40
4,22
VEs
2,92
2,91
2,70
2,80
SIV
0,79
0,80
0,81
0,79 0,60
0,83
0,87
0,88
0,88 0,84
0,78
0,82
0,78 0,06
0,84
0,84
0,88
0,88 0,37
PP
0,871
LF= Linfoma; MM= Mieloma Múltiplo; VEd= diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo;
VEs= diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo;SIV=septo interventricular; PP=parede posterior
Gráfico 11 - Valor médio da FE ao longo do tempo, segundo o grupo
Gráfico 12 - Valor médio do % D ao longo do tempo, segundo o grupo
50
90
45
80
40
70
35
%D
FE(%)
100
60
30
50
25
40
20
30
15
20
10
10
5
0
0
BASAL
PRÉ
PÓS
LF
BASAL
ALTA
PRÉ
LF
MM
10
Untitled-1
10
PÓS
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MM
ALTA
Editorial Laranjeiras
PERFIL CLÍNICO E ECOCARDIOGRÁFICO DE PACIENTES
COM DIAGNÓSTICO DE ENDOCARTIDE INFECCIOSA, EM
HOSPITAL DE CARDIOLOGIA DE REFERÊNCIA
CYNTHIA KARLA MAGALHÃES*
1.
INTRODUÇÃO E OBJETIVO
b)
Poucos capítulos da Medicina Interna sofreram tantas
alterações como o da Endocardite Infecciosa (EI). Essas
modificações se relacionaram com a população afetada,
critérios e acurácia de métodos diagnósticos,
microorganismos envolvidos e avanços na terapia clínico
cirúrgica.
Complicações: abscesso cardíaco, cavidades
perivalvares, aneurisma de folheto, perfuração de folheto,
rotura de folheto, rotura de cordoalha e desinserção do anel,
vegetações univalvares ou multivalvares/outros locais.
3.
Baseado nisso, decidiu-se analisar através deste estudo
retrospectivo o perfil clínico e ecocardiográfico dos pacientes
internados com diagnóstico de EI no Instituto Nacional de
Cardiologia Laranjeiras (INCL).
2.
RESULTADOS
Dos 100 pacientes incluídos, 59 eram do sexo
masculino e 41 do sexo feminino.
Com relação à faixa etária, houve a seguinte distribuição:
.
Crianças
(0 a 12 anos) = 17 pacientes
.
Adultos
(13 a 65 anos) = 74 pacientes
.
Idosos
(66 a 100 anos) = 9 pacientes
PACIENTES E MÉTODOS
Foram analisados retrospectivamente prontuários
médicos de 314 pacientes internados no INCL, com o
diagnóstico de EI no período de janeiro de 1991 a dezembro
de 1998. Destes, foram excluídos 214 pacientes, por não
preencherem critério diagnóstico definitivo segundo a
Universidade de Duke(1).
Cinqüenta e oito por cento dos pacientes avaliados
eram brancos e 42% não brancos.
O tempo médio de internação foi de 44,8 dias (3-200
dias) e a classificação dos pacientes em relação ao número
de critérios de Duke presentes foi:
Examinou-se um conjunto de variáveis clínicas e
ecocardiográficas:
a)
Variáveis ecocardiográficas
2 Maiores 1 Maior/3 Menores
Variáveis clínicas
53
Sexo, idade, raça, tempo de internação, critérios de
Duke presentes, intervalo de tempo decorrido entre início
da sintomatologia e início do tratamento, história prévia de
EI, classe funcional (NYHA) na admisão hospitalar, fatores
predisponentes cardíacos (cardiopatia reumática, cardiopatia
congênita, prolapso valvar mitral, prótese valvar e outros),
fatores predisponentes infecciosos (manipulação dentária,
cirurgia, uso de drogas venosas e outros), manifestações
clínicas (febre, ICC, cefaléia, anemia, insuficiência renal,
artrite ou evento neurológico). Os eventos neurológicos
considerados foram: rotura de aneurisma micótico,
hemorragia cerebral, infarto cerebral e abscesso cerebral,
achados ao exame físico da internação hospitalar (sopro
cardíaco, hepatomegalia, esplenomegalia, petéquias,
nódulos de Osler, manchas de Janeway e manchas de Roth),
positividade das hemoculturas, etiologia da EI, indicação
cirúrgica(foram considerados os seguintes critérios de
indicação cirúrgica: insuficiência cardíaca de difícil controle,
embolia recorrente no decurso do tratamento clínico,
infecção refratária à terapia antimicrobiana e endocardite
fúngica).
06
100
O intervalo médio de tempo entre o início dos sintomas e o
início do tratamento foi de 34,2 dias (2 a 150 dias) e 14%
dos pacientes já havia apresentado EI previamente.
A classe funcional dos pacientes segundo a NYHA na
admissão hospitalar obedeceu a seguinte distribuição:
I
04
II
36
III
35
IV
17
Total
92
Em relação à prevalência dos fatores predisponentes
cardíacos, o predomínio foi de cardiopatia reumática:
Número de pacientes
Total de pacientes
Cardiopatia reumática
Prótese Valvar
Cardiopatia congênita
Outros
Prolapso valvular mitral
Nenhum identificado
42
24
21
10
9
6
11
11
Total
41
*MESTRE EM CARDIOLOGIA PELA UFRJ - CHEFE DA UAT DO INC
Untitled-1
5 Menores
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na amostra
100
100
100
100
100
100
Prevalência
42%
24%
21%
10%
9%
6%
Editorial Laranjeiras
Em quase metade (49%) dos casos de EI, não se identificou
qualquer fator predisponenente infeccioso:
Número de pacientes
Total de pacientes na amostra
Número de pacientes Total de pacientes na amostra Prevalência
Mitral
61
100
61%
Aórtica
30
100
30%
Outro local 16
100
16%
Tricúspide 8
100
8%
Pulmonar
2
100
2%
Prevalência
Nenhum
Outros
Manipulação dentária
Cirurgia
49
17
16
16
100
100
98
100
49%
17%
16%
16%
Uso de drogas IV
04
99
4%
Em relação ao número de vegetações identificadas ao
ecocardiograma,
Observa-se que em 60% dos pacientes havia uma só
vegetação e que em 15% dos casos não se identificou
qualquer vegetação.
Em relação às manifestações clínicas, a febre esteve
presente na maioria (97%) dos pacientes:
Número de pacientes
Total de pacientes na mostra
Prevalência
Febre
Insuficiência cardíaca
Anemia
Artrite/artralgia
Cefaléia
Evento neurológico
97
64
54
21
19
14
100
100
100
100
100
100
97%
64%
54%
21%
19%
14%
Houve indicação cirúrgica na amostra estudada em 40%
dos casos.
Insuficiência renal
10
100
10%
O tipo de cirurgia realizada nos 29 pacientes operados foi:
Os principais achados ao exame físico da internação
hospitalar seguiram a seguinte distribuição, nos pacientes
avaliados:
Número de pacientes
Sopro cardíaco
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Petéquias
Manchas de Janeway
Nódulos de Osler
Manchas de Roth
Total de pacientes na amostra
96
52
31
11
11
03
02
Cirurgia
No. de pacientes
Implante de prótese mitral biológica
11
Implante de prótese aórtica metálica
7
Implante de prótese mitral metálica
11
Prevalência
100
100
100
100
100
100
100
96%
52%
31%
11%
3%
3%
2%
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
As hemoculturas foram positivas em 71% dos pacientes e
negativas em 29%, havendo a seguinte prevalência de
agentes infecciosos isolados:
3.
Agente
Número de pacientes
Streptococcus viridans
38
Staphylococcus aureus
10
Outros agentes
10
Staphylococcus epidermidis
06
Gram negativo
03
Cândida
01
Tamanho da amostra
68
4.
Em relação às variáveis ecocardiográficas, quase 2/3 dos
pacientes (73%) não fizeram ETE, sendo que 25%
fizeram um ETE e 2% realizaram dois exames.
9.
5.
6.
7.
8.
10.
As principais complicações diagnosticadas do
ecocardiograma foram:
Complicação
Número de pacientes
Rotura de cordoalha
Prolapso ou rotura de folheto
Perfuração de folheto
Abscesso
Aneurisma de folheto
Desinserção do anel
Cavidades perivalvares
19
13
07
06
04
03
02
Total de pacientes na amostra
100
100
100
100
100
100
100
11.
12.
Revalência
19%
13%
7%
6%
4%
3%
2%
13.
14.
15.
Em relação à localização das vegetações ao
ecocardiograma, nota-se que a válvula mitral foi a principal
estrutura acometida (61%):
16.
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endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J
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12
Untitled-1
12
4/6/2004, 17:10
Editorial Laranjeiras
ANÁLISE DA DENSIDADE DE VOLTAGEM MIOCÁRDICA
UTILIZANDO O ELETROCARDIOGRAMA DE SUPERFÍCIE
NA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA
L C Bernardino Jr1,3,4, P R B Barbosa1,2,3, F M Bernardes1,4, J Barbosa Filho2,3, I Cordovil2,4, J Nadal1
INTRODUÇÃO
Conhecendo-se as características morfométrica do
coração e tórax de um indivíduo, o componente
não-geométrico pode ser quantificado3. Para fins de estudo,
este componente é chamado de densidade de voltagem
miocárdica (DMV), definido como a razão da amplitude
máxima compelxo QRS e o componente geométrico. Na
HVE, o aumento esperado da amplitude do complexo QRS
decorreria do aumento do componente geométrico
observado. Entretanto, alterações eletrofisiológicas
decorrentes da remodelagem elétrica do miocárdio podem
alterar estas expectativas, fazendo com que a amplitude dos
sinais de ECG sejam diferentes das esperadas.
Diversos fatores como predisposição genética,
hiperinsulinemia, idade e obesidade, associados ou isolados,
são capazes de desencadear modificações estruturais no
miocárdio, compatíveis com a hipertrofia ventricular
esquerda (HVE), microscopicamente e macroscopicamente
detectáveis, antes consideradas conseqüências apenas do
aumento do trabalho cardíaco pela sobrecarga de volume
e/ou pressão. Dentre as moificações já conhecidas podemos
citar: reexpressão de genes fetais, ativação de
protooncogenes, maior síntese proteica, aumento do número
de sarcômeros, aumento do volume celular (podendo o
diâmetro da celula passar de normal, 15mm, para até 25mm),
aumento da síntese de matriz extracelular e alterações nos
canais e correntes iônicas da membrana dos miócitos (M).
Quanto maior o tempo e/ou a intensidade que o miocádio
for submetido aos fatores desencadeantes, maior será a
resposta. Por isso, pode-se encontrar diferentes graus de
HVE entre os indivíduos, ou em um mesmo indivíduo, porém
em momentos diferentes de sua vida.
Diante da grande importância da HVE como
marcador de morbi-mortalidade, diversos critérios
eletrocardiográficos foram criados, tais como Sokolow-Lyon,
Romhilt-Estes, Cornel e Gubner que valorizam a amplitude
do complexo QRS para detectar HVE1,2. Infelizmente, tais
critérios pecam pela baixa sensibilidade e/ou especificidade,
a ponto de na prática clínica terem sido substituídos pelo
ecocardiograma e na literatura muitos autores já
questionarem o uso do eletrocardiograma (ECG) para o
diagnóstico de HVE3.
A instuição sugere que a amplitude do complexo
QRS reflete a quantidade de massa miocárdica
despolarizada. A HVE deveria, portanto, aumentar
proporcionalmente a amplitude do QRS. Porém isso não
acontece. Pergunta-se: Por que? Por que alguns indivíduos
com HVE ao ECO não apresentam aumento da amplitude
do complexo QRS?
De acordo com a teoria do ângulo sólido do
eletrodo, a amplitude do sinal de ECG registrado na
superfície é formada por dois componentes distintos: o
geométrico e o não-geométrico. O componente geométrico
é constituído pelas características morfométricas do tórax e
do coração (diâmetro do tórax, diâmetro de cavidades
cardíacas, espessura de paredes do coração e localização
do coração no tórax). O componente não-geométrico, por
sua vez, compreende as características eletrofisiológicas do
músculo cardíaco (impedância elétrica intra e extra-celular,
densidade de correntes iônicas, amplitude do potencial
transmembrana).
OBJETIVOS
Utilizar a densidade de voltagem miocárdica,
definida pela relação entre a amplitude máxima do
complexo QRS e a massa do ventrículo esquerdo (VE),
procurando explicar a baixa sensibilidade/especificidade
dos critérios eletrocardiográficos convencionais para o
diagnóstico da HVE.
FUNDAMENTOS
Existem quatro pontos principais para fundamentar
este trabalho. (1) O crescimento da célula gera aumento
linear da proporção volume/superfície celular, ou seja, o
volume aumenta muito mais que a superfície, pois seu
crescimento obedece uma função cúbica enquanto o da
superfície uma função quadrática. Como o potencial
detectado pelo ECG reflete o movimento de cargas pela M,
que é a superfície do miócito, subentende-se um dos motivos
para a amplitude do QRS não corresponder linearmente ao
aumento da massa do VE (Figura 1)4,5. (2) Se na HVE
ocorresse um aumento exclusivo do número de células seria
mantida a relação superfície/volume celular, mas não é o
que acontece. Na HVE há um predomínio do crescimento
celular quando comparado ao aumento do número de
células. (3) A produção exacerbada de matriz extracelular
causa distanciamento dos miócitos, de forma que dois
segmentos de miocárdio do mesmo tamanho, sendo um de
coração normal e outro de coração hipertrofiado, terão
celularidades diferentes, pois o hipertrofiado conterá menor
número de células, por unidade de volume, que o normal.
(4) Alterações nas propriedades elétricas da M também são
detectadas em vigência de HVE, tais como redução da
amplitude do “overshoot” do potencial de ação, aumento da
impedância da membrana e redução na densidade de
correntes iônicas (principalmente de potássio) que entre
outras, foram comprovadas em estudos experimentais com
animais de laboratório 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18.
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Programa de Engenharia Biomédica – COPPE, Universidade Federal do Rio de Janeiro
Universidade Gama Filho
Departamento de Hipertensão Arterial - Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras
4
Hospital Municipal de Piabetá
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Editorial Laranjeiras
Imagine uma célula “A” sendo um cubo de lado L. Calculando
a superfície (S) e o volume (V) de “A”, teremos que SA=L2x 6
e que o VA=L3. Ao dividir VA/SA temos que VA/SA = L/6, que
será constante para todas as células de lado “L”. Agora
considere que o tamanho da célula aumente (célula “B”) e
seu lado “L” passe para “2L”. Os cálculos mostram SB=(2L)2x
6, ou seja, SB=4L2x 6.; já o volume será VB=(2L)3 ou VB=8L3.
Dividindo VB/SB temos que VB/SB=L/3, ambos cresceram,
porém o volume cresceu mais que a superfície. Conclusão,
sempre que a célula aumentar, seu volume crescerá
linearmente mais que a superfície. Como o potencial captado
pelo ECG reflete as correntes da M, o aumento da célula
não se acompanha de aumento linearmente proporcional
do potencial.
RESULTADOS
Observou-se leve tendência de aumento do VM (não
constante) com o crescimento da massa do VE (Figura 2),
ou seja, muitos dos pacientes com HVE tinham amplitude
pequena ou menor do que os indivíduos controle. O índice
de Romhilt-Estes teve 39,5% de sensibilidade e 87,1% de
especificidade na amostra analisada (tabela). Avaliando a
DVM, detectou-se diferença estatisticamente significativa
entre os grupos (Figura 3).
MÉTODOS
Foi realizado um estudo transversal, caso-controle,
ajustado para idade, sexo, superfície corporal (SC) e
diâmetro torácico ântero-posterior (DT). Critérios de inclusão:
idade entre 18 e 75 anos, indivíduos controle ou com
hipertensão arterial e consentimento do paciente (livre e
esclarecido). Critérios de exclusão: hipertensão pulmonar,
hipertrofia ventricular direita, história de infarto agudo do
miocárdico, doenças primárias do miocárdio, alterações
eletrolíticas e bloqueio de ramo completo. A amostra foi
formada por 134 indivíduos (55 mulheres), idade média de
52,6 ± 12,5 anos, SC=1,75 ± 0,18 m2 e DT=23 ± 2,4 cm.
Todos foram submetidos à rotina de avaliação da função e
massa do VE, sendo utilizado o índice de Devereux para a
determinação da presença de HVE. Distribuímos os
indivíduos em três grupos principais; 25 controles (Grupo I),
40 hipertensos sem HVE (Grupo II) e 40 hipertensos com
HVE (Grupo III). Foi analisado ainda um quarto grupo (Grupo
IV), composto por pacientes com disfunção de VE (FE<50%).
Neste último, alguns pacientes apresentavam bloqueio de
ramo completo. ECG convencional (12 derivações) e o de
alta resolução (ECGAR), com as derivações XYZ de Frank,
também foram feitos. Vale salientar que o ECGAR permite
a determinação do vetor magnitude (VM) do coração, que
representa de forma mais precisa a ativação ventricular, haja
vista a disposição ortogonal dos planos avaliados pelas
derivações de Frank. Definiu-se VM à raiz quadrada da soma
dos quadrados das derivações orotogonais (XYZ). Para o
cálculo da DVM foi estabelecida a razão entre a amplitude
máxima do VM da ativação ventricular e a massa do VE. A
análise estatística teve testes paramétricos e não
paramétricos, com normalização das variáveis com
distribuição assimétrica e foi aceito erro a=0,05.
CONCLUSÕES
(1) Na HVE observa-se significativa redução da
DVM. (2) Indivíduos com HAS sem HVE apresentam DVM
inferior aos indivíduos controle e superior aos com HVE,
sugerindo a presença de uma remodelagem elétrica
miocárdica e alterações dos volumes, intra e extracelulares,
com a progressão da cardiopatia hipertensiva. (3) A redução
da DVM explica, parcialmente, a baixa sensibilidade dos
critérios eletrocardiográficos convencionais baseados na
amplitude do complexo QRS.
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Editorial Laranjeiras
8.
AGRADECIMENTOS
Ao apoio financeiro do CNPq, ao departamento de
Engenharia Biomédica da UFRJ e ao INCL que tem permitido
e nos incentivado no desenvolvimento de diversas frentes
de pesquisa científica.
9.
10.
11.
12.
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Editorial Laranjeiras
Perfil Clínico e Angiográfico da Doença Arterial Coronária
em Pacientes Com Idade Inferior a 50 Anos
Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha*; Maria Elisa Matiello; Ademir B Cunha; Denise Sena Paris; Felipe José Monassa
Pittella; Júlio Cesar Melhado; Maria Luiza Guerra; Suely Bondarovsky; Paulo Roberto Dutra da Silva;
Divisão de Doença Coronária do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras – Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, Brasil.
Introdução
Estudos clínicos tem demonstrado que pacientes
com doença arterial coronariana (DAC) precoce apresentam
uma preponderância de lesões univasculares e múltiplos
fatores de risco(1-3). Avaliações epidemiológicas sugerem
que os fatores de risco podem ser diferentes nos pacientes
mais jovens portadores de DAC(4-6). Também, a progressão
da DAC em pacientes jovens, tratados medicamente, parece
ser mais freqüente e pronunciada do que em pacientes mais
velhos(7,8). Estudos recentes tem demonstrado que a DAC
começa cedo na vida dos indivíduos e que as placas
ateroscleróticas desses pacientes são caracterizadas por
uma grande quantidade de células espumosas repletas de
lipídios e uma relativa escassez de tecido cicatricial
acelular(9-11). Com base nessas observações é concebível
admitir que as manifestações clínicas, os fatores de risco e
as manifestações angiográficas da DAC prematura sejam
diferentes das observadas na faixa etária de maior
prevalência da doença.
O objetivo desse estudo foi analisar os aspectos
demográficos, os fatores de risco, as manifestações clínicas
e os achados cinecoronariográficos em pacientes com idade
50 anos internados, com o diagnóstico presuntivo de DAC,
em um hospital de referência em cardiologia.
período de internação.
Dos 123, nós obtivemos dados adequados de 120.
Destes, 62 pacientes que preenchiam os critérios de inclusão
e exclusão, foram selecionados para o estudo.
O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio(IAM)
foi realizado de acordo com os critérios da European Society
of Cardiology e American College of Cardiology( 12). O
diagnóstico de angina instável(AI) de acordo com os critérios
propostos por Braunwald(13) e angina estável(AE) quando
havia história de dor torácica típica. A AE foi classificada de
acordo com a Canadian Cardiovascular Society( 14). O
diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva(ICC) foi
realizado quando havia sinais e sintomas de congestão venocapilar pulmonar e/ou associada à congestão venosa
sistêmica. Hipertensão arterial sistêmica (HAS) era
considerada presente quando o paciente apresentava níveis
tensionais, medidos através de esfigmomanômetro, iguais
ou superiores a 140/90 mmHg ou fazia uso de medicação
anti-hipertensiva. Diabetes melitos(DM) era diagnosticado
quando o paciente fazia uso de hipoglicemiante oral ou
insulina. Dislipidemia foi considerada presente quando o
paciente apresentava níveis séricos de colesterol total
superiores a 200 mg/dl ou triglicerídeos superiores a 150
mg/dl ou LDL colesterol superiores a 130 mg/dl e/ou HDL
inferiores a 35 mg/dl, nos homens, e inferiores a 55 mg/dl,
nas mulheres. Nós consideramos como sedentários os
indivíduos que não exerciam qualquer tipo de atividade física,
além das habituais.
Pacientes e Métodos
Trata-se de um estudo observacional, no qual foram
analisados os prontuários de 123 pacientes, com idade
50 anos, internados entre janeiro de 1999 e fevereiro de
2002.
Na cinecoronariografia nós consideramos como
normais as artérias que não apresentavam qualquer grau
de obstrução da luz arterial.
Os critérios de inclusão foram: diagnóstico clínico
50 anos, prontuários com
presuntivo de DAC, idade
preenchimento adequado dos dados a serem analisados e
realização de cinecoronariografia durante a internação. Os
critérios de exclusão incluíam: idade > 50 anos, prontuários
com dados incompletos, pericardite ou miocardite aguda,
cardiopatia orovalvar ou congênita, miocardiopatia de
qualquer tipo e realização de revascularização miocárdica
prévia.
Na análise estatística os dados numéricos foram
expostos pela média e 1 desvio-padrão e os dados
categóricos por números absolutos e proporções. Para
comparação entre as variáveis contínuas foi utilizado o teste
t de Student ou o teste de análise da variância. Para
comparação entre os dados categóricos foi utilizado o teste
do Quiquadrado ou teste exato de Fisher. Para analisar o
fator ou fatores que determinavam a presença de DAC
significativa, nós utilizamos a análise multivariável de
regressão logística quando os valores de p, na análise
univariável, eram 0,10. Os valores de p eram bicaudais.
O nível de significância aceito foi de 5%.
Os seguintes dados clínicos foram corrigidos: idade,
sexo, diagnóstico clínico final de internação, fatores de risco
para aterosclerose coronária, tais como, hipertensão arterial
sistêmica, tabagismo, diabetes melitos, dislipidemia,
sedentarismo ou história familiar de DAC, presença de DAC
significativa, isto é, obstruções > 60% da luz arterial ou >
50% da luz do tronco da coronária esquerda(TCE),
realização de revascularização miocárdica, isto é,
angioplastia percutânea coronária(ATC) ou cirurgia de
revascularização miocárdica(CRM) e morte durante o
Resultados
Dos 62, 37(59,6%) eram homens e 25
mulheres(40,4%), com idade de 45±4,8 anos, variando de
26 a 50 anos. Em 14(22,5%) o diagnóstico final de internação
foi IAM, em 25(40,3%) AI, em 22(35,4%) AE, classe funcional
II a IV e em 1(1,6%) edema agudo de pulmão. Vinte e
*CHEFE DA DIVISÃO DE CORONARIOPATIA DO INC
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Editorial Laranjeiras
DAC, demonstrou uma incidência relativamente alta de
elevações do colesterol total e do LDL colesterol, além de
sobrepeso e obesidade(20). No Chicago Heart Association
Detection Project( 19), em homens entre 18 e 39 anos
acompanhados por 20 anos, foi demonstrado que a presença
de fatores de risco maiores, como idade, hipercolesterolemia,
hipertensão arterial e tabagismo estava significativamente
associado à morte por DAC. Estes dados ajudam a entender
o porquê da importância da identificação desses indivíduos
a fim de propociar uma estratégia apropriada para correção
daqueles fatores e, desse modo, tentar interferir na história
natural da doença.
cinco(40,3%) dos pacientes apresentavam história prévia
de IAM e 1(1,6%) de acidente vascular encefálico.
Hipertensão arterial estava presente em 42(67,7%), diabetes
melitos em 19(30,6%), dislipidemia em 45(72,5%), história
familiar de DAC em 38(61,2%), tabagismo em 43(69,3%) e
sendentarismo em 37(59,6%). Quarenta e três(69,3%)
apresentavam 2 ou mais fatores de risco, enquanto os
restantes 19(30,7%) apresentavam 1 fator de risco. O índice
de massa corporal foi de 27,4±4,2 kg/m2, variando de 18 a
42,2.
As coronárias estavam normais em 7(11,2%)
pacientes; doença uniarterial em 12(19,3%), biarterial em
19(30,6%), triarterial em 20(32,2%) e lesão do tronco da
coronária esquerda(TCE) em 4(6,4%).
Estudos clínicos em pacientes jovens com DAC tem
demonstrado que, diferentemente dos mais idosos, esses
pacientes apresentam preponderância de doença uniarterial
e fatores de risco tais como, hipercolesterolemia, história
familiar de DAC e tabagismo(1,3). Chen e colaboradores(3)
comparando a manifestação clínica de DAC em 100 homens,
com idade abaixo dos 45 anos, em relação a outros 100,
com idade acima dos 60 anos, verificou que os pacientes
com DAC prematura, referendados para cinecoronariografia,
comumente apresentavam síndromes isquêmicas agudas,
sem manifestações prévias e lesões coronarianas
morfologicamente complexas e menos extensas. Em nosso
estudo foi visto que mais de 70% dos casos apresentavam
dislipidemia, quase 70% deles fumavam ou eram hipertensos
e quase 60% apresentavam história familiar de DAC ou eram
sedentários. Na maioria dos nossos casos a manifestação
clínica da DAC, que motivou a internação, foi uma síndrome
coronária aguda (IAM ou IA em aproximadamente 58% dos
casos). Nós observamos, também, que o IMC de nossos
pacientes colocava-os na condição de sobrepeso e que 1/3
deles era portador de diabetes melitos. Diferentemente do
descrito na literatura, encontramos um alto porcentual de
pacientes com história prévia de IAM (aproximadamente
40%) e na cinecoronariografia uma maior incidência de
lesões multiarteriais ou lesão do tronco da coronária
esquerda (79% dos casos). Provavelmente, estes achados
estão relacionados ao fato do hospital ser referência em
cardiologia, o que pode ter contribuído para maior
prevalência de casos mais graves de DAC.
Quando comfrontamos dados demográficos,
diagnóstico clínico e fatores de risco com o resultado da
cinecoronariografia, verificamos que mais mulheres (6 de
25 vs 1 de 37; p=0,014; OR=11,37;IC95%=1,20 a 537,01)
apresentavam coronárias normais do que os homens.
Nenhum diagnóstico clínico ou fator de risco manteve
correlação com a presença ou não de DAC.
Discussão
Embora os pacientes com DAC tornem-se
sintomáticos após os 40 anos de idade, estudos baseados
em necrópsias tem demonstrado que a aterosclerose
começa cedo na vida(14,15). Estudos realizados com o auxílio
do ultrassom intravascular, em corações transplantados de
doadores jovens, demonstraram que cerca de 51,9% destes
indivíduos apresentavam lesões ateroscleróticas e que a
prevalência da aterosclerose variava de 17%, nos indivíduos
abaixo dos 20 anos, a 85%, naqueles com 50 anos ou
mais( 16). Esses autores mostraram que 1 em cada 6
adolescentes apresentavam aterosclerose coronária(16).
A DAC permanece como a causa lider de morte
nos EUA(17). No Brasil, de acordo com os dados do SUS, no
ano de 1999, as doenças do aparelho circulatório foram
responsáveis por 32,27 mortes por 100 mil habitantes,
ocupando o primeiro lugar entre todas as causas de morte
no país( 18). Neste mesmo ano, nos EUA, as doenças
cardiovasculares foram responsáveis por 40,1% de todas
as mortes, ou seja, 1 em cada 2,5(17). Nos EUA, se todas as
doenças cardiovasculares fossem eliminadas, a expectativa
de vida da população aumentaria 7 anos, enquanto que se
o cancer fosse eliminado, o ganho seria de 3 anos(17). Dentre
as doenças cardiovasculares, a DAC é uma das causas mais
importantes de mortalidade e morbidade. Na Europa, a DAC
sozinha é a causa mais comum de morte(17). No Brasil,
segundo dados do SUS 1999, a doença isquêmica cardíaca
foi responsável por cerca de 46,75 mortes por 100 mil
indivíduos. Portanto, não resta dúvida de que sendo a DAC
uma das principais causas de morte em nosso país, o seu
aparecimento em indivíduos jovens representa uma situação
de extrema gravidade e importância para a saúde pública.
Na análise univariável e multivariável nós
verificamos que nenhum fator clínico ou fator de risco
manteve associação com a presença ou a gravidade da
DAC, no entanto, entre as mulheres houve maior número
de pacientes com coronárias normais do que entre os
homens(p=0,014).
Em conclusão, nós verificamos que na população
de pacientes com idade igual ou inferior a 50 anos, internada
em enfermaria de hospital de referência em cardiologia e
submetidos à cinecoronariografia, a maioria apresentavase clinicamente com síndrome coronariana aguda, muitos
eram hipertensos, dislipidêmicos, tabagistas, sedentários,
diabéticos, com história familiar de DAC e com sobrepeso.
A maioria deles era portadora de doença multiarterial e as
entre as mulheres observou-se um maior número de
coronárias normais do que entre os homens.
A aterosclerose está intimamente associada aos
fatores de risco para seu desenvolvimento e quantos mais
fatores estiverem presentes maiores são as chances do
desenvolvimento da aterosclerose e suas complicações(17,19).
Estudo recente demonstrou que a associação de hipertensão
arterial e hipercolesterolemia, em indivíduos abaixo dos 55
anos de idade, aumentou significativamente o risco de
doença cardiovascular e DAC, especialmente, nos
homens(20). Estudo realizado no INCOR em crianças e
adolescentes, filhos de pacientes jovens com evidência de
Limitações do estudo: este é um estudo
observacional realizado em uma população muito
selecionada de indivíduos com suspeição clínica de DAC, o
que dificulta a extrapolação de nossos achados para outras
populações de pacientes com idade semelhante, mas com
quadro clínico diverso.
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Editorial Laranjeiras
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Angioplastia coronária em pacientes octogenários
Paulo Sergio de Oliveira*, Marta Labrunie, Waldir Malheiros, Leonardo Duarte, Sergio Leandro, Norival Romão, André
Pessanha, Marcelo Lemos, Paulo Eduardo Kyburz, Maria da Conceição Alves, Marcio Macri, Rafael Lauria de Oliveira
15,2% tinham cirurgia de revascularização miocárdica prévia,
e 21,2% tinham angioplastia prévia sendo que 9,1% destes
apresentavam restenose. Quanto a Função Ventricular
Esquerda 9,3% apresentavam função normal, 31,3%
discreta disfunção, 43,8% moderada disfunção, e 15,6%
disfunção severa. Havia 30,3% de pacientes univasculares,
39,4% bivasculares e 30,3% trivasculares. Foram tratadas
em média 1,33 lesões por paciente. A via de acesso utilizada
para o procedimento foi a femoral em 93,8%, e as vias radial
e braquial em 3,1% cada. Em 39,4% foi utilizado apenas o
balão , stent em 57,5% e Rotablator seguido de stent apenas
1 caso (3,1%). Das 44 lesões tratadas, 18 eram na Artéria
Descendente Anterior, 13 na Coronária Direita, 5 na Artéria
Circunflexa, 4 na Artéria Diagonal e 1 em Ponte de safena.
Em 66,7% das lesões havia calcificação visível à angiografia.
As lesões eram do tipo A em 6,1%, do tipo B1 21,1%, B2
36,4% e do tipo C 36,4%. Havia oclusão total do vaso tratado
em 6 pacientes e lesão sub-total em 5 pacientes. Foram
utilizados os Antagonistas das Glicoproteinas IIb/IIIa em
9,1% dos casos. (Tabela I)
INTRODUÇÃO
Com o aumento da expectativa de vida nos últimos
20 anos observamos o crescente número de pacientes acima
de 80 anos de idade necessitando de intervenção coronária.
Estes apresentam quadro de angina estável intratável
medicamente, angina instável ou Infarto Agudo do Miocárdio.
O Censo Populacional Americano de 1990 mostrou que de
1987 a 1990 aumentou em 55% o número de angioplastias
em pacientes acima de 65 anos de idade 1.
Os pacientes octogenários freqüentemente apresentam
patologias não cardíacas associadas a doença coronária,
como insuficiência renal, arteriopatias periféricas de
membros inferiores e cerebral, distúrbios mentais, e
incidência maior de Insuficiência Cardíaca. Isto faz com
que apresentem maiores taxas de morbidade e mortalidade
na angioplastia coronária, quando comparadas com
pacientes mais jovens.
O procedimento em si apresenta maior
complexidade, pois as artérias são mais tortuosas, mais
calcificadas, com ateromatose generalizada. A
cateterização dos óstios é mais difícil, e a estabilização do
cateter guia também é mais difícil. Há maior necessidade
de uso do Rotablator, devendo o procedimento ser realizado
por equipe mais experiente.
Na “era” da angioplastia com balão o sucesso era
de 85%. Após o procedimento os pacientes melhoravam a
capacidade física em 33%, e 55% diminuíam o uso de
medicação anti-anginosa. A sobrevida após 3 anos era de
80-91% e mais de 90% indicavam alto índice de satisfação
com melhora na qualidade de vida e estado de saúde. A
mortalidade hospitalar variou de 0 a 23%, com média de
7,5%. A incidência média de Infarto do Miocárdio foi de
4,1% 2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15.
Com a introdução do stent houve uma acentuada
melhora nos resultados, atingindo 96 a 99% de sucesso.
Porém o índice de complicações ainda permanece elevado
se comparado com pacientes mais jovens 16-17-18-19-20-21.
Tabela I:
No. de Pacientes
Idade Média
Sexo Masculino
Angina Estável
Angina Instável
IAM
Diabéticos
Cir. Revasc. Prévia
Angioplastia prévia
Disfunção severa do VE
RESULTADOS
Obtivemos sucesso em 100% dos pacientes.
Nenhum paciente foi encaminhado para cirurgia de
revascularização de emergência. Não tivemos Infarto Agudo
do miocárdio no pós-operatório imediato. As medidas das
lesões pré-angioplastia realizadas pelo software do aparelho
Siemens foram 2,91 + 0,37 mm de Diâmetro de Referência
(DLR), 0,80 + 0,49 mm de Diâmetro Luminal Mínimo (DLM)
e 11,0 + 3,64 mm de Comprimento médio. Pós Angioplastia
as medidas foram 3,12 + 0,38 mm de DLR e 3,00 + 0,50
mm de DLM. Não tivemos oclusão aguda ou subaguda do
vaso. Não tivemos complicações vasculares. Ocorreu um
caso de Insuficiência Renal Aguda num paciente com Infarto
Agudo do Miocárdio e Choque Cardiogênico.
Na evolução tardia, após 6 meses, tivemos 2 óbitos,
1 Angioplastia e nenhuma cirurgia de revascularização, o
que corresponde a uma taxa de 16,66% de eventos. Após
MATERIAL E MÉTODOS
De fevereiro de 1998 a setembro de 2002 foram
realizadas no Instituto Nacional de Cardiologia 33
angioplastias em pacientes octogenários com idade média
de 83 + 2,6 anos, sendo 63,6% do sexo masculino.
Apresentavam quadro clínico de Angina Estável 12 pacientes
(36,36%), Angina Instável 14 pacientes (42,42%) e Infarto
Agudo do Miocárdio 7 pacientes (21,22%). Um dos
pacientes com IAM estava no primeiro dia de pós-operatório
de cirurgia de revascularização miocárdica e apresentava
choque cardiogênico. Havia 18,8% de pacientes diabéticos,
SERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO INC.
19
Untitled-1
19
Dados Clínicos
33
83+2,6
63,6%
36,36%
42,42%
21,22%
18,8%
15,2%
21,2%
15,6%
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Editorial Laranjeiras
12 meses de evolução além das descritas, tivemos mais
uma re-angioplastia (22,22% de eventos).
Tabela II:
Sucesso
DLR pré (mm)
DLM pré (mm)
Comprimento da lesão (mm)
DLR pós (mm)
DLM pós (mm)
CONCLUSÃO
1- Pelos resultados obtidos podemos afirmar que
a Angioplastia Coronária deve ser o tratamento de escolha
para pacientes octogenários que apresentam lesões e
condições clínicas favoráveis a um procedimento rápido e
de baixo risco.
Resultados
100%
2,91 + 0,37
0,80 + 0,49
11,0 + 3,6
3,12 + 0,38
3,00 + 0,50
2- A seleção dos casos proporcionou o sucesso
em todos os pacientes da série, evitando complicações,
apesar de apresentarem morbidade potencialmente alta.
DISCUSSÃO
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
Consideramos que a primeira opção para
tratamento dos pacientes octogenários com Insuficiência
Coronária é o tratamento clínico. Porém existem dados que
mostram que em grupos selecionados os resultados deste
tratamento, como os da cirurgia de revascularização são
inferiores quando comparados com os da angioplastia
coronária 21.
3.
4.
5.
6.
A indicação de cinecoronariografia neste grupo de
pacientes se limita àqueles cujo tratamento clínico não
consegue debelar as crises anginosas, ou no de Infarto
Agudo do Miocárdio. As limitações físicas dos pacientes
mais idosos prejudicam a indicação de provas funcionais
para detecção de isquemia miocárdica, como o teste
ergométrico, a cintilografia miocárdica, e o ecocardiograma
com dobutamina ou com microbolhas. Por outro lado, não
é raro encontramos octogenários com grande vigor físico,
se comportando como pacientes de faixa etária mais baixa.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
O fator fundamental para o sucesso obtido nas
angioplastias em pacientes idosos foi a seleção dos casos.
Acreditamos este fator tenha sido o responsável pelos
excelentes resultados encontrados no nosso grupo. Se
observarmos, somente 18,8% dos pacientes eram
diabéticos, e apenas 15,6% apresentavam disfunção severa
do ventrículo esquerdo.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Podemos observar que 69,7% dos nossos
pacientes eram bivasculares ou trivasculares, porém
abordamos, em média, apenas 1,33 lesões por paciente.
Isto demonstra a nossa estratégia para estes pacientes.
Geralmente não nos preocupamos em realizar uma
revascularização completa. Tratamos apenas a lesão crítica,
aquela que interpretamos ser a causadora da instabilidade
clínica.
20.
21.
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A angioplastia nos pacientes mais idosos deve ser
um procedimento rápido. Estes são portadores de grande
co-morbidade, pouca tolerância ao stress e ao desgaste do
procedimento. O tempo de permanência no leito deve ser o
menor possível, tanto durante a angioplastia como no pósoperatório.
Outro aspecto importante é a escolha do meio de
contraste utilizado, e ter sempre a preocupação com o
volume administrado, que deve ser o menor possível. Na
nossa série de pacientes tivemos apenas um caso de
Insuficiência Renal Aguda, no paciente com Infarto Agudo
do Miocárdio e Choque Cardiogênico, no pós operatório
imediato de cirurgia de revascularização miocárdica.
20
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20
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Editorial Laranjeiras
É factível o Glenn bidirecional como procedimento
cirúrgico definitivo em cardiopatias com o ventrículo
direito não funcionante?
Marco Aurélio Santos*; Vitor Manuel Pereira Azevedo.
Histórico:
bidirecional ou anastomose cavopulmonar bidirecional na
cirurgia de Fontan, algumas modificações foram realizadas.
Na denominada hemi-Fontan, a conexão entre a veia cava
superior e a porção cranial do átrio direito é feita lado a lado
com a artéria pulmonar direita, sem desconectar a veia cava
superior. Um retalho é então colocado na porção cranial do
átrio direito separando o fluxo sangüíneo da veia cava
superior do da veia hepática e da cava inferior.
11
desenvolveram,
Kreutzer
et
al
independentemente, uma técnica na qual foi criada
anastomose término-terminal entre o apêndice atrial direito
e o tronco da artéria pulmonar, utilizando válvula homóloga,
porém sem a utilização da anastomose de Glenn ou a
colocação de válvula adicional no orifício da veia cava
inferior. A partir de então foram publicados inúmeros
trabalhos 12-16 relatando o sucesso no tratamento da atresia
tricúspide, utilizando este procedimento e outros com
algumas modificações técnicas.
Glenn bidirecional ou cavopulmonar bidirecional:
O manuseio daqueles pacientes, que ainda não são os
candidatos ideais para a cirurgia de Fontan, mas que
necessitam de tratamento cirúrgico em função do aumento
da cianose e do desenvolvimento pondero-estatural limitado,
permanece como um problema de difícil resolução. As
opções cirúrgicas disponíveis para tais pacientes incluem
comunicações arteriais sistêmico-pulmonares; comunicação
unidirecional cavo-pulmonar com descontinuidade das
artérias pulmonares (procedimento de Glenn) e anastomose
cavo-pulmonar bidirecional.
As vantagens oferecidas pelo procedimento de
Glenn, comparadas com os clássicos shunts sistêmicopulmonares são: a) aumento do fluxo sangüíneo pulmonar
efetivo, já que o sangue que alcança a circulação pulmonar
é totalmente insaturado e não uma mistura arteriovenosa
(parcialmente insaturado); b) redução e não aumento da
carga volumétrica ventricular esquerda; c) redução do fluxo
sangüíneo para o átrio direito; d) prevenção do
desenvolvimento tardio de doença obstrutiva vascular
pulmonar no pulmão direito; e) aumento do débito cardíaco
com o exercício.
Em função dessas características o clássico
procedimento de Glenn oferece vantagens favoráveis em
relação as convencionais comunicações arteriais sistêmicopulmonares, quando se considera a correção ortoterminal
como o destino final destes pacientes.
A anastomose cavo-pulmonar bidirecional
apresenta ainda maiores vantagens em relação ao clássico
procedimento de Glenn: a) a continuidade entre os dois
ramos da artéria pulmonar é mantida; b) presença de fluxo
sangüíneo pulmonar bilateral; c) possibilidade de
reconstrução simultânea arterial pulmonar desde que o
A concepção de excluir o ventrículo direito da
circulação como parte do tratamento de algumas
cardiopatias complexas foi proposto inicialmente por
Rodbard e Wagner 1. Posteriormente Carlon et al 2,
realizaram, em cães, a anastomose da porção distal do ramo
direito da artéria pulmonar, previamente secionado, com a
porção distal da veia ázigos, ligando por fim a veia cava
inferior.
Todos esses experimentos em animais, nos quais
todo o retorno venoso das cavas era subitamente direcionado
para os pulmões, estavam associados à hipertensão venosa,
congestão esplênica e morte. Wardem et al 3 em 1954
realizaram em cães uma anastomose entre o apêndice atrial
direito e o tronco da artéria pulmonar e a seguir obliteraram
o orifício da válvula tricúspide. A partir de então, constatouse que os sobreviventes a estes procedimentos eram
somente aqueles que preliminarmente tinham sido
submetidos a criação de uma estenose tricúspide. Ficou
assim demonstrado que era possível a sobrevida sem a
participação do ventrículo direito.
Os primeiros relatos clínicos publicados sobre a
possibilidade de sobrevida com a exclusão do ventrículo
direito da circulação foram feitos por Hurwitt, Young e Escher
4
e por Shumacker 5, porém ambos sem sucesso.
Em 1958 Glenn 6, utilizando estes conceitos,
realizou uma anastomose término-terminal entre a veia cava
superior e o ramo distal da artéria pulmonar direita
previamente desconectado do ramo direito.
Este princípio foi aplicado por outros
investigadores 7-9 criando-se por fim a anastomose cavopulmonar (Glenn) bidirecional que consistia na conexão da
porção terminal da veia cava superior com a porção lateral
da artéria pulmonar direita não seccionada, perfundindo-se,
assim, ambos os pulmões. Durante este procedimento o
fluxo anterógrado, se presente, do tronco da artéria
pulmonar, deveria ser interrompido. Além disso a veia ázigos
deveria ser ligada para impedir a comunicação da veia cava
superior com o sistema da veia cava inferior.
Embora em 1968 Fontan de Baudet tivessem
realizado com sucesso a primeira anastomose átriopulmonar, o seu relato na literatura ocorreu somente em
1971 10. Neste procedimento a anastomose de Glenn foi
inicialmente realizada, seguida pela conexão do apêndice
atrial direito com o ramo proximal direito da artéria pulmonar,
através da interposição de válvula aórtica homóloga. O
defeito do septo interatrial foi fechado, uma válvula pulmonar
homóloga foi inserida no orifício da veia cava inferior e
finalmente o tronco da artéria pulmonar ligado.
No sentido de facilitar a conversão do Glenn
*MÉDICODODEPARTAMENTODEENSINOEPESQUISADOINC
21
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21
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Editorial Laranjeiras
procedimento seja realizado via esternotomia mediana e em
by-pass cardiopulmonar; d) possibilidade para futuros
procedimentos cirúrgicos. Além disso a anastomose cavopulmonar bidirecional aumenta a saturação de oxigênio
arterial pelo aumento do fluxo sangüíneo pulmonar efetivo.
Embora todos os pacientes permaneçam parcialmente
insaturados, o aumento da saturação de oxigênio sistêmico
combinado com a redução da carga volumétrica ventricular,
são fatores responsáveis pela substancial melhora das
condições clínicas do paciente. Sendo assim o crescimento/
desenvolvimento passa a ser normal, na telerradiografia de
tórax o índice cardiotorácico diminui, bem como as
necessidades terapêuticas medicamentosas.
A redução da saturação de oxigênio observada durante o
exercício, está inversamente relacionada com o aumento
do débito cardíaco. É possível que o aumento significativo
do retorno venoso da veia cava inferior e do seio coronariano
durante o exercício, possa explicar a insaturação sistêmica
ao esforço, uma vez que este retorno venoso pósanastomose cavo-pulmonar continua sendo direcionado à
aorta. Os melhores resultados com esse procedimento
cirúrgico são observados em pacientes com interrupção do
segmento hepático da veia cava inferior e drenagem pela
ázigos, já que nesses casos, todo o retorno venoso sistêmico
é reorientado para a circulação pulmonar, exceto o sangue
do seio venoso coronário e das veias hepáticas.
O pós-operatório imediato relativamente mais tranqüilo,
parece ser decorrente do aumento da saturação sistêmica
e da redução da carga volumétrica ventricular esquerda,
conseqüência de: a) manutenção de regime de pressão
normal nos sistemas venosos coronário, renal e hepático;
b) pressão média na veia cava superior aceitável.
Estas vantagens, tornam-se relevantes quando se
considera pacientes com cardiopatia congênita complexa
candidatos ideais para o procedimento de Fontan. A
anastomose cavo-pulmonar bidirecional, permite a
reconstrução simultânea das artérias pulmonares, redução
da regurgitação da válvula atrioventricular esquerda (ou
comum), melhora da contratilidade ventricular pelo aumento
da saturação de oxigênio sistêmico e redução da sobrecarga
volumétrica.
seus pacientes. Em uma série envolvendo 50 pacientes,
Pridjian et al 19 relataram como fatores de risco para alta
mortalidade a presença de elevada resistência vascular
pulmonar (acima de 3 unidades Wood), bem como distorções
da árvore arterial pulmonar; porém a idade abaixo de 1 ano,
o índice de Nakata menor do que 200 mm²/m², o diagnóstico
primário ou procedimentos cirúrgicos concomitantes não
tiveram qualquer valor significativo.
Na literatura existe pouca informação sobre a
duração de hospitalização na anastomose cavo-pulmonar
bidirecional. Chang et al 21 relataram duração média de 6
dias para os 17 lactentes menores do que 7 meses de vida.
Também Bridges et al 18 encontraram valores próximos, com
duração média de 8 dias no grupo de 38 pacientes
estudados, cuja idade média foi de 26 meses. O diagnóstico
primário parece ter influência estatisticamente significativa
na duração da internação. Assim a anomalia de Ebstein, a
atresia mitral e a hipoplasia do coração esquerdo são
responsáveis por maior permanência hospitalar. Também
as anomalias das válvulas atrioventriculares, particularmente
em lactentes, estão associadas não só a maior permanência
hospitalar, bem como a maior mortalidade.
Os resultados pouco favoráveis a longo prazo da
cirurgia de Fontan tem estimulado alguns investigadores em
substituí-la pela anastomose cavopulmonar bidirecional
como procedimento paliativo definitivo em cardiopatias com
o ventrículo direito não funcionante. Bonnet et al 26 realizaram
a anastomose cavopulmonar bidirecional em 115 pacientes
com idade entre 1 mês e 22 anos (4,3 ± 4,5 anos), sendo
que em 84 pacientes o procedimento foi eletivo. A
mortalidade operatória foi de 4% e 15% dos pacientes
apresentaram complicações importantes. As complicações
foram menores (2,4%) no grupo com indicação eletiva, sendo
que em seguimento de 4,8 ± 3,2 anos, 95% dos pacientes
estavam clinicamente bem, apesar de cianose discreta (86
± 6% de saturação de O²). Embora a experiência dos autores
seja pequena a longo prazo, nos parece que esta conduta
seja aceitável, evitando-se assim as complicações da cirurgia
de Fontan.
Já há algum tempo que grande número de
investigadores vem analisando as possibilidades de
alternativas cirúrgicas nas cardiopatias com um ventrículo
funcionante 27, 28. Weipert et al 27 reviram sua experiência
em 263 pacientes e concluíram que não só a anastomose
cavopulmonar bidirecional como a cavopulmonar total
apresentam melhores resultados do que a cirurgia de Fontan.
Na tabela 1 estão os resultados dos 3 tipos de procedimento
cirúrgico.
Cirurgia:
A mortalidade operatória da anastomose cavopulmonar bidirecional, em grandes centros de referência,
varia de 0% a 10% (x=6,3%) 17-25.
Em função do pequeno tamanho da amostra, a
maioria das publicações não analisam alguns fatores de
risco. Kopf et al 25 encontraram mortalidade
significativamente maior (31%) em pacientes com idade
inferior a 1 ano, comparada com mortalidade de 7,7% do
conjunto de sua amostra de 91 pacientes. Entretanto esse
estudo somente analisou os pacientes submetidos ao
clássico procedimento de Glenn. Já Chang et al 21 relataram
série consecutiva de 17 lactentes com idade de 4,2 a 6,5
meses (x=6,1 meses), com peso médio de 6,1 Kg,
submetidos a anastomose cavo-pulmonar bidirecional, que
apresentaram mortalidade de 5,9% (1/17), sugerindo não
haver aumento de mortalidade nesta faixa etária. Alejos et
al 20 chamam a atenção como fatores de risco, as anomalias
de conexão venosa pulmonar e o aumento da pressão
arterial pulmonar (>18mmHg), entretanto a idade e a
presença de regurgitação das válvulas atrioventriculares não
apresentaram qualquer fator significativo na mortalidade de
Tabela 1 – Comparação dos resultados cirúrgicos do
procedimento de Fontan, do cavopulmonar bidirecional e
do cavopulmonar total.
Cavopulmonar total
Número
Mortalidade inicial
Sobrevida total
Reoperação
Fontan
Cavopulmonar bidirecional
182
10%
66 ± 5%
29 ± 5%
43
2%
71 ± 12%
18 ± 10%
Acreditam os autores que nos pacientes com
cavopulmonar bidirecional eletiva, a conversão para a
cavopulmonar total deveria ser indicada dentro de 1 ano.
Um importante questionamento para aqueles que
22
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22
34
3%
85 ± 7%
6 ± 4%
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Editorial Laranjeiras
defendem a anastomose cavopulmonar bidirecional como
procedimento paliativo definitivo diz respeito da necessidade
ou não de uma fonte de perfusão pulmonar adicional.
McElhinney et al 29 estudaram 160 pacientes submetidos a
anastomose cavopulmonar bidirecional nos quais 58%
tiveram alguma fonte de fluxo sangüíneo adicional para o
pulmão. A mortalidade total foi de 7,5% (n=12), sendo que
em 11 houve necessidade de nova intervenção no sentido
de diminuir (n=8) ou aumentar (n=3) a quantidade de fluxo
sangüíneo pulmonar. Acreditam os autores que ainda há
necessidade de novos estudos para que se possa
estabelecer definitivamente esta conduta como mais uma
alternativa de tratamento.
Além do fluxo sangüíneo pulmonar adicional outra
controvérsia na fisiologia da anastomose cavopulmonar
bidirecional diz respeito a importância da pulsatilidade do
fluxo na função endotelial pulmonar. Kurotobi et al 30
determinaram a velocidade de fluxo pulmonar administrando
acetilcolina e posteriormente nitroglicerina em um grupo de
10 pacientes pós anastomose cavopulmonar bidirecional,
com uma fonte de fluxo adicional e em um grupo controle.
Os resultados de suas observações foram que existe
atenuação da função endotelial pulmonar pós anastomose
cavopulmonar bidirecional e que a diminuição da
pulsatilidade do fluxo cavopulmonar é a principal responsável
por essa anormalidade endotelial.
As conexões colaterais venosas podem se
desenvolver em qualquer época após a criação da
anastomose cavo-pulmonar bidirecional. Além disso podem
apresentar tamanho e repercussão de graus variáveis 32-35.
Em algumas situações elas podem ser letais 35 pela
subitaneidade de aparecimento e pelo desenvolvimento de
insaturação incompatível com a vida. Já em alguns pacientes
elas são diagnosticadas mais tardiamente, não produzindo
distúrbios fisiológicos mais importantes.
O que não está totalmente esclarecido na literatura
é porque alguns pacientes desenvolvem estas conexões
colaterais venosas e outros não, e porque a freqüência e
extensão desta malformação variam tanto de um paciente
para outro. O que se sabe é que o aparecimento destas
conexões colaterais está relacionado com a diferença de
pressão entre os sistemas da veia cava superior e inferior,
muito embora estas diferenças de pressão sejam
relativamente pequenas. Os estudos de de Leval 36 e Van
Haesdonck 37 sugerem, através da análise da dinâmica
“computacional” de fluídos na anastomose cavo-pulmonar,
que pequenas variações na pressão, podem refletir
diferenças significativas na conservação de energia. A
anatomia venosa natural do paciente, bem como o gradiente
transpulmonar seriam certamente outros fatores
responsáveis pelo desenvolvimento dessas conexões
colaterais venosas, pois somente sua persistência e não
necessariamente sua existência deveria ser considerada
como situação anormal.
Na investigação hemodinâmica pós-anastomose
cavo-pulmonar tem sido observado diminuição significativa
e até mesmo, ausência do fluxo sangüíneo pulmonar do
lobo superior. Parece haver uma relação entre ausência de
fluxo sangüíneo pulmonar e desenvolvimento de conexões
colaterais venosas, ou seja as conexões colaterais são mais
freqüentes quando existe ausência de fluxo sangüíneo para
o lobo superior 33.
A anastomose cavo-pulmonar bidirecional é em
alguns centros procedimento intermediário para a cirurgia
de Fontan (modificado). Sendo assim, as conexões
colaterais venosas que drenam abaixo do diafragma não
tem a menor significação fisiológica e evidentemente nessas
circunstâncias não precisam serem embolizadas.
Contrariamente, as conexões colaterais que drenam no átrio
venoso pulmonar precisam serem embolizadas no momento
do diagnóstico. Nos pacientes cujas conexões colaterais
drenam diretamente no coração, como no seio coronário ou
na junção cavo-atrial, também a embolização é
inquestionável já que elas representam um shunt obrigatório
da direita para a esquerda.
Além dessa complicação vascular, a anastomose
cavo-pulmonar bidirecional pode propiciar o aparecimento
de malformações arteriovenosas pulmonares e colaterais
aorto-pulmonares 38-40.
As malformações arteriovenosas pulmonares se
desenvolvem em cerca de 15 a 25% dos pacientes pós
anastomose cavopulmonar bidirecional. Elas sempre
deverão serem lembradas em situações em que a
insaturação arterial é identificada meses após o
procedimento. Malhotra et al 41 acreditam que possivelmente
estas malformações estejam associadas a alterações do
tonus vascular pulmonar. Experimentalmente estes autores
demonstraram que essas malformações vasculares seriam
decorrentes de diminuição dos níveis circulantes de
angiotensina II. Assim após a anastomose cavopulmonar
bidirecional haveria uma incapacidade do endotélio pulmonar
em regular o tonus vascular que estaria de certa forma
Conexões colaterais venosas:
O princípio da anastomose cavo-pulmonar
bidirecional é o fornecimento de fluxo pulmonar efetivo
controlado, de baixa pressão e que tem crescimento
potencial, bem como a redução da sobrecarga volumétrica
ventricular 9.
Na fisiologia da anastomose cavo-pulmonar
bidirecional a veia cava superior e as artérias pulmonares
estão em continuidade e com o mesmo nível pressórico.
Por outro lado a veia cava inferior mantém o mesmo nível
pressórico com o átrio direito (venoso sistêmico) e esquerdo
(venoso pulmonar), desde que se assuma uma comunicação
interatrial não restritiva. Como a pressão nas artérias
pulmonares deve ser mais elevada do que a pressão no
átrio venoso pulmonar, para vencer a resistência vascular
pulmonar, a pressão na veia cava superior encontra-se mais
elevada do que a pressão na veia cava inferior, ao grau que
é equivalente ao gradiente de pressão transpulmonar.
Como já se sabe, através de estudos em laboratório
31
e ensaios clínicos 32, este tipo de disposição fisiológica da
circulação pode levar ao desenvolvimento de conexões
colaterais venosas entre o sistema da veia cava superior,
com maior pressão, e o da veia cava inferior, de menor
pressão. Este achado tem sido confirmado em diversas
publicações, não só de clássico Glenn 33, como também da
anastomose cavo-pulmonar bidirecional 18, 34, 35.
Sendo assim a anastomose cavo-pulmonar
bidirecional pode potencialmente criar uma conexão entre
os sistemas da veia cava superior e da veia cava inferior.
Esta situação produz uma descompressão do sistema da
veia cava superior, de pressão mais elevada, e
concomitantemente redução do fluxo pulmonar e da
saturação de oxigênio arterial. Em situações mais graves
esta complicação pode levar ao quadro de acentuada
hipoxemia, cujo tratamento é realizado pela oclusão dessas
conexões colaterais através da ligação cirúrgica ou pela
embolização percutânea com espirais de liberação não
controlada.
23
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Editorial Laranjeiras
inibido. Portanto a dilatação da vasculatura pulmonar
contribuiria para o remodelamento vascular desordenado
induzido pela anastomose cavopulmonar.
Em outra publicação Starnes et al 42, utilizando
método imunohistoquímico demostrou que a cianose
progressiva produzida por malformações arteriovenosas
pulmonares eram conseqüentes de uma angiogênese
anormal. Assim através de biópsia pulmonar de crianças
que foram submetidas a anastomose cavopulmonar ficou
demonstrado um aumento do fator de crescimento do
endotélio vascular que poderia ser mediador da angiogênese
nos pulmões desses pacientes pós anastomose
cavopulmonar. Além desse fator também a dilatação vascular
e o remodelamento participariam de todo esse processo.
Embora a anastomose cavo-pulmonar bidirecional
não seja uma correção fisiológica total (os pacientes
permanecem insaturados), ela vem ganhando cada vez mais
aceitação, basicamente em função de: a) baixa mortalidade
em lactentes com baixo peso; b) aceitável qualidade de vida
dos pacientes a longo prazo; c) reprodutibilidade,
principalmente em centros menos desenvolvidos.
Por outro lado existe demonstração 43 de que a
contribuição de fluxo sangüíneo da veia cava inferior para o
retorno venoso sistêmico total nos pacientes com
anastomose cavo-pulmonar total é menor do que o da veia
cava superior. Além disso, os pacientes com anastomose
cavo-pulmonar total parecem sofrer os efeitos deletérios da
gravidade e do ciclo respiratório sobre o retorno venoso
infradiafragmático 44.
24.
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Editorial Laranjeiras
INDICAÇÃO DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
NA DOENÇA CORONARIANA CRÔNICA
FELIPE JOSÉ MONASSA PITTELLA *
Cirurgia de Revascularização Miocárdica X Terapia Médica
A Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM) é um
procedimento eficaz na melhora da sobrevida, em subgrupos
de pacientes com maior risco, quando comparado ao
tratamento médico. (1-4). Nos pacientes em que o aumento
da sobrevida não pode ser esperado, ela é indicada no alívio
dos sintomas e na melhora da qualidade de vida.(1)
A indicação da CRM é baseada em estudos
randomizados, realizados entre 1972 e 1984, comparando
a CRM com o tratamento médico.(1)
ESTUDO
VA
ECSS
CASS
TEXAS
OREGON
NZ
TOTAL
repouso. (5,7)
No estudo European Coronary Surgery Study
(ECSS) houve maior benefício da CRM em relação à terapia
médica na sobrevida, nos pacientes multiarteriais com
doença significativa proximal da artéria descendente anterior
(DA), naqueles com evidência de isquemia miocárdica ou
IAM no
ECG de repouso, nos idosos, na presença de doença arterial
periférica, e nos pacientes com resposta isquêmica no teste
de esforço. (8-9)
O estudo Coronary Artery Surgery Study (CASS)
mostrou melhora significativa da sobrevida nos pacientes
de alto risco, como aqueles com disfunção ventricular, e
fração de ejeção entre 35 e 50%. (10)
PACIENTES
686
767
780
116
100
100
2549
Quanto maior a gravidade dos sintomas, a extensão
da doença arterial coronariana (DAC) e a disfunção
ventricular, maior o beneficio da CRM na melhora da
sobrevida.(1)
Os estudos mostram que a CRM prolonga a vida
nos pacientes com doença significativa de TCE, nos
multiarteriais com disfunção ventricular esquerda, nos
triarteriais com envolvimento da DA proximal ( independente
da função ventricular). (1,11).
Apesar das importantes limitações desses estudos a
respeito de: seleção de pacientes, fatores cirúrgicos e a
terapia médica usada, eles foram consistentes em seus
achados e suas conclusões devem ser usadas na prática
atual.
A maior mensagem desses estudos, é que o beneficio da
CRM sobre o tratamento médico em relação à sobrevida, é
maior nos pacientes de alto risco, definido pela gravidade
da angina e/ou isquemia, extensão da doença arterial
coronariana ( numero de vasos com doença significativa e
presença de doença proximal), e presença ou não de
disfunção ventricular esquerda. ( 1,5,6)
O beneficio da CRM também pode se estender aos
pacientes de baixo risco, na melhora dos sintomas. Cerca
de 80 a 90% dos pacientes sintomáticos, apesar da terapia
médica, podem se tornar assintomáticos com a CRM .(1)
O alívio dos sintomas está relacionado à
revascularização completa e à manutenção da perviedade
dos enxertos. Os benefícios no alivio dos sintomas diminuem
com o tempo, em função da oclusão dos enxertos e da
progressão da doença no leito nativo.(5).
A meta -análise desses sete estudos mostrou que os
pacientes de alto risco (4,8% mortalidade anual) e moderado
risco (2.,5% mortalidade anual ), tiveram aumento
significativo na sobrevida nos 5, 7 e 10 anos de
acompanhamento, porém aqueles de baixo risco (1,2%
mortalidade anual) não tiveram melhora na sobrevida .(1)
A recorrencia da angina após a CRM acontece na
taxa de 3 a 20% ao ano. Em dois estudos (12,13) a taxa de
perviedade dos enxertos aos 7,5 anos foi de 93% para arteria
mamária interna (AMI) e de 52% para os enxertos venosos.
Cerca de 3 a 12% dos enxertos venosos ocluem com ou
sem sintomas no 1º mês após a CRM . Durante o primeiro
ano 15% dos enxertos venosos estão ocluidos, com uma
taxa de oclusão anual em torno de 1 a 2% entre 1 e 6 anos,
e de 4 % entre 6 e 10 anos .(13)
No estudo Veterans Administration Coronary Artery
Bypass (VA) somente os subgrupos de maior risco, tiveram
melhora significativa na sobrevida com a CRM. Esses
subgrupos foram definidos angiográficamente pela presença
de doença significativa de tronco da coronária esquerda
(TCE) e doença trivascular com disfunção ventricular
esquerda, ou clinicamente pela presença de dois ou mais
dos seguintes fatores de risco :angina classe funcional III
ou IV., história prévia de IAM ou hipertensão arterial, e
depressão do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) de
Após 10 anos somente 60% dos enxertos venosos
estão pérvios e somente 50% estão livres de estenose
significativa. (13)
Embora exista superioridade do enxerto da AMI
anastomosada na DA em comparação com a veia safena
na melhora da sobrevida, não existe diferença significativa
´*Médico da Divisão de Doença Coronariana do INC -Mestrando em Cardiologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
25
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Editorial Laranjeiras
na evolução sem angina após a CRM. (14)
de ejeção variando de 50 a 63% . Foram excluidos as lesões
de TCE, oclusão total crônica, doença difusa, anatomia ou
lesões desfavoráveis a ATC e foram incluídos poucos
pacientes com disfunção ventricular significativa. (21,25)
Enquanto a preservação do fluxo na AMI é
importante na sobrevida, outros fatores como a oclusão dos
enxertos venosos e a progressão da DAC nos vasos nativos
influenciam no retorno da angina. (15)
Conseqüentemente uma grande proporção de
pacientes eram de baixo risco, cujos os estudos
anteriores(5,8,10,27) não tinham mostrado melhora na
sobrevida com a CRM quando comparado com o tratamento
médico. Possivemente o beneficio da CRM sobre a ATC no
grupo de médio e alto risco foi mascarado pela maior
inclusão dos pacientes de baixo risco.
Doença Univascular
Nos pacientes univasculares em que a angina
esteja incontrolável clinicamente, a revascularização
miocárdica é uma alternativa.
É possível, que no futuro, estudos comparativos
entre CRM e os stents recobertos com drogas sejam
realizados e então poderemos ver resultados próximos entre
as 2 opções de tratamento, principalmente quanto à
necessidade de novas intervenções nos pacientes
multiarteriais.
Nenhum estudo mostrou melhora da sobrevida com
a CRM em comparação com a terápia médica. (5,16,17)
Estudos randomizados que comparam angioplastia
transluminal coronária (ATC) com o tratamento médico, como
o estudo ACME (Comparison of Angioplasty with Medical
Therapy) , também não encontraram diferença na
mortalidade em ambos os grupos de tratamento, porém a
ATC ofereceu maior alívio da angina e melhor tolerância ao
esforço. (18)
Diabéticos
Apesar de piores resultados observados com a CRM e a
ATC em diabéticos, a analise deste subgrupo no estudo BARI
( 353 pacientes)(21) em que não se utilizaram stents, os
pacientes com lesões multiarteriais submetidos a CRM
tiveram maior sobrevida quando comparado com a ATC.(21)
Outros estudos que compararam CRM com a ATC
( 16,17,19) não mostraram diferença significativa na
mortalidade e incidência de IAM em ambos os grupos no
acompanhamento de 2.5 anos.
Houve uma tendência semelhante no estudos EAST (25)
e CABRI (22).
A melhor sobrevida observada no estudo BARI (21) foi
por uma redução na mortalidade de causa cardíaca e foi
constatado somente entre os pacientes que receberam
enxerto da AMI para artéria descendente anterior .
Dados do subestudo ARTS (24) que comparou CRM e
ATC com stents em diabéticos(208 pacientes), mostrou uma
melhor sobrevida livre de eventos (morte, IAM, AVE, nova
revascularização) no seguimento de um ano no grupo da
CRM quando comparado com stents (84,4% x 63,4%
p<0.001).
Na análise da mortalidade não houve diferença
significativa entre os dois grupos(3,1% x 6,3% p=ns).A
diferença na incidência de eventos se deveu ao maior índice
de novas revascularizações entre os diabéticos submetidos
a ATC com stents.
Embora a mortalidade depois da CRM seja aumentada
em diabéticos, as evidências disponíveis apontam no sentido
de que a CRM com enxertos arteriais se associam com os
melhores resultados a longo prazo em comparação à ATC,
em pacientes multiarteriais, melhorando a sobrevida e
diminuindo a necessidade de novos procedimentos.
A CRM levou a um melhor alivio dos sintomas e
menor necessidade de novos procedimentos quando
comparado a ATC.
A indicação de revascularização miocárdica em
pacientes univasculares é bem definida, já que nenhum
estudo mostrou beneficio da CRM ou ATC sobre a terapia
médica em relação a sobrevida.
A indicação é baseadana melhora dos sintomas e/
ou na eliminação da isquemia miocárdica evidenciadas por
testes funcionais. (20)
Doença Multivascular
Estudos randomizados que comparam CRM e ATC
em pacientes com lesões multiarteriais (21-25) mostraram
risco semelhante de morte e IAM no acompanhamento que
variou de 1 a 5 anos.
A CRM foi associada com melhor alivio dos
sintomas e menor necessidade de drogas anti-anginosas
quando comparado com a ATC. A ATC foi associada a maior
necessidade de novos procedimentos que variou de 36,5%
(23) a 62%(25) durante o acompanhamento de 1 e 3 anos
respectivamente. No grupo da CRM a necessidade de novos
procedimentos variou de 3,5% ( 23) a 13,5% (25 ).
Indicação de Revascularização Miocárdica
No estudo ARTS (24) que comparou CRM e stent
a necessidade de novos procedimentos foi de 3,5% e 16,8%
respectivamente.
O estudo MASS II ( 26 ) comparou CRM , ATC e
tratamento médico em pacientes multiarteriais, com angina
estável e função ventricular preservada, e não mostrou
diferença na sobrevida nos 3 grupos. A CRM foi associada
a maior alívio dos sintomas e menor necessidade de novos
procedimentos quando comparada com os outros 2 grupos.
A maioria dos pacientes randomizados para estes
estudos que comparam CRM e ATC tinham lesões de 2 e 3
vasos, exceto o estudo RITA que incluiu 45% de pacientes
uniarteriais. A função ventricular era preservada com a fração
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Editorial Laranjeiras
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Editorial Laranjeiras
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DAS ARRITMIAS CARDÍACAS
À BEIRA DO LEITO: ATÉ ONDE PODEMOS CHEGAR?
Roberto Luiz M.da Silva Sá*, Márcio L.A.Fagundes; Fernando E.S.Cruz Fº e Angela C.B.Valverde
Os distúrbios do ritmo cardíaco constituem as mais
comuns anormalidades da função cardíaca. Apresentam
enorme relevância nas mais diversas situações clínicas,
tanto em vigência de cardiopatia estrutural, quando em
corações aparentemente normais.
É digno de nota que o prognóstico e o manuseio de uma
determinada condição cardíaca depende inúmeras vezes
da presença ou não de arritmias no caso em particular.
A necessidade de um diagnóstico correto das
anormalidades do ritmo cardíaco tem sido comprovada pelo
aumento crescente das técnicas de investigações nas
últimas décadas. Apesar de dispormos hoje de diversos
recursos e meios de investigação sofisticados, inclusive
acoplados a sistemas robustos de software, é sempre
oportuno relembrar que o diagnóstico à beira do leito ainda
guarda informações precisas e muitas vezes insubstituíveis
quanto ao contexto clínico.
do coração é comprometida, mais do que propriamente o
mecanismo pelo qual este distúrbio é produzido, que vai
determinar o tipo e a gravidade dos sintomas associados a
arritmia (1).
A queixa de palpitação, significa que o paciente esta
consciente do seu batimento cardíaco. A palpitação
associada a extra-sístole é geralmente decorrente do
primeiro batimento pós-extrassistólico devido ao seu maior
volume sistólico. A extra-sístole propriamente dita, por ser
fraca (produz menor débito) é geralmente desapercebida.
Um surpreendente sintoma, não muito raro, tem sido relatado
como uma tosse involuntária simultaneamente com cada
extra-sistole. Sugere um reflexo originado no coração cujo
mecanismo ainda não esta esclarecido (1,2).
Pacientes com taquicardia sinusal ou flutter atrial
paroxístico, com uma resposta ventricular regular não
conseguem, via de regra, reconhecer precisamente quando
a frequência acelerada começou ou quando terminou. Por
outro lado, pacientes com taquicardia paroxística
supraventricular (TPSV) geralmente conseguem identificar
o momento de início e término súbitos do episódio com
precisão.
Um paciente com fibrilação atrial com uma resposta
ventricular lenta pode ser assintomático, apresentando
sintomas de palpitação apenas com exercício físico, estresse
ou outro estímulo.
Surtos paroxísticos de taquicardia ventricular (TV)
apresentam maior incidência em indivíduos com formas
significativas de doença cardíaca tais como passado de
infarto do miocárdio ou doença arterial coronariana. O início
súbito da TV com freqüência cardíaca elevada pode ser
referida pelo paciente como palpitação e muitas vezes
associado a sintomas mais sérios como: dispnéia, angina
pectoris, manifestações de baixo débito cardíaco e/ou
cerebral, entre outros.Quando o episódio de TV ocorre na
ausência de cardiopatia estrutural de base a TV pode ser
tolerada por horas ou mesmo dias sem sintomas ou
oligossintomática (3).
A TPSV representa a taquiarritmia paroxística mais
freguente em crianças e adolescentes com coração
estruturalmente normal, sendo a Síndrome de WPW a causa
principal vindo em primeiro lugar e o mecanismo de reentrada
nodal AV em segundo lugar, sendo no adulto o inverso.
A manifestação respiratória dos ritmos ectópicos
taquicárdicos é geralmente referida pelo paciente como
“respiração curta”, mais do que dispnéia propriamente dita,
salvo nos casos de insuficiência cardíaca associada. Em
situação de freqüências ventriculares extremamente lentas
como nos altos graus de BAV a dispnéia está muitas vezes
ausentes em repouso, mas ocorre comumente com o
Muitas das arritmias mais comuns podem ser
reconhecidas à beira do leito com razoável precisão sem se
utilizar o eletrocardiograma(ECG); aplicando-se
conhecimentos fisiopatológicos básicos a achados clínicos
particulares. Isto não quer dizer, em hipótese alguma, que
devemos abrir mão do ECG, e sim que este deve ser
rotineiramente utilizado para confirmar o diagnóstico médico
à beira do leito. A realização do ECG, é inclusive mandatória
para se ter documentado o evento elétrico em questão.
É nossa intenção fazer uma breve revisão mostrando
como podemos à beira do leito, através da clínica e dados
de exame físico cuidadoso reconhecer elementos que nos
dêem pistas quanto ao diagnóstico e as repercussões de
muitos distúrbios do ritmo cardíaco; é o nosso tributo a
semiótica médica.
A História Clínica
Um levantamento detalhado da natureza dos sintomas
do paciente, e em particular o modo de aparecimento e
desaparecimento analisados em termos da idade do paciente
e da presença ou ausência de doença cardíaca de base
pode ser de valor considerável no diagnóstico das arritmias,
principalmente quando a documentação eletrocardiográfica
do episódio não estiver presente no momento do exame.
Não existe, no entanto, sintomas peculiares de um distúrbio
do ritmo específico, além do mais, qualquer sintoma
particular, sob condições apropriadas, pode ocorrer em
vigência de ritmo lento ou rápido, regular ou irregular. Em
outras palavras, é a extensão na qual a função de bomba
*CHEFE DO DEPARTAMENTO DE ARRITMIA E ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA DO INC
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Editorial Laranjeiras
esforço.
Arritmias nas quais a queda do débito cardíaco causa
um declínio súbito no fluxo sangüíneo cerebral podem levar
a quadros de síncope. A gravidade destes episódios
depende: (a) da subitaneidade, intensidade e duração da
queda do débito cardíaco, e (b) do estado das artérias
cerebrais (4,5). Sabidamente os extremos de frequência
podem ser responsáveis por quadros sincopais, ou seja,
tanto taquiarritmias quanto bradiarritmias significativas.
Convém relembrar que dois fatores na história clínica
são extremamente importantes na tentativa de se julgar a
natureza da arritmia sugerida pelos sintomas já descritos. A
saber: (a) a idade do paciente (b) e a presença ou não de
doença cardíaca estrutural.
A freqüência cardíaca normal é um fenômeno idadedependente. (ver tabela I abaixo).
O EXAME FÍSICO
Um exame cuidadoso do pulso arterial quanto a
freqüência, ritmicidade, forma e intensidade é essencial e
altamente informativo para o diagnóstico à beira do leito dos
distúrbios do ritmo cardíaco. Apenas por curiosidade, é
interessante lembrar que a medicina oriental, em particular
a chinesa consegue descrever mais de 100 sinais através
do pulso arterial (11 ).
Os achados do pulso arterial devem ser correlacionados
com a palpação do precórdio (ictus cordis), pulso venoso
jugular e com as características dos ruídos cardíacos.
A presença de um pulso regular com freqüência dentro
da faixa de normalidade não exclui arritmias; em outras
palavras, não é prova conclusiva de que o estimulo cardíaco
esta se originado no nódulo sinusal, nem exclui distúrbios
de condução elétrico.
A fig. 1, à título de recordação mostra uma composição
gráfica do pulso venoso jugular normal e sua relação com
as bulhas cardíacas (B1 e B2) do Fonocardiograma e o
traçado eletrocardiográfico.
Tabela I. A FC NORMAL NAS DIVERSAS FAIXAS
ETÁRIAS (1)
IDADE
Recém-nascidos
Primeira semana
Um ano
De 2 a 4 anos
6 anos
Adolescente
Adultos
FREQUÊNCIA CARDÍACA (bpm)
110 a150
100 a 140
100 a 120
85 a 115
65 a 100
60 a 100 (média 90)
60 a 100 (média 70 a 80)
Em crianças de baixa idade, taquicardia sinusal com
freqüências de até 220 bpm, pode ser encontrada. Em
adultos taquicardia sinusal dificilmente ultrapassa 180 bpm
e freqüências cardíacas em adultos em repouso que
excedam 150 bpm provavelmente deve-se a mecanismo
ectópico e não a ritmo sinusal.
A bradicardia sinusal não é comum em crianças
saudáveis, mas é comum em adultos, especialmente em
atletas ou indivíduos bem condicionados fisicamente. Uma
FC lenta em crianças com coração estruturalmente normal,
sem ser decorrente de medicação cronotrópica, e
principalmente com história de morte súbita na família; devese levantar a suspeita de Síndrome do QT longo congênito
(SQTLC), mesmo que o ECG não mostre intervalos QT
prolongados (pode ser a forma oculta da doença). É
fundamental medir o intervalo QT no batimento pósextrassistólico. Outro aspecto importante neste tipo de
indivíduos é o relato de síncope desencadeada por esforço
físico e/ou estresse emocional, que também sugere SQTLC
(6,7) ou arritmia adrenérgica (6,7).
O pulso venoso jugular, na verdade um pulso de volume,
caracteriza-se no registro de fonocardiograma por 3
deflecções positivas, ondas a, c e v. seguindo-se as ondas
positivas c e v ocorrem deflecções descendentes x e y
respectivamente.
A onda a é produzida pela sístole atrial direita.
A onda c é breve e praticamente inconspícua
A onda x descendente é atribuída ao deslocamento
inferior da junção atrioventricular durante a fase de ejeção
ventricular ocorrendo abrupto aumento da cavidade atrial.
A onda v representa elevação de pressão e volume no
AD devido a entrada de sangue nas veias e atrio, durante o
final da sístole ventricular, começa após a 1ª bulha e ocupa
a maior parte da sístole.
A onda y representa a rampa de descida da onda v;
começa com a abertura da válvula tricúpide. Nesta fase o
sangue flui rapidamente para o interior do VD a pressão do
AD e VD chegam a ficar virtualmente iguais.
Os melhores pontos de referência para identificação dos
componentes do pulso venoso jugular à beira do leito são o
pulso carotídeo e as bulhas cardíacas. A ascensão da onda
Temos informações precisas, através de trabalhos da
literatura (8,9) e do nosso grupo (10) de crianças com história
de episódios de crises convulsivas, tratadas como disritmia
cerebral e que eram na verdade casos de taquicardia
ventricular polimórfica tipo Torsades de Pointes (na SQTLC)
e do tipo TV catecolaminérgica produzindo os referidos
sintomas. Como podemos ver a história clínica familiar e as
características dos eventos são fundamentais nestes casos
para direcionarmos uma investigação mais especializada.
Uma freqüência cardíaca lenta em criança com CIV
sugere BAVT congênito, ou após cirurgia cardíaca BAVT
adquirido pós-comprometimento do sistema de condução.
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a ocorre antes do pulso carotideo e da primeira bulha; e o
pico da onda v ocorre imediatamente após a incisura dicrótica
do pulso carotideo e a segunda bulha (12).
Nas TPSV ou no flutter atrial, pose-se perceber
ondulações finas e rápidas no pescoço sugerindo uma
atividade atrial rápida. Na fibrilação atrial as ondas a estão
ausentes. A onda a é o equivalente mecânico da onda P do
ECG.
O exame do pulso jugular durante pausa produzida por
parada sinusal e/ou bloqueio sinoatrial revelará completa
ausência de todas as pulsações durante a pausa.
No BAVT existe ausência de enlace AV, ou seja a sístole
atrial dissociada da sístole ventricular portanto ocorre ondas
a independentes, mas de difícil identificação por serem
pequenas, porém a combinação de onda a + onda v, ou
seja ondas a em canhão, resultantes da contração do AD
contra uma válvula tricúspide fechada em determinados
momentos permite o diagnóstico pelo pulso venoso jugular
juntamente com a observação de um lento e regular, de
BAVT. A figura 2 ilustra estes fenômenos.
O retardo de ativação do VD no BRD completo resulta
em amplo desdobramento da 2ª bulha em foco pulmonar e
melhor percebido na inspiração profunda. No BRE pode
ocorrer desdobramento paradoxal de B2 ou seja a 2ª bulha
torna-se com um menor desdobramento ou única com a
inspiração e mais amplamente desdobrada com a expiração
(14).
Um sopro sistólico em focos da base é comum no BAVT
e caracteristicamente varia de intensidade de batimentopara-batimento; e devido ao aumento de volume sistólico
através das válvulas semilunares em relação a freqüência
ventricular lenta (15).
Em paciente com WPW intermitente pode-se identificar
um sopro sistólico mitral durante momentos de pré-excitação
que desaparece com o restabelecimento da condução AV
normal (15)
A compressão do seio carotídeo (CSC) pode ser de
inestimável valor diagnóstico com qualquer freqüência
cardíaca de base. Quando a freqüência está abaixo de 50
bpm e regular, a CSC poderá diferenciar 3 possíveis
distúrbios: bradicardia sinusal, BAV 2:1 e BAV Total. Caso a
freqüência cardíaca permanaça inalterada pela manobra,
provavelmente trata-se de BAV Total. Se o alentecimento
for gradual com a manobra e houver um retorno também
gradual para a freqüência basal o ritmo deve ser bradicardia
sinusal. Quando a queda da FC e a subsequente aceleração
forem abruptas, o mecanismo provavelmente é BAV 2:1 (1)
Em vigência de uma freqüência cardíaca rápida (120 a
280 bpm) e regular, a CSC pode ser decisiva na
diferenciação entre taquicardia sinusal, TPSV, Flutter atrial
e TV. Se a manobra interrompe abruptamente a taquicardia
e a freqüência se mantém-se lenta ou normal e regular, é
bastante provável tratar-se de TPSV.
Caso o alentecimento seja suave e gradual e seguido
de um retorno semelhante deve-se estar diante de uma
taquicardia sinusal. Caso a freqüência seja alentecida
temporariamente muito provavelmente não se trata de TV
paroxística ou TPSV clássica (1).
Não se consegue uma conclusão definitiva sobre a
natureza da taquicardia caso a CSC não altere
significativamente a FC, apesar de nesta situação ser
sugestivo de TV.
Apresentamos na tabela II um sumário dos parâmetros
clínicos nas arritmias cardíacas mais comuns que nos
permitem muitas vezes um importante auxílio diagnóstico.
A intensidade da primeira bulha é determinada
primariamente pela posição das válvulas AV no início da
sístole ventricular. Esta posição depende, em grande parte
do intervalo entre as sístole atriais e ventriculares. Deste
modo uma 1ª bulha hiperfonética ocorre na taquicardia
sinusal, TPSV e no flutter atrial 1:1 (1).
Surpreendentemente, a maioria dos paciente
com Síndrome de Wolff-Parkinson-White não apresentam
uma 1ª bulha hiperfonética apesar do intervalo PR curto,
isto tem sido explicado com base na ativação assincrônica
dos dois ventrículos, principalmente na prematuridade da
ativação do VD nas vias anômalas direita. Reforçam esta
hipótese o fato da 1ª bulha não ser acentuada quando existe
PR curto e QRS de duração normal (Sind.de Lown-GanongLevine) (1,13).
A mudança de intensidade da 1ª bulha de ciclo
para ciclo (independente da respiração) ocorre em qualquer
tipo de dissociação AV, quer a freqüência cardíaca esteja
rápida, normal ou lenta.
Na fibrilação atrial ocorre variação de
intensidade da 1ª bulha devido a variações dos ciclos
cardíacos, uma vez que não há contribuição ao enchimento
ventricular e nenhum efeito na posição das válvulas AV.
Ciclos curtos acentuam B1 e longos diminuem sua
intensidade. A 2ª bulha na FA também sofre variações de
intensidade devido a variações na pressão aortica central
de batimento-para-batimento.
Conclusões
Novas tecnologias surgiram propriciando
crescente auxílio rápido e preciso para chegarmos ao
diagnóstico correto de diversas entidades clínicas, estando,
evidentemente as arritmias cardíacas inseridas neste
aspecto. No entanto, a abordagem do paciente à beira do
leito jamais deixou de ter o seu papel fundamental, no
sentido de fornecer informações, muitas vezes
insubstituíveis, sobre eventos transitórios e/ou persistentes,
para que se possa entender a natureza dos sintomas
produzidos, suas particularidades desencadeadoras, suas
repercussões e também para direcionarem com
racionalidade e praticidade, os melhores meios de
investigação adicionais.
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Editorial Laranjeiras
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Editorial Laranjeiras
DEPARTAMENTO DE DOENÇAS OROVALVARES
ESTENOSE AÓRTICA VALVAR – INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Jacob Fuks*
O desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, novos
meios de proteção miocárdica durante a cirurgia cardíaca
com circulação extracorpórea, diminui muito a mortalidade
e morbidade cirúrgica e em especial da troca valvar aórtica,
mas este risco ainda é alto.
Além do mais, na indicação de uma troca valvar, não
devemos esquecer que estaremos trocando uma patologia
por outra, a curto ou longo prazo. O sucesso dependerá de
uma indicação precisa da cirurgia, e o paciente deverá estar apto a assumir um tratamento por vezes incômodo.
Tentaremos reavaliar algumas normas da literatura, na
indicação cirúrgica da estenose aórtica valvar sintomática
ou assintomática, principalmente no idoso. A indicação cirúrgica é indiscutível em pacientes portadores de estenose
aórtica grave quando do aparecimento de sintomas como
angina, síncope e insuficiência cardíaca.
Nesses, o atraso na realização da mesma, implica em mortalidade acentuada .
No adulto ( 1,3 ) com estenose aórtica valvar, a obstrução ao fluxo de saída do ventrículo esquerdo, faz-se gradualmente por muitos anos. Desde que uma diminuição da
área valvar aórtica ocorre antes dos sintomas, muitos pacientes têm seu diagnóstico feito pelo achado de um sopro
sístólico no exame , durante seu período assintomático.
freqüentemente é difícil saber se o início dos sintomas indica severidade da estenose aórtica ou doença coronariana
associada. O conhecimento da anatomia coronariana é
mandatório para a indicação cirúrgica, levando em conta
que essa associação para o planejamento cirúrgico, pois,
isto implicará em maior ou menor risco da cirurgia. A mortalidade operatória da estenose aórtica associada a doença
coronariana , varia de 1,1% a 4,8% quando é feita a cirurgia
combinada (2,3,4). Se a troca valvar é feita isolada, sem
revascularização, quando esta é necessária, a mortalidade
sobe para 4% a 13% no per e pós operatório imediato ,
devido ao fluxo miocárdio inadequado( 1,2,3 ).
Entretanto, a mortalidade dobra se os pacientes necessitam de revascularização e esta não é feita. E sabemos
também que a mortalidade é maior também no sexo feminino.
Risco cirúrgico
Tipo de lesão
Inicio dos sintomas
Etiopatogenia
Idade
Válvula Aórtica bicúspide
50 a 60 anos
Válvula Aórtica degenerativa
70 a 80 anos
Válvula Aórtica reumática
20 a 50 anos
Mortalidade
Estenose Aórtica isolada até 70 a
2,7 a 8,3%
Estenose Aórtica isolada >70 a
2,7 a 16%
Estenose Aórtica + d. coronariana até 70a
4,4 a 12,8%
Estenose Aórtica + d. coronariana > 70 a
8 a 21%
Nos pacientes assintomáticos cuja velocidade de fluxo
através da válvula é maior que 4m/s, cerca de 80% necessitarão de troca valvar em 2 anos , sugerindo que se este
paciente necessitar de uma cirurgia de revascularização
miocárdica, seria apropriada a troca valvar. Nos pacientes
assintomáticos com velocidade de fluxo entre 3 a 4 m/s ,
40% necessitarão de troca valvar em dois anos . Neste grupo, a necessidade de revascularização, e a indicação da
troca associada deverá ser individualizada para cada caso.
Já nos pacientes cuja velocidade de fluxo é menor que 3 m/
s, havendo a necessidade de revascularização, somente
esta deverá ser indicada.
O outro problema que surge para o clínico é a disfunção
do Ventrículo esquerdo com gradiente transvalvar baixo e
débito cardíaco baixo. A mortalidade clínica ou cirúrgica é
alta, e um dilema se apresenta: qual o paciente poderia se
beneficiar da troca valvar?
É importante lembrar que nestes casos a área valvar
pode ser subestimada pela condição de débito baixo, impedindo que a válvula se abra completamente devido a um
inadequado fluxo, sendo o ecocardiograma de stress com
dobutamina ( 3,5,6 ) um determinante na sua fisiopatogenia
Neste raciocínio, três resultados podem ser encontrados:
O ecocardiograma com Doppler é o exame complementar mais importante para o diagnóstico e acompanhamento
da estenose aórtica ( 1,2,3 ). Avalia-se a velocidade de jato
ejetivo através da válvula comprometida e a área valvar .
Em casos de difícil avaliação ou de dúvida podemos utilizar
o ecocardiograma com stress medicamentoso ( 3 ).
A freqüência dos sintomas em relação à velocidade de
fluxo através da válvula aórtica é:
· 8% ao ano com velocidade < 3 m/s
· 17% ao ano com velocidade entre 3 e 4 m/s
· 40% ao ano com velocidade > 4 m/s
Além da própria estenose, outros fatores influenciam a
presença de sintomas em pacientes ditos assintomáticos, a
saber: gravidez, regurgitação mitral associada, febre e anemia ( 4,3 ).
Em pacientes idosos com estenose aórtica
assintomática, que começam a apresentar angina,
* MÉDICO DO DEPARTAMENTO DE DOENÇA OROVALVAR DO INC
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Editorial Laranjeiras
1. O gradiente médio aumenta em pelo menos 10 mm Hg
, sem mudança significante da área valvar. Esses são
os pacientes com estenose aórtica fixa e que podem se
beneficiar com a cirurgia.
2. O gradiente médio aumenta ligeiramente ( <10mmHg)
com um aumento da área valvar. Estes são pacientes
com estenose aórtica moderada, cujo débito baixo, faz
com que a válvula não se abra completamente, subestimando a área valvar e falseando a gravidade da
estenose. Tais pacientes deverão ser considerados
como tendo estenose relativa ao fluxo baixo transvalvar.
3. Pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo caracterizada por fibrose severa, que não tem aumento
significativo do volume sistólico durante a infusão de
dobutamina. Em tais pacientes não é possível determinar a severidade da estenose aórtica , embora a falha
do ventrículo esquerdo em responder a o inotrópico,
seja uma indicação de pobre prognóstico. Esses pacientes se beneficiam mais de transplante cardíaco do
que troca valvar.
Ainda em relação a pacientes assintomáticos com
estenose aórtica severa, a execução de um teste de esforço modificado , em ambiente hospitalar, poderemos rastear
pacientes que se dizem assintomáticos mas não o são, e
sim se limitam . O aparecimento de sintomas, arritmia e / ou
hipotensão indicarão a cirurgia em pacientes anteriormente
ditos assintomáticos.
A estenose aórtica assintomática no idoso é um outro
problema a ser abordado. Sabemos que a população geriátrica apresenta uma série de comorbidades como; doença
coronariana, hipertensão arterial, diabettes mellitus, doença arterial periférica, alteração da função renal e pulmonar.
Geralmente os pacientes com idade menor de 70 anos
tem morbidade e mortalidade menores que os pacientes
acima de 70 – 75 anos (3,4). Nestes pacientes acima de 75
anos, principalmente com doença coronariana associada, a
mortalidade cirúrgica é maior e a sobrevida menor, que o
tratamento clínico. Assim sendo, o objetivo da cirurgia de
troca valvar aórtica no idoso é diferente do indivíduo jovem.
O importante é aliviar os sintomas, melhorar a capacidade
física e a qualidade de vida, mais do que prolongá-la. As
decisões deverão ser individualizadas, levando-se em conta as expectativas e opiniões do paciente, sendo ele informado de todos os riscos e benefícios que a cirurgia poderá
lhe trazer. Nos indivíduos com estenose aórtica grave e com
sintomas, a cirurgia poderá ser indicada, pois a expectativa
de vida nos octogenários foi maior com o tratamento cirúrgico( 5,1 anos) que com o clínico ( 1,6 anos).
Valvuloplastia por balão
Existe pouco benefício desse procedimento no adulto
com estenose aórtica calcificada. A mortalidade não foi diferente na valvuloplastia e do tratamento clínico , e girou
em torno de 35 a 50% ao ano. Poderia servir naqueles pacientes francamente sintomáticos e muito graves, como um
passo inicial, na tentativa de melhorar as condições clínicas
para depois submetê-lo a troca valvar cirúrgica.
A valvuloplastia está apenas indicada em crianças e
adultos jovens com estenose aórtica congênita com 95.5 %
de sucesso e 2% de mortalidade.
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Editorial Laranjeiras
SÍNCOPE VASO-VAGAL E TESTE DA MESA
DE INCLINAÇÃO
Paulo Roberto Benchimol Barbosa,
Roberto Luiz Messing de Sá, Ivan Cordovil*.
Luís
Carlos
Bernardino
Júnior,
A síncope é uma síndrome de significativa relevância
na prática clínica, estimada em 3% a 5% de todas as visitas
em emergência e 1% a 6% de todas as internações
hospitalares. É definida como perda súbita e transitória da
consciência acompanhada de perda do tônus muscular
postural, decorrente de baixo fluxo sangüíneo cerebral, e
recuperação total e espontânea. Sua definição varia pouco
com o ambiente clínico em que foi diagnosticada no que se
refere à recuperação total ou parcial.
Estima-se que até 40% de eventos sincopais avaliados
em paciente ambulatoriais seja de natureza vago-mediada.
O chamado componente vasodepressor da síncope foi
inicialmente sugerido por Hunter, em 1773, referindo-se a
um paciente que apresentou desmaio após uma flebotomia.
Uma das primeiras descrições do componente
cardioinibitório da síncope vago-mediada foi feita por Foster,
em 1888, que sugeriu que a bradicardia intensa determinaria
redução do fluxo sangüíneo cerebral, incompatível com a
manutenção da consciência.
Filho,
RESPOSTA VASO-VAGAL AO ORTOSTATISMO
O modelo mais comumente evocado como causa dos
distúrbios vaso-vagais é o reflexo Bezold-Jarish. Este reflexo
pode ser interpretado como uma exacerbação do fenômeno
fisiológico de adaptação ao postural: o acúmulo de sangue
nos membros inferiores provoca redução do volume
diastólico final e queda da PA, desencadeando intensa
atividade simpática. O aumento da atividade simpática
reflexa provoca aumento do inotropismo cardíaco, o que ativa
os presso-receptores localizados nas paredes ínfero-basais
do ventrículo esquerdo aumentando paradoxalmente o
trânsito neural aferente vago-mediado e resultando em
intensa vasodilatação acompanhada de bradicardia. Na
síncope observada em alguns pacientes durante a
flebotomia, a reação de ansiedade associada ao
procedimento e conseqüente aumento da atividade
simpática desencadeia o aumento do inotropismo cardíaco
com ativação dos presso-receptores ventriculares
provocando vasodilatação e bradicardia, independente da
redução do volume diastólico final. Esse fato é corroborado
por estudos do volume ventricular durante a síncope induzida
com uso de drogas simpaticomiméticas como o
isoproterenol.
Entretanto, mecanismos independentes do reflexo
Bezold-Jarish têm sido implicados no desencadeamento da
síncope vaso-vagal. A presença de resposta vasodepressora
na ausência de bradicardia é observada na síncope induzida
em pacientes pós-transplante cardíaco. Considerando a
denervação cardíaca a que estes pacientes são submetidos,
que interrompe as transmissões neurais cardíacas aferentes
e eferentes, os mecanismos implicados no
REGULAÇÃO NEURO-CARDIOVASCULAR DA
PRESSÃO ARTERIAL:
A regulação da pressão arterial (PA) dentro dos limites
fisiológicos envolve o processamento de sinais multisistêmicos aferentes pelo sistema nervoso central,
permitindo a modulação do coração e dos órgãos alvo. A
regulação fásica (batimento-a-batimento) da PA é controlada
predominantemente pelo presso-receptores carotídeos e
aórticos, que, respectivamente, transmitem os sinais
aferentes através dos nervos Vago e Glossofaríngeo. A
distensão vascular que ocorre na fase sistólica do ciclo
cardíaco determina o disparo dos nervos presso-receptores,
que convergem para o núcleo do trato solitário, no tronco
cerebral, resultando em inibição da descarga simpática. Em
oposição, a queda da PA durante a diástole acompanha-se
de aumento da descarga simpática.
Com a redução da PA média sistêmica observa-se
aumento do tônus simpático e redução do tônus
parassimpático. Por outro lado, o aumento da PA média
provoca redução do tônus simpático e aumento do tônus
vagal. Desta forma, os barorreceptores regulam não
somente as descargas fásicas mas também determinam o
tônus vago-simpático.
A regulação vago-simpática é também controlada por
receptores de baixa pressão localizados na parede posterior
do músculo cardíaco e nos vasos sangüíneos intratorácicos.
* CHEFE DO DEPARTAMENTO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL DO INC
34
34
Barbosa
Aumento do volume diastólico final provoca distensão dos
receptores cardíacos resultando em bradicardia e a redução
acarreta taquicardia. O aumento da força de contração
(inotropismo) é também um forte estímulo para a excitação
desses receptores cardíacos, observando-se bradicardia
intensa.
A adaptação fisiológica à posição ortostática envolve a
participação desses receptores carotídeos, aórticos e
cardíacos para manutenção da homeostase e preservação
do fluxo sangüíneo cerebral. Assim, o acúmulo de sangue
nos membros inferiores decorrentes do ortostatismo reduz
o volume intravascular a nível ventricular e aórtico-carotídeo,
o que reduz o tráfico neural aferente destes receptores
provocando aumento do tônus simpático eferente ao coração
e à resistência vascular periférica. Como resultado, observase aumento do inotropismo e da freqüência cardíaca (FC) e
vasoconstricção periférica.
INTRODUÇÃO:
Untitled-1
José
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Editorial Laranjeiras
desencadeamento da síncope podem ser de natureza
diversa. Fatores límbicos e neuro-humorais, incluindo a
serotonina, adenosina, endorfinas e naloxona amplificam o
barorreflexo cardiopulmonar de excitação. Efeitos
modulatórios do lobo frontal e do hipotálamo sobre os nervos
vagais eferentes podem ter contribuição importante em
pacientes com ventrículo denervado os nos casos de
estímulos nociceptivos.
O óxido nítrico (NO) tem sido implicado como fator de
modulação do efeito vasodilatador da síncope vaso-vagal.
Evidências da existência de terminações oxinitrérgicas nos
tecidos musculares esqueléticos e aumento do metabolismo
do óxido nítrico em pacientes com síncope vaso-vagal
implicam o NO como fator participante do mecanismo de
vasodilatação durante a síncope vaso-vagal. Entretanto, a
ineficácia do L-NAME, um inibidor do metabolismo do NO,
na prevenção da vasodilatação durante a síncope indicam
que o NO não pode ser implicado isoladamente no
mecanismo dessa síndrome.
Neste contexto, é razoável afirmar que a síncope vasovagal é uma síndrome multifatorial, que inclui reflexos neurais
centrais e periféricos.
e 75° em relação à horizontal. O acúmulo de sangue nos
membros inferiores provoca a resposta reflexa naqueles
pacientes susceptíveis, desencadeando hipotensão,
bradicardia e reprodução dos sintomas previamente referidos
pelo paciente.
Uma meta-análise dos estudos publicados na literatura
envolvendo a investigação de síncope de causa
desconhecida com o teste da mesa de inclinação
demonstrou 42,9% de sensibilidade e 95% de especificidade.
A reprodutibilidade do teste de inclinação depende do grau
da inclinação da mesa, do tempo de inclinação, do intervalo
de tempo entre os exames e da utilização de drogas
potencializadoras do reflexo de Bezold-Jarish. Nos exames
realizados com inclinação isolada, o resultado sincopal
positivo foi confirmado em 59,8% dos exames e a resposta
negativa confirmada em 83,6%. Já nos exame realizados
com potencialização pelo isoproterenol, os resultados
positivos foram reproduzidos em 86,8% e os negativos em
88,6%. A baixa taxa de reprodutibilidade dos exames
positivos realizados com a inclinação isolada parece estar
relacionado a processo de adaptação. Provavelmente,
mecanismos neurais e neurais e psicológicos estão
envolvidos.
Alguns testes farmacológicos têm sido empregados
para induzir a resposta positiva, caso o exame isolado não
tenha desencadeado a resposta esperada e a história clínica
seja muito sugestiva. Um dos mais investigados é o teste
de inclinação potencializado com isoproterenol. A droga
simpaticomimética parece estimular os presso-receptores
ventriculares desencadeando o reflexo anormal naqueles
pacientes susceptíveis, sem alterar significativamente a
resposta naqueles indivíduos sem história prévia de síncope.
Recentemente, o emprego de dinitrato de isossorbida
sublingual em dose baixa tem sido recomendado em
substituição ao isoproterenol, por ser de administração mais
simples. O mecanismo de ação reflete a ação da droga,
que aumenta o represamento de sangue nos membros
inferiores durante a inclinação e intensifica a resposta reflexa
anômala naqueles pacientes susceptíveis. O teste com o
dinitrato parece aumentar a sensibilidade do exame.
Entretanto, observa-se em alguns casos com administração
da droga, hipotensão ortostática sintomática imediatamente
após a inclinação, não associada a qualquer resposta
sugestiva de mediação vagal, o que parece estar associada
ao efeito vasodilatador intenso da medicação. Desta forma,
como em todos os teste provocativos, seu emprego está
condicionado à avaliação judiciosa do médico assistente.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA SÍNCOPE VASO-VAGAL
História Clínica e Exame Físico
A história clínica minuciosa é de
importância ímpar na identificação da síncope vagomediada. Os sintomas vaso-vagais são mais freqüentemente
observados nos extremos da vida: adolescentes, adultos
jovens e idosos, ocorrendo em qualquer faixa de idade. O
início dos sintomas é geralmente insidioso, podendo ocorrer
em alguns casos perda súbita da consciência. A avaliação
das condições que o rodeiam no momento da síncope pode
ser útil, que pode ser precipitada por visão ou perda de
sangue, episódio de dor intensa, manipulação cirúrgica ou
trauma. Os sintomas premonitórios podem marcantes:
palpitação ou taquicardia intensas precedendo náuseas,
sudorese profusa e turvação visual são características e
podem ser acompanhados de fraqueza, palidez,
bocejamento e hiperventilação, antes da síncope. Após a
recuperação da consciência o paciente pode ser queixar de
sensação de fraqueza mas geralmente encontra-se lúcido
e orientado. Nenhum achado do exame físico tem sido
relacionado à síncope vaso-vagal.
Respostas Cardio-hemodinâmicas ao Teste de
Inclinação
Teste da Mesa de Inclinação (“Tilt-table Test”)
O teste da mesa de inclinação tem sido utilizado como
ferramenta diagnóstica padrão para o estudo da síndrome
associada à síncope vaso-vagal. Considera-se que o
mecanismo que provoque os sintomas desencadeados pelo
teste seja o reflexo de Bezold-Jarish.
O teste é realizado utilizando-se uma mesa de
inclinação especialmente fabricada para este propósito. A
mesa é composta de um mecanismo de catracas e retentores
elétricos e/ou mecânicos que permite a inclinação precisa.
O paciente é mantido sobre a mesa, retido por cintos de
segurança que, durante a inclinação, o sustentam,
juntamente com uma base sob os pés. A base pode, por
sua vez, ser retirada potencializando-se o teste. Durante o
teste, o paciente é inclinado de cabeça-para-cima entre 60°
A adaptação ao ortostatismo durante o teste da mesa
de inclinação desencadeia respostas hemodinâmicas e
cardíacas que representam os processos fisiológicos e
anômalos observados nas diversas condições. De forma
acadêmica, durante o teste de inclinação, os dois parâmetros
monitorizados, a FC e PA, apresentam três tipos de resposta:
estabilidade, aumento ou redução.
Em repouso supino, a FC mantêm-se relativamente
estável, variando de batimento-a-batimento em torno de um
valor médio. Em condições fisiológicas, a resposta ao
ortostatismo caracteriza-se pela elevação súbita da FC,
mudando o valor médio em torno do qual oscila (Figura 1).
Este nível médio de oscilação se mantêm constante durante
35
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Editorial Laranjeiras
toda a fase de inclinação (entre as setas), retornando aos
valores pré-teste quando a inclinação é desfeita (após a
segunda seta).
Em pacientes com síndrome de intolerância ortostática
vago-mediada, a FC apresenta resposta característica ao
teste de inclinação: durante a fase de inclinação a FC sobe
progressivamente até a ocorrência de uma redução abrupta
acompanhada de sintomas (Figura 2). Neste caso, o retorno
à posição supina deve ser imediato, com o objetivo de
restabelecer o mais rapidamente possível o fluxo sangüíneo
cerebral.
Um segundo padrão de resposta anormal de adaptação
ao ortostatismo durante o teste de inclinação, caracterizase pelo aumento acelerado e linear da FC, atingindo valores
elevados que se acompanham de sintomas de pré-sincope
(Figura 3). Neste caso, ao se desfazer a inclinação, a FC
retorna lentamente aos valores pré-teste. O padrão descrito
é conhecido com síndrome da taquicardia postural ortostática
(ou POTS).
Um terceiro padrão de resposta anormal de adaptação
ao ortostatismo freqüentemente, observado em pacientes
com disfunção autonômica central ou periférica, como na
paramiloidose, no Parkinson ou no diabete melito avançado.
A resposta anormal caracteriza-se por oscilação reduzida
da FC durante o repouso e, na fase de inclinação, aumento
gradual e limitado da FC, atingindo valores em torno de 100
bpm, que evoluindo até o aparecimento de sintomas (Figura
4). O retorno á posição supina acompanha-se de redução
gradual da FC até atingir níveis pré-teste.
com o objetivo de atingir um grau de condicionamento
cardiovascular. O condicionamento cardiovascular bloqueia
a resposta reflexa simpática ao ortostatismo, auxiliando
eficazmente no controle os sintomas. Recomenda-se o uso
de meias elástica para redução do represamento do sangue
nos membro inferiores e aumento do retorno venoso ao
coração.
Drogas beta-bloqueadoras, tanto as beta-1 quanto as
não-seletivas, são capazes de controlar os sintomas por
reduzir o tônus simpático. Em idosos, entretanto, o
beta-bloqueador pode precipitar uma resposta hipotensora,
desencadeada pela bradicardia, que pode ser corrigida
reduzindo-se a dose.
A classe de medicamentos que expandem o volume
vascular tem sido empregada com sucesso na redução dos
episódios e controle dos sintomas. A fludrocortizona, um
mineralocorticóide, é largamente empregada e sua ação
acarreta aumenta o volume vascular, retenção de sódio e
água, permitindo o controle dos sintomas e redução das
recorrências. Seu preço, no entanto, restringe o uso de forma
generalizada.
Outras drogas têm sido empregadas na tentativa de
reduzir o número de episódios e controlar os sintomas. Entre
elas estão os bloqueadores colinérgicos, como a
escopolamina e atropina, que reduzem a descarga vagal
aferente e eferente, reduzindo os sintomas.
Pacientes idosos devem ser informados de efeitos de
drogas como diuréticos, sildenafil, antidepressivos tricíclicos,
nitratos e inibidores da enzima de conversão, e sobre a
ingestão de bebidas alcoólicas que podem potencializar ou
induzir o aparecimento de sintomas.
Na maioria dos casos, o sucesso do
tratamento consiste no controle dos sintomas e na redução
da freqüência de episódios mais do que na sua remissão
completa. Em jovens, os sintomas podem ser controlados
com períodos longos de remissão (> 5 anos), considerando
a possibilidade de condicionamento cardiovascular.
HISTÓRIA NATURAL:
A síncope geralmente se apresenta em
surtos. Seguem-se períodos assintomáticos relativamente
longos. Pacientes com exames positivos na mesa de
inclinação apresentam baixa probabilidade de recorrência
nos primeiros meses após o exame, que atinge a 51% de
recorrência após 3 anos. A probabilidade de recorrência após
o teste está positivamente relacionada tanto ao número
quanto à freqüência de eventos sincopais pré-teste. Um
achado clínico interessante é que a freqüência de episódios
reduz significativamente (em média de 0,3 para 0,03 episódio
por mês) após o teste de inclinação positivo. Trata-se de
um achado que reproduz fielmente um efeito terapêutico
positivo. Provavelmente, fatores como aconselhamento para
evitar situações desfavoráveis e manobras de prevenção
durante a pré-síncope podem influenciar a recorrência dos
sintomas.
TRATAMENTO:
REFERÊNCIA:
1)
Fenton, AM; Hammill, SC; Rea, RF; Low, PA; Shen, W,
2000, Vasovagal Syncope. Ann Intern Med, vol. 133, n.
9, pp. 714-725.
2) Foster, M, 1890, A Text Book of Physiology. 5th ed.
London: Macmillan.
3) Hunter, J, 1837, The Works of John Hunter/with Notes.
Palmer JF, (Ed). London: Longman, Rees, Orme, Brown,
Green, and Longman.
Ross, B; Ruskin, JN, 1995, Evaluation of the Patient
with Unexplained Syncope. In: Zipes DP, Jalife J (Eds).
Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 2ª
edição, Philadelphia, W.B. Saunders Company, pp.
1247.
A síncope vaso-vagal induzida pelo teste
de inclinação apresenta excelente prognóstico. Medidas
gerais, como aconselhamento para evitar situações que
exponham o paciente a risco de acidentes (evitar trabalhar
ou passear por lugares altos sem proteção adequada, evitar
a condução de veículos durante os surto, evitar exercícios
extremos e desidratação). O aumento da ingesta de sódio
pode auxiliar a controlar os sintomas. Mudanças posturais
que provoquem represamento de sangue nos membros
inferiores devem ser evitadas, e aconselhar a realização de
manobras que previnam síncope, como a valsalva, abaixar
a cabeça, sentar-se ou deitar-se ao apresentar prodromos.
Aos jovens que não tenham doença cardíaca
subjacente recomenda-se atividade física supervisionada,
36
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Editorial Laranjeiras
Inclinação
Inclinação
Pré-síncope
Basal
Basal
Figura 1 Resposta fisiológica de adaptação da
FC ao ortostatismo (vide texto).
Figura 2 - Resposta anormal de adaptação da FC
ao ortostatismo Cardioinibitória (vide texto)
Inclinação
Inclinação
Basal
Basal
Pré-síncope
Figura 3 - Resposta anormal de adaptação da FC
FC ao ortostatismo - POTS (vide texto).
Pré-síncope
Figura 4 - Resposta anormal de adaptação da FC
FC ao ortostatismo Disautonomia (vide texto).
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Editorial Laranjeiras
DESENHOS DE ESTUDOS:
UM GUIA PARA A INVESTIGAÇÃO EM SAÚDE
Bernardo Rangel Tura*
agravamento, recidiva ou novos episódios de uma doença
preexistente.
Com o passar do tempo, cada vez mais é exigido do
profissional de saúde e, em especial, do profissional da área
da cardiologia um conhecimento atualizado sobre estudos
científicos de seu campo de trabalho. De fato seja para
escrever um resumo para uma apresentação em congresso,
um artigo, uma monografia de fim de curso ou tese ou
mesmo para acompanhar os progressos da área é
necessário saber o que cada tipo de estudo significa e
quando deve ser aplicado.
Esta série de artigos tem como objetivo familiarizar o leitor
com os diversos tipos de estudos do campo da saúde e
assim permitir que se possa julgar sua adequação ao
problema clínico que se queira investigar, conhecer, tratar.
A organização geral será:
·
Introdução
·
Estudos Descritivos
·
Estudos Observacionais
·
Estudos de Intervenção
·
Estudos de revisão
Estudos Descritivos
A principal característica de um estudo descritivo é ter
por objetivo detalhar a apresentação de um achado médico
sem se preocupar em buscar associações de fatores entre
si. Este tipo de estudo descreve uma observação, sem
contudo, analisá-la (estudos analíticos) 3,4,5.
São estudos descritivos o relato de caso (case report),
o estudo de série de casos ( case series ) e o estudo
correlacional ou ecológico5. Os dois primeiros apresentamse como uma descrição detalhada e cuidadosa, realizada
por um ou mais médicos, da história de um paciente ou de
vários pacientes com características semelhantes.
O estudo ecológico ou correlacional compara o padrão
da doença (dados agregados) entre populações distintas
no tempo (a mesma população em épocas diferentes), no
espaço (populações de lugares diferentes numa mesma
época) ou no espaço e no tempo.
Nos estudos descritivos não existe tratamento
estatístico dos dados pois o objetivo do estudo não é
analítico. Por isso, normalmente, eles são considerados
estudos de menor importância epidemiológica, porém esta
é uma visão equivocada, posto que eles são de suma
importância por duas razões4:
·
São capazes de gerar novas hipótese sobre doenças
ou suas formas clínicas particulares
·
São uma valiosa fonte de evidência em situações novas
ou em doenças raras
Quando uma investigação é planejada ela segue uma
certa organização que podemos distinguir como uma
determinada perspectiva do “pensamento epidemiológico”.
No contexto dessa abordagem, a conclusão ou descoberta
é baseada na soma dos resultados de várias pesquisas e
não apenas em uma única e isolada investigação. Ou seja,
se está encaminhado a dimensão de um acúmulo de
conhecimentos que se produz pela contribuição de inúmeros
esforços de investigação e produção de conhecimento,
tendo em vista que o progresso em uma área do saber
depende da articulação e do encadeamento de diferentes
estudos e de inúmeras bases de dados 3,5.
Os estudos são construídos essencialmente para
analisar a causalidade ou a intervenção na doença. Quando
se analisa a causalidade, pode-se utilizar uma visão
determinística da doença o que vai exigir a reunião de um
conjunto de causas da doença ou uma visão probabilística.
Nesta visão, existem fatores que influenciam na história
natural da doença 3,5:
·
·
·
Muitas novidades na medicina foram descritas ou
questionadas inicialmente em estudos descritivos.
Estudos Observacionais
Diferente dos estudos descritivos, estes trabalhos
pretendem avaliar se existe associação entre um
determinado fator e um desfecho, sem, entretanto, intervir
diretamente na relação analisada. Neste caso, é essencial
o tratamento estatístico dos dados coletados na pesquisa,
o que caracteriza uma estudo analítico. Existem três
desenhos clássicos de estudo observacionais: o corte
transversal, o caso-controle e o coorte 3,4,5.
O corte transversal (croos-sectional ou population
survey) é o mais simples dos estudos observacionais4. Neste
caso o pesquisador irá ver a associação entre a exposição
e o desfecho em apenas um instante na linha do tempo e,
assim, é possível avaliar a prevalência da doença e utilizar
a razão de prevalência para avaliar a força da associação
Fatores de Risco: aumentam a chance de desenvolver
a doença
Fatores de Proteção: reduzem a chance de desenvolver
a doença
Fatores de Prognóstico: Alteram a morbimortalidade
da doença
Quanto à intervenção, pode-se analisar uma forma de
tratamento ou de prevenção, que deve ser entendida como
primária (se o indivíduo ainda não tem a doença) ou
secundária, e cujo objetivo é evitar complicação,
* CHEFE DA DIVISÃO DE ENSINO E PESQUISA DO INC
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Editorial Laranjeiras
entre a exposição e a doença.
O estudo de coorte (cohort) e o caso-controle (casecontrol study) são estudos observacionais chamados de
longitudinais 3,4,5. Ou seja, eles acompanham a linha do
tempo. Isto significa que cada observação é analisada, pelo
menos, duas vezes.
De acordo com a forma que esta observação se faz,
pode-se classificar um estudo longitudinal em prospectivo
ou retrospectivo. Neste ponto, vale destacar que existe uma
tendência muito comum em afirmar que os estudo de coorte
são prospectivos e os de caso-controle são retrospectivos.
No entanto, o que deve ser considerado retrospectivo é
aquele em que o pesquisador estuda os pacientes a partir
do desfecho e é prospectivo aquele em que o desfecho ainda
não tiver ocorrido5.
A diferença entre um estudo de coorte e um casocontrole está no seu foco. O primeiro distingue pacientes
expostos e não expostos – verifica a exposição - enquanto
que o segundo avalia quem apresentou o desfecho ou não
3,4,5
.
Um estudo de coorte tem as pessoas classificadas pelo
seu grau de exposição e avalia o número de casos novos
do desfecho estudado de acordo com o grupo. Existem, no
mínimo dois instantes na pesquisa: o momento de entrada
e o de saída, porém em muitos casos o paciente é avaliado
mais de 2 vezes.
Por isso, é possível saber a incidência deste desfecho
e, por conseqüência, analisar o risco de desenvolve-lo.
Neste tipo de investigação, a análise é através da
comparação dos riscos entre os grupos, utilizando o risco
relativo e realizando outras medidas pertinentes1,2,7. Um
coorte pode iniciar antes ou depois do desfecho ter ocorrido,
sendo classificado de prospectivo ou retrospectivo
respectivamente.
No estudo de caso-controle, as pessoas são
classificadas pelo desfecho, sendo o grupo caso o que
apresenta o desfecho, enquanto o grupo controle é um grupo
de pessoas comparáveis ao grupo caso. Posteriormente, é
comparada a proporção da exposição em cada grupo. Neste
caso, o pesquisador está realizando sua análise após o
desfecho sendo por isso um estudo retrospectivo.
O grupo controle é composto por um ou mais indivíduos
para cada caso estudado. Ao contrario do que muitos
pensam, os controles não precisam ser saudáveis. De fato
o grupo controle é um assunto crucial e será melhor
detalhado quando falarmos especificamente deste tipo de
estudo.
O estudo de caso-controle não permite saber quais são
os casos novos e também não apresenta a real prevalência
do desfecho na população por isso não é correto calcular a
incidência e verificar o risco relativo neste tipo de estudo. A
análise neste tipo de estudo é realizada utilizando o odds
ratio (razão de chances) e medidas similares1,2,7.
Uma destas modalidades é conhecida como estudo
antes-depois (before-after study). Ela é parecida com um
estudo de coorte diferindo dele por que, em vez de uma
exposição, existe uma intervenção. Em vez de um grupo
exposto e um não exposto tem-se um grupo tratado e um
não tratado. Este tipo de investigação não exige uma maior
preocupação com o rigor da padronização da terapia, não
demanda um tempo determinado para sua avaliação nem
tem necessidade de randomização dos pacientes entre os
grupos.
Outro tipo de estudo é o chamado estudo clínico
randomizado (randomized clinical trial) que tem estado muito
em voga ultimamente. Ele é considerado o de melhor
qualidade para avaliar a eficácia de uma terapia4.
Neste tipo de pesquisa, a randomização é tão importante
que faz parte até de sua designação. Isto ocorre porque
uma randomização bem feita permite que os dois grupos
(tratamento e controle ou placebo) do estudo sejam iguais
até em fatores desconhecidos 3,4,5.
Estes estudos podem ser classificados como aberto,
simples cego, duplo cego e triplo cego, se considerarmos o
conhecimento dos pacientes, médicos e do bioestatístico
sobre o pertencimento ao grupo tratamento ou não.
A analise estatística dos estudos clínicos randomizados
é feita avaliando se o grupo tratado apresentou melhor
desempenho que o grupo controle. Neste caso, são
utilizadas medidas como risco relativo, redução de risco,
tempo de sobrevida 1,2,7 etc. Mais recentemente novas
medidas estão sendo introduzidas para tornar a interpretação
da redução do risco e da eficácia mais fácil como o NNT e o
NNTus, respectivamente6.
Estudos de revisão
Atualmente novos trabalhos começaram a ser
realizados. Eles não investigam diretamente pacientes ou
doenças mas um conjunto estudos e, por isso, são
conhecidos como estudos de revisão. Os principais
representantes desta classe são denominados como metaanálise e revisão sistemática 3,4,5.
A meta-análise reúne diversos estudos de um mesmo
tipo, normalmente estudos de intervenção, focalizando um
determinado assunto e se apropriando de toda a informação
possível para determinar qual a melhor estratégia para os
pacientes. Sua análise utiliza várias ferramentas como, por
exemplo, o odds ratio de Mantel-Haenszel.
A revisão sistemática generaliza a idéia da metaanálise, utilizando todos os tipos de estudos disponíveis para
tentar obter o máximo de informação a respeito dos dados
da literatura com a intenção de tomar uma decisão sobre
alguma questão relevante.
Considerações Finais
Estudos de Intervenção
Ao contrário do que algumas pessoas advogam, todos
os estudos são válidos e fornecem evidências importantes
para a prática médica, desde que tenham sido observados
os cuidados metodológicos próprios. Na realidade, cada tipo
de estudo tem um motivo para a sua utilização, vantagens e
desvantagens 3,4,5.
Os estudos descritivos são importantes porque nos
O estudo de intervenção é caracterizado pela presença
de uma intervenção, ou seja, o pesquisador interfere
diretamente na história natural da doença. Ou seja, eles
intentam avaliar a terapêutica de uma determinada condição
3,4,5
.
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Editorial Laranjeiras
auxiliam a gerar novas hipóteses, descrever novidades no
tratamento de pacientes ou no estudo de doenças raras.
Por outro lado, por não ter um grupo controle, há uma
imprecisão na avaliação da eficácia dos tratamentos
utilizados e não avaliam bem relações prognósticas.
O estudo transversal é de fácil execução, baixo custo,
simples de analisar e rápido, porém não estabelece uma
seqüência de eventos, pode sofrer efeito de algum viés e é
inadequado para avaliar hipóteses.
O estudo de caso-controle é bom para doenças raras
permite avaliar múltiplas exposições ao mesmo tempo e é
relativamente rápido, porém pode sofrer com o viés de
medida ou de seleção, não afere a incidência, só permite
avaliar um desfecho e pode ter problemas se a freqüência
da exposição for muito baixa.
O estudo de coorte permite avaliar a incidência e o
risco da exposição, pode trabalhar com vários desfechos
ao mesmo tempo, porém é vulnerável a perdas e inadequado
para doenças raras ou com tempo de latência longo.
O estudo clínico randomizado apresenta uma grande
validade interna, fornece uma boa avaliação da eficácia do
tratamento, porém sofre com viés de vários tipos, é de baixa
generalização, tem alto custo e pode apresentar problemas
de cointervenção.
O que torna o estudo bom é a correta escolha do
modelo, o cuidado metodológico em sua construção e o
rigoroso controle de sua qualidade durante a sua execução.
Referência bibliográficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ARMITAGE, P. e BERRY,G. Statistical methods in medical research, Blackwell, 3
ed, Science, 1994
FISHER, D.F. e BELLE, G.V. Biostatistics: a methodology for health sciences,
Wiley Science, 1993
FLETCHER, R.H., FLETCHER, S.W. e WAGNER, E.H. Epidemiologia clínica:
elementos essenciais, 3 ed, Porto Alegre, Artmed, 1996
GOMES, M.M. Medicina baseada em evidências: princípios e práticas, Rio de
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Editorial Laranjeiras
CIRURGIA DE RASTELLI COM A UTILIZAÇÃO DE
HOMOENXERTO PULMONAR CRIOPRESERVADO:
RELATO DE CASO
Andrey Monteiro; Rodrigo Barbosa; Milton Meier; Jose Aldrovando*
APRESENTAÇÃO: Em junho de 2002 iniciamos a
experiência com o transplante de enxerto homólogo. Pela
primeira vez no estado do Rio de Janeiro uma criança
recebeu um homoenxerto com a finalidade de conectar o
ventrículo direito à artéria pulmonar.
do septo ventricular e persistência do ducto arterioso ),que
em Julho de 1999 ( com 2 anos e 11 meses ) foi submetida
à confecção de “shunt” sistêmico –pulmonar à esquerda com
ligadura de colateral aorto-pulmonar. A cavidade ventricular
direita era de bom tamanho, a saturação de oxigênio antes
da cirurgia de correção total era de 88% em ar ambiente e
apresentava estenose no ramo pulmonar esquerdo junto da
anastomose do enxerto. Foi indicado o tratamento cirúrgico
definitivo ( CIRURGIA DE RASTELLI ) .
IDENTIFICAÇÃO: MPS, feminina, 5 anos, parda, 16 kg.
HISTÓRICO: Paciente portadora de cardiopatia congênita
complexa ( atresia pulmonar, defeito do septo atrial , defeito
Figura 1
Figura 3
Legenda: Ao - Aorta; TP - Tronco da Artéria Pulmonar; Hx - Homoenxerto Pulmonar; VD - Ventrículo Direito; PeB - Pericárdio Bovino.
Figura 1 - Evidenciamos o tronco da artéria pulmonar atrésico.
Figura 2a e 2b - Desenho esquemático da cirurgia realizada.
Figura 3 - Homoenxerto pulmonar interposto entre o ventrículo direito e a bifurcação dos ramos pulmonares.
EVOLUÇÃO : A cirurgia transcorreu sem complicação e a
paciente foi levada ao CTI pós operatório
hemodinamicamente estável sem necessidade de aminas
e extubada cerca de 4 horas após a cirurgia.
Ecocardiograma no 5° dia evidenciou: insuficiência pulmonar
leve, ausência de gradiente transvalvar pulmonar, boa
função ventricular. O tempo de permanência na CTI foi
inferior a 36 hs e a paciente teve alta no 6° dia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO : Foi submetida à ligadura do
“shunt’ sistêmico pulmonar esquerdo e do ducto arterioso,
ventriculosseptoplastia , implante de enxerto pulmonar
homólogo criopreservado conectando o ventrículo direito à
artéria pulmonar e atriosseptoplastia . Para o fechamento
do defeito do septo ventricular foi utilizada placa de pericárdio
bovino. O segmento distal do homoenxerto, que
correspondia à artéria pulmonar do doador, foi
anastomosada à artéria pulmonar da paciente e o segmento
proximal suturado à abertura da parede anterior do ventrículo
direito. Uma placa de pericárdio bovino em” meia lua”foi
interposta para evitar acotovelamento do homoenxerto. Este
homoenxerto foi fornecido pelo Banco de Homoenxerto
Valvares da Santa Casa de Curitiba e pertencia a uma
menina de 11 anos. O diâmetro interno do anel era 17mm e
o comprimento da artéria pulmonar de 1,7cm.
CONCLUSÃO : Pretendemos reproduzir resultados
cirúrgicos semelhantes em outros pacientes candidatos à
CIRURGIA DE RASTELLI. Com a utilização de homoenxerto
pulmonar esperamos menores efeitos indesejáveis tais
como: fenômenos tromboembólicos, gradiente transvalvar,
endocardite em prótese e menor degradação do tecido;
conseqüentemente com menor incidência de
reintervenções.
* CHEFE DO SERVIÇO DE CIRURGIA CARDÍACA PEDIÁTRICA DO INC
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Editorial Laranjeiras
TROMBOSE DE PRÓTESE MITRAL
Márcia Barbeito, Wilma Felix, Claudia Cantanheda**, Clara Weksler*
na face atrial da prótese. Área de 2,1 cm2. Gradiente
transprotético médio de 03 mm Hg ( Fig. 2 A e B) . Recebeu
alta em classe funcional I, em uso de cumarínico e ácido
acetil salicílico . A Fig. 3 (A , B e C) mostra o ETE pré alta
hospitalar, em 15/02/02, onde registra-se uma área valvar
mitral de 2,8cm, gradiente transvalvar médio de 03mmHg e
PSAP de 38mmHg. A prótese encontrava-se
normofuncionante e sem trombos.
Foi investigada para trombofilia, sendo os
marcadores negativos.
A incidência relatada de trombose de prótese valvar
em posição mitral varia de 0,2% a 6% /paciente/ano1.Vários
fatores fisiopatológicos contribuem para esse evento,
incluindo a trombogenicidade do material valvar, estagnação
e separação do fluxo e danos aos elementos do sangue e
ao endotélio, com ativação das plaquetas e liberação de
fatores trombogênicos. A apresentação clínica pode ser lenta
e gradual ou abrupta. O tratamento depende do estado
hemodinâmico do paciente. Apesar da alta mortalidade
cirúrgica nos pacientes com instabilidade hemodinâmica, a
indicação é de cirurgia de troca valvar. A terapia trombolítica
tem sido proposta como uma abordagem alternativa para
esse grupo de pacientes2, 3. Relatamos um caso de trombose
de prótese valvar em posição mitral, classe funcional III,
tratada com terapia trombolítica.
DISCUSSÃO
Com uma incidência de 0,2% a 6%/paciente/ano, a
trombose de prótese valvar em posição mitral está entre os
eventos tromboembólicos, como uma das maiores causas
de morbidade.1, 2 . Outros fatores que contribuem para
aumentar o risco de eventos tromboembólicos nesses
pacientes são a presença de fibrilação atrial, átrio esquerdo
aumentado, dilatação e disfunção sistólica do ventrículo
esquerdo, além de anticoagulação inadequada 3 . No caso
relatado, a paciente encontrava-se com INR abaixo do nível
ideal para prótese mecânica em posição mitral e tinha átrio
esquerdo aumentado.
O ETE é aceito como método diagnóstico de escolha
para confirmar suspeita clínica de trombose de prótese valvar
4
. Em nossa paciente, o ETT já nos possibilitou a tomada de
decisão antes mesmo da realização do ETE uma vez que
os dados obtidos mostrava uma prótese estenótica e
regurgitante com pressão sistólica de artéria pulmonar (
PSAP ) elevada e gradientes transprotéticos elevados, dados
esses, não existentes no último ETE realizado na paciente.
Essa comparação nos levou à conclusão que tratava-se de
trombose de prótese, apesar da não visualização do trombo.
O tratamento da trombose de prótese valvar em
pacientes com comprometimento agudo de suas condições
hemodinâmicas é cirúrgico5.A terapia trombolítica tem sido
proposta como abordagem alternativa com altos índices de
sucesso( 70% a 90% ) em pequenas séries. No entanto, os
riscos desse tratamento são altos em algumas séries com
20% de morte, 16% de embolia sistêmica e 22% de
necessidade de cirurgia de urgência. 6, 7. No caso que
relatamos, optamos pela terapia trombolítica , apesar dos
riscos descritos, por tratar-se de paciente jovem, reoperação
e rápida e progressiva piora das condições hemodinâmicas.
O sucesso do tratamento pode ser observado no ETE 48hs
após a terapia (fig. 2) com a paciente em classe funcional I
e no ETE pré-alta hospitalar (fig. 3).
RELATO DO CASO
Mulher de 26 anos, submetida à cirurgia para
implante de prótese mitral mecânica (carbomedics) em 06/
11/01, por insuficiência mitral aguda após valvuloplastia mitral
por balão sem sucesso.
Em 07/11/01, apresentou diminuição de pulso em
membro inferior direito com doppler demonstrando trombose
de artéria femoral e então submetida a tromboembolectomia
em 09/11/01, com sucesso. Obteve alta assintomática em
uso de cumarínico.Fig. 1. O ecocardiograma em 16/11/01
mostrava prótese normofuncionante com gradiente
transprotético médio de 03 mmHg e máximo de 06mmHg,
área valvar de 1,83cm sem trombos ou vegetações.
Em 18/01/02 vem a consulta ambulatorial,
apresentando-se assintomática , exame clínico
demonstrando presença de clic metálico da prótese, ritmo
sinusal , e INR de 2,5.
Em 01/02/02, dá entrada no Serviço de Pronto
Atendimento com dispnéia , taquicardia , sem ruído da
prótese à ausculta ,mas normotensa. O ECG mostrava flutter
atrial .
Ecocardiograma transtorácico( ETT) em 01/02/02,
apresentava área protética de 0,68, gradiente transprotético
médio de 15 e máximo de 29 mm Hg , PAP de 79 mm Hg,
disfunção de prótese com dupla lesão e predomínio de
estenose. Não foram visualizados trombos ou vegetações.
Foi transferida pra a Unidade de Apoio Terapêutico evoluindo
com insuficiência ventricular direita , optando-se pelo inicio
do tratamento com streptoquinase apesar da ausência de
visualização de trombo no ETT e enquanto se aguardava a
realização do ecocardiograma transesofágico( ETE ). Após
48hs em uso de trombolítico (Stretoquinase, protocolo
padrão) a paciente encontrava-se em classe funcional I e já
ouvíamos o ruído da prótese. O ETE em 04/02/02 após 48
hs de trombolítico, mostrava imagem sugestiva de trombo
* CHEFE DO DEPARTAMENTO DE DOENÇAS OROVALVARES - ** MÉDICA DO SERVIÇO DE PRONTO ATENDIMENTO
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A. S. Eds. Textbook of Clinical Echocardigraphy.
Philadelphia: W.B.Saunders 1999: 279-304.
5. Lengyel, M. Fuster, V. Keltai, M. Et al. Guidelines for
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Fig. 2 ETE em 04/02/02
Fig 1 Radiografia de tórax em 19/11/01
Fig. 3 ETE pré-alta em 15/02/02.
B
Fig 2
A
C
B
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PONTO DE VISTA
DIRETRIZES DE CONDUTAS MÉDICAS (“GUIDELINES”):
CAMISA DE FORÇA ?
Berdj A. Meguerian*
Nesses últimos vinte anos nossa forma de pensar
modificou-se; nós médicos, deslumbrados pela aplicação
da tecnologia, notadamente da informática, iniciamos nossa
aproximação das Ciências Exatas e num determinado
momento, achamos necessário incorporá-la ao nosso
cotidiano. Foi um passo acertado, mas como tudo que é
novo, o entusiasmo vem levando a certos excessos.
englobaram todas as possibilidades ? É possível isso ?
Passamos a ter uma segunda Biblia ? Tudo que está escrito
numa Diretriz é a VERDADE ? Será que não estamos
iniciando uma nova inquisição, onde quem não se submeter
às diretrizes é um herege da Medicina ?
Na minha especialidade (Medicina Nuclear) e assim
deve ocorrer com alguns colegas de outras áreas, quando
me atrevo a modificar ou introduzir um protocolo de exame,
com as devidas justificativas fisiológicas e fisiopatológicas,
alguns colegas me olham desconfiados e perguntam : em
que “Guideline” você viu isso? Alguns colegas vão mais longe
e querem certificar-se que o “Guideline” é dos nossos
vizinhos do Norte que são considerados do primeiro mundo
, pois caso contrário levantam dúvidas quanto à sua
aplicabilidade !
Nas faculdades de medicina, estamos muito
preocupados em passar milhares de dados sobre as doenças
e a forma de diagnosticá-las e tratá-las, num prazo exíguo,
pois essa tarefa é realizada nos mesmos seis anos de estudo
que levavam para formar um médico cinquenta ou mais anos
atrás, apesar da notável evolução da medicina, sobretudo a
partir dos anos quarenta. Essa ansiedade de passar ao aluno
tanto conhecimento, nos fez esquecer de ensiná-lo como
pensar: não temos a cadeira de filosofia nas faculdades de
medicina.
É preciso entender que não estou simplesmente
clamando o abandono das Diretrizes;não. Quero alertar
contra os fundamentalistas de Diretrizes e lembrar-lhes que
elas tomam por base a média de uma população e não
especificamente o nosso paciente daquele momento, pois
nem sempre é salutar sacrificar o específico para o bem do
geral.
Inicialmente vivemos a era da reengenharia, conceito
muito querido aos médicos, uma vez que esta filosofia de
trabalho consagrava a decisão na ponta, na extremidade
da linha de produção: à beira do leito; exatamente o que
fazemos todo dia: tomamos decisões baseadas nos nossos
conhecimentos e na nossa experiência. Naturalmente este
tipo de atuação implica em acertos e erros e quando se
erra, o único responsável é o decisor, isto é, o médico: nós
! À medida que o ensino teórico e prático da medicina
sofreram da exiguidade de prazo nas faculdades, os erros
aumentaram. Passados alguns anos, a reengenharia foi
abandonada, pois para os mentores de novos conceitos de
trabalho ela “deshomogeneizava” o pensamento único,
muitas vezes indo contra os objetivos básicos da empreitada,
por exemplo numa indústria, no comércio ou numa clínica.
Surgiu então o conceito da Qualidade Total: o óbvio ululante,
isto é, a obrigação de realizar tarefas com cuidado e esmero,
passou a ser regida por leis e normas; aquilo que era
obrigação passou a ser uma virtude quantificável através
das Isos.
Na verdade deve se dar à Diretriz o que é da Diretriz,
sem esquecer o outro lado da moeda: nossa experiência e
cultura médica; a heurísitica da decisão médica.
Termino esta apresentação recorrendo a uma citação
de Epicteto,que li num artigo sobre Medicina Baseada em
Evidência(S. Álvarez Ruiz A. Canut Blasco E.Rodeño Ortiz
de Zárate I. Barbero Martínez J. I. Alonso Colmenares J.
Cortés Hernández P .AlcortaArmentia. Revist Española de
Medicina Nuclear: Medicina basada en la evidencia.
Aplicación a la medicina nuclear.Vertiente diagnóstica.ParteII
Vol 20, No. 05 p. 393 – 412)
:
Há coisas que são o que parecem ser, ou não são e não
parecem ser, ou são e não parecem ser,ou não são embora
parecem ser.
A Qualidade Total invadiu todas as atividades, inclusive
a área da saúde e hoje temos normas que cerceam nossas
atividades e somos obrigados a obdecê-las. No bôjo da
qualidade total vieram as famosas Diretrizes Médicas (
Guidelines) . Não tem dúvida que eles propiciam o
balizamento da maioria das decisões, mas nós médicos,
não podemos esquecer um dos nossos lemas mais
verdadeiros : CADA CASO É UM CASO e aí devemos ter o
bom senso de antes de mergulhar na Diretriz, verificar sua
aplicabilidade e o custo-benefício clínico para o nosso
paciente, não esquecendo da qualidade de vida que vamos
propiciar a ele. É verdade que as diretrizes são elaboradas
por grupos de colegas experientes , mas será que
*CHEFE DO SERVIÇO DE MEDICINA NUCLEAR DO INC
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Editorial Laranjeiras
REGRAS PARA PUBLICAÇÃO
A Revista EDITORIAL LARANJEIRAS do Instituto Nacional de Cardiologia tem como objetivo divulgar o saber na área de Cardiologia baseandose na publicação de artigos originais,de revisão e atualização além de relatos de casos especiais e documentados.
Os trabalhos para publicação deverão ser enviados ao Conselho editorial da revista para apreciação e julgamento, e só serão aceitos se forem
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Os artigos poderão ser enviados em português, espanhol ou Ingles e terão como limite de extensão 20 páginas de texto para os artigos originais,
de revisão e atualização (incluindo ilustrações, tabelas e anexos);para os casos clínicos o limite é de 2 páginas, incluindo ilustrações.
Todos os tipos de trabalho deverão apresentar o resumo em Ingles.
Os autores deverão enviar 2 cópias impressas em papel ofício, digitadas em espaço duplo, com margens de 2.5 cm e páginas numeradas, bem
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A sequência dos artigos deverá ser a seguinte:
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título do trabalho em letra maiúscula b) nome completo dos autores, e no rodapé da primeira página sua formação profissional,títulos e serviços
a que se vinculam, bem como o endereço para correspondência
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que identificam o conteúdo do trabalho, que devem estar contidos nos “Descritores em Ciências da Sáude (DeCS) publicada pela Bireme d) introdução
constando o objetivo do trabalho e) Casuística e Métodos constando a análise estatística utilizada f) resultados g) Comentários ou Discussão h)
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Referências Bibliográficas no texto:
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Os autores citados podem ser identificados apenas pelo número índice ou então pelo ultimo sobrenome,seguido do número indice. Ex. Cunha 1
relatou...Simões, Cunha 23 ou segundo varios autores 4,5,6
Lista de Referências Bibliográficas:
Deverão ser apresentadas ao final do trabalho e respeitando a ordem de citação do autor no texto. Tratando-se de trabalhos de colaboração deverão
ser citados até 6 autores, seguindo a expressão et al. Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in
Index Medicus, publicada no fascículo de janeiro do Index Médico de 1997.
Artigo de Periódico:Sobrenome e iniciais do prenome dos autores.Título do artigo. Título do periódico abreviado. Ano e mês abreviado: volume (n.º
do fascículo): número das páginas inicial e final. Em publicações em que as páginas são continuadas a cada volume pode-se omitir o n.º do fascículo
e o mês.Ex: Bigger JT, Fleiss JL , Steinmam RC, Rolnitzky LM , Kleiger RE & Rottman JN . Correlations among time and frequency domain measures
of heart period variability two weeks after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992 ; 69: 891-898.
Volume com suplemento:
Nesse caso após o n.º do volume acrescentar (Suppl I).
Livro:
Sobrenome e iniciais do prenome dos autores. Título do livro.N.º da edição. Local da publicação:Editora, ano.
Capítulo de livro:
Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do capítulo. In: Sobrenome e iniciais do prenome dos autores do livro. Título do livro: Subtítulo. Local da
publicação : Editora, ano : páginas específicas do capítulo.
Tese ou dissertação:
Sobrenome e iniciais do prenome do autor.Título (Grau acadêmico do trabalho).Local de publicação: Instituição onde foi defendida, ano.
Ex: . Pedrosa,CR. Contribuição ao estudo da etiopatogenia do distúrbio de condução e da eletrogênese na cardiopatia chagásica crônica. Efeitos de
anticorpos IgG de pacientes chagásicos crônicos na eletrogênese e no sistema de condução do coração isolado de mamíferos. Tese de Doutorado.Rio
de Janeiro: Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio de Janeiro,1998.
Procedimentos para publicação: Enviar os trabalhos para o Centro de Estudo do Instituto Nacional de Cardiologia, à R. das Laranjeiras, 374-12º
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