Estratégia de integração vertical versus terceirização: uma análise a partir do custo
Estratégia de integração vertical
versus terceirização: uma análise a
partir do custo
DOI: http://dx.doi.org/10.11132/rea.2012.668
Dyogo Felype Neis
Mestrando, Universidade Federal de Santa Catarina
Rua João Born, 444, Centro
CEP 88160-000 Biguaçu – SC Brasil
e-mail: [email protected]
Maurício Fernandes Pereira
Doutor em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa
Catarina
Professor Associado 2 da Universidade Federal de Santa Catarina
Presidente do Conselho Estadual de Educação
Campus Universitário – Trindade UFSC/CSE/CAD
CEP: 88040-900 Florianópolis – SC Brasil
e-mail: [email protected]
Alexandre Marino Costa
Doutor em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa
Catarina
Diretor do Centro Sócio-Econômico, Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitário – Trindade UFSC/CSE/CAD
CEP: 88040-900 Florianópolis – SC Brasil
e-mail: [email protected]
Resumo
Esta pesquisa faz uma análise comparativa entre os custos da estratégia de integração vertical
e da terceirização de uma operadora de plano de saúde. O referencial teórico é relatado através
de uma seção com conceitos de autores históricos e atuais, disponibilizando referências aos
temas propostos. Foram utilizados métodos de custeio para identificar o custo unitário de cada
paciente que permanece internado em uma determinada unidade própria de atendimento (integração vertical). A partir de dados extraídos do business intelligence da operadora de plano
de saúde, identificou-se o custo unitário de cada paciente na rede prestadora (terceirização).
Todavia, é importante ressaltar que o custo de manutenção dos serviços de internação da
unidade própria de atendimento não implica, necessariamente, em lucro ou prejuízo para a
organização. Dado que, uma vez que o cliente passa a utilizar os serviços próprios ao invés
da rede prestadora, se torna possível diminuir os custos do seu processo produtivo, mesmo
que o resultado do processo não consista em lucro. Neste contexto, torna-se oportuna a realização de uma análise quantitativa, ou seja, uma comparação entre os custos de produção por
hierarquia e por mercado.
Palavras-chave: Estratégia; Integração vertical; Terceirização.
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Abstract
The paper performs a comparative analysis between the costs of the vertical integration strategy and the outsourcing of a health care company. The theoretical framework is outlined in
a chapter containing exposition by historical and current authors. Costing methods were used
for assessing the cost per patient of the company’s hospital (vertical integration), and data
extracted from business intelligence have led to assessment of the unit cost of each patient
in the accredited network (outsourcing). However, it is important to observe that the cost of
maintaining a hospital does not always result in profit or loss; but it is undeniable that its use
saves money, since the client uses the company’s hospital instead of the accredited network. In
this context, it is appropriate to carry out a quantitative analysis, in other words, a comparison
between the costs of production in a hierarchy and in the market.
Keywords: Strategy; Vertical integration; Outsourcing.
Submetido em 29 de setembro de 2012
Aprovado em 21 de agosto de 2013
1. Introdução
É possível identificar a relevância das pesquisas sobre estratégia na literatura.
A importância e diversidade dos estudos acerca do tema podem ser identificadas
pela quantidade e qualidade de produção literária desenvolvidas nos últimos
anos. A multiplicidade dos conceitos é tamanha, que Mintzberg, Ahlstrand e
Lampel (2000), levando em consideração os seus processos históricos, suas
premissas e suas falhas, dividiram as linhas de pensamento estratégico em dez
escolas. No entanto, após realização de pesquisa bibliográfica, percebe-se que as
discussões acerca da relação entre a adoção da estratégia de integração vertical
e a terceirização diminuíram de forma considerável nos últimos anos.
Os primeiros estudos acerca do tema foram realizados por Coase (1937), e
aprofundados por Williamson (1975), que impulsionaram as discussões sobre
integração vertical, principalmente a partir das pesquisas sobre custos de transação. Após estes estudos, as discussões sobre integração vertical e terceirização
passaram se destacar na literatura, sendo que a presente pesquisa visa a contribuir
com as discussões acerca do tema.
O interesse do tema de pesquisa surgiu a partir de uma normativa da Agência
Nacional de Saúde (ANS), que induzia as operadoras de plano de saúde a proporcionar atendimento de urgência e emergência a seus clientes. Desta forma,
a operadora de plano de saúde em questão investiu em uma unidade própria de
atendimento, disponibilizando - dentre outros - serviços de Internação Clínica
a seus clientes. No entanto, considerando que somente esta unidade própria
de atendimento não seria capaz de atender a todos os clientes, a operadora de
plano de saúde manteve a relação com a rede prestadora no que diz respeito ao
serviço assistencial mencionado, caracterizando a terceirização dos serviços. Ou
seja, a operadora de plano de saúde, apesar de adotar a estratégia de integração
vertical, manteve também serviços terceirizados através da rede prestadora,
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que é o conjunto de clínicas e hospitais credenciados a atender os clientes da
operadora de plano de saúde.
Este evento proporcionou a realização de uma análise comparativa entre
os custos da integração vertical e da terceirização, em um mesmo período e na
mesma especialidade assistencial. Neste caso, vale destacar ainda que o resultado de lucro/prejuízo da unidade própria de atendimento não deve ser o único
foco de análise, tanto dos pesquisadores quanto dos dirigentes organizacionais.
Porque deve ser considerado também o valor economizado pela operadora de
plano de saúde em relação ao pagamento da rede prestadora, pois, além de não
serem pagos valores a terceiros, ainda há a possibilidade de obtenção de lucro
ou redução dos custos de produção (BRITTO, 2002). É justamente esta lacuna
que se pretende abordar na presente pesquisa.
Além das discussões sobre custos de transação (COASE, 1937; WILLIAMSON, 1985; FIANI, 2002), que impulsionaram os estudos acerca da integração
vertical, Britto (2002) afirma que a eficiência econômica, por exemplo, por
meio da redução de custos, pode ser um aspecto propulsor para as organizações
optarem pela integração vertical ao invés de recorrerem ao mercado. Mas, de
que forma uma organização pode mensurar se a sua opção pela estratégia de
integração vertical realmente está sendo eficaz? Buscando responder esta questão, esta pesquisa busca contribuir com a evolução teórica do tema através de
um foco de pesquisa relativamente inovador, principalmente considerando o
escopo, o modelo de análise e a área de mercado: Saúde Suplementar.
Entende-se que esta pesquisa pode contribuir para o avanço científico da
área, uma vez que há a possibilidade de se comparar os custos de manutenção
de um determinado serviço realizado pela própria operadora de plano de saúde
(integração vertical) aos custos pagos à rede prestadora (terceirização), em um
caso real. Por diversos motivos, há escassez de pesquisas com este foco, um
destes motivos podendo ser impulsionado pelo fato da maioria das organizações,
quando integra alguma atividade em uma determinada etapa do seu processo
produtivo, acaba deixando de realizar esta mesma transação com outras empresas (BRITTO, 2002). No entanto, como a operadora de plano de saúde em
questão manteve os serviços terceirizados mesmo se integrando verticalmente,
tornou-se possível a realização desta análise.
Com base nestes argumentos, este artigo tem como objetivo principal realizar
uma análise comparativa entre os custos de manutenção de uma determinada
etapa da integração vertical e o valor pago para o pagamento da terceirização
(reembolso às clínicas prestadoras de serviço), no que diz respeito às internações clínicas.
2. Referencial teórico
Para ser possível responder a pergunta básica, torna-se imprescindível a
pesquisa bibliográfica referente ao tema abordado. Neste sentido, esta seção pretende apresentar conceitos e teorias pertinentes para o entendimento do assunto.
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2.1 Estratégia de integração vertical
Este artigo tem como base a identificação dos custos referentes à adoção
da estratégia de integração vertical de uma determinada operadora de plano de
saúde. Desta forma, é apresentado um breve histórico do tema, além de conceitos,
características, vantagens e desvantagens desta estratégia.
Antes de compreender os conceitos que envolvem a integração vertical, é
importante entender os motivos pelos quais o processo produtivo de um produto
ou serviço não pode ser realizado por uma série de atores de forma independente;
isto é, as razões pelas quais o processo de produção não pode ser formado por
uma cadeia em que cada empresa participante comprasse de outra empresa que
atuasse na produção da etapa anterior do produto, e assim sucessivamente, até
que o produto final fosse disponibilizado ao consumidor pela última empresa de
todo o processo. Em síntese, é oportuno apresentar o que leva uma organização
a se integrar verticalmente.
Diversos autores argumentam que um dos motivos que fazem as organizações decidirem, de forma hierárquica, a alocação de fatores de produção no
seu interior, ao invés de utilizar os mecanismos de mercado, é a composição
das relações contratuais, isto porque as trocas, assim como a produção, também
apresentam custos (WILLIAMSON, 1975; FIANI, 2002; GRANT, 2002). Neste
sentido, torna-se pertinente a compreensão do conceito de custo de transação,
uma vez que a definição do termo é relevante para o entendimento das razões
que levam uma organização a adotar a integração vertical.
Coase (1937), um dos autores que sedimentaram os estudos na área, concebeu uma nova forma de enxergar a organização econômica. Coase (1937)
destaca o fato da empresa e o mercado serem formas alternativas de organizar
as mesmas transações. Antes disto, a economia abordava somente os custos
de produção e acabava negligenciando os custos considerados relevantes que
estavam associados às transações econômicas (FIANI, 2002).
As concepções de Coase (1937) deram início aos estudos das condições em
que os custos de transação passam a ser um aspecto importante do processo de
tomada de decisão dos agentes econômicos, contribuindo para a determinação
da forma pela qual são alocados os recursos em um contexto mais amplo da
economia. Tais análises, somadas às consequências dos custos de transação
para a efetividade do sistema, constituem a Teoria dos Custos de Transação.
Buscando descobrir os motivos pelas quais as empresas existem, Coase (1937)
faz outro questionamento: quais são os limites do processo de produção de uma
determinada empresa? Isto é, quando é mais interessante produzir internamente
e quando é mais interessante deixar o mercado, por meio de mecanismos de
preço, coordenar a produção? Segundo o autor, isso pode explicar porque não
existe uma única empresa realizando todo o processo produtivo e, desta forma,
eliminando o mercado.
Neste sentido, Williamson e Winter (1993) afirmam que Coase apresentou
questões de suma importância para o avanço da literatura, a citar: por que a
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empresa existe e como e por que ocorre o processo de integração vertical?
Williamson (1985), buscando compreender as funções e origens das estruturas
empresariais e mercadológicas, aprofundou os estudos sobre custo de transação,
visando a entender como as instituições lidavam com questões vinculadas à
transação, haja vista que parte-se do princípio que a opção de utilizar o mercado
implica outros custos além do preço pago pelo produto; por exemplo, o custo de
transação. Destacando a importância do custo de transação, Fiani (2002) afirma
que, caso ele não existisse, os indivíduos realizariam trocas entre si para cada
etapa do processo de produção; no entanto, considerando a sua existência, há
a possibilidade das empresas substituírem as ações de mercado pela alocação
de produção interna.
Mas, afinal, o que é custo de transação? Williamson (1985) afirma que
transação é o evento que acontece no momento da interação entre agentes
econômicos, na qual há a transferência de um produto ou serviço. Segundo o
autor, esta relação pode ser analisada enquanto relação contratual, uma vez que
envolve compromissos pelos atores envolvidos. Destarte, entende-se o custo de
transação como o dispêndio de recursos econômicos para se planejar, adaptar
e monitorar as interações dos agentes econômicos, a fim de garantir o cumprimento dos termos contratuais, que deve ser realizado de forma satisfatória para
os envolvidos ao mesmo tempo em que deve ser compatível com a sua função
econômica (WILLIAMSON, 1985). Nesta mesma linha, Fiani (2002, p. 269)
concebe que os custos de transação referem-se aos “custos de negociar, redigir
e garantir o cumprimento de contratos”.
A teoria dos custos de transação parte do princípio de que os atores são
incapazes de realizar contratos perfeitos por diversos motivos, dentre eles: (1)
a racionalidade humana é limitada para conceber todas as necessidades para se
formalizar um documento de troca; (2) os ambientes são complexos e incertos, e
existe a possibilidade de alteração do objeto ou do mercado a qualquer momento;
(3) os atores possuem atitudes oportunistas, ou seja, há uma tendência por parte
dos atores em transmitirem informações falsas, informações incompletas ou
promessas incompatíveis com a sua capacidade; e (4) os ativos são específicos;
neste caso, os riscos de atitudes oportunistas são ainda maiores, isso porque a
especificidade do ativo pode ser de localização, física, capital humano, bem
como os ativos podem ser previamente dedicados a um único agente econômico
(WILLIAMSON, 1985).
No que se refere às relações econômicas, Guedes (2000) afirma que as organizações podem utilizar pelo menos três formas de condução: por mercado, por
hierarquia e por formas híbridas. A presente pesquisa visa justamente a realizar
uma análise comparativa dos custos de produção da hierarquia (integração vertical) e do valor pago ao mercado (terceirização). Ainda que diversos autores
destaquem algumas limitações da teoria dos custos de transação no que se refere
à não efetividade de explicar questões como surgimento e evolução das organizações, por outro lado, os mesmos ressaltam as diversas contribuições para o
avanço da literatura (PHAN; SOMMER, 1999; NICKERSON, HAMILTON;
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WADA, 2001), desta forma, entende-se que a abordagem dos custos de transação é relevante para a compreensão da evolução dos estudos sobre integração
vertical, bem como para conceber os motivos que levam uma empresa a adotá-la,
como é o caso da operadora de saúde em questão.
Além dos custos de transação, há outros fatores que podem ser considera­­
dos condicionantes para esta decisão. Britto (2002) aborda questões acer­­ca de:
• ordem técnica: interdependência entre as atividades e desequilíbrios entre
as fases de produção, principalmente quando se trata de serviços;
• eficiência econômica: redução de custos, ganhos de eficiência e aperfeiçoamento dos níveis de segurança;
• competição: principalmente devido ao aumento de barreiras à entrada de
novos produtores e concorrentes.
No que se refere à competição, Williamson (1975) argumenta que, para uma
nova empresa entrar de forma competitiva em um mercado em que as demais
organizações são verticalizadas, ela também já deve iniciar seu processo produtivo de forma verticalizada, a não ser que as demais empresas entrem neste
mercado no mesmo momento, atuando nas demais etapas. Caso contrário, o
sucesso para a entrada desta nova empresa é pouco provável, o que demonstra
a efetividade da estratégia de integração vertical no que se refere a barreiras à
entrada de novos concorrentes.
De acordo com as concepções de Britto (2002), identifica-se que, principalmente no que refere à eficiência econômica, esta pesquisa pode contribuir para o
avanço científico acerca do tema, uma vez que há a possibilidade de se comparar
os custos de manutenção de um serviço (integração vertical) e os custos pagos
à rede prestadora (terceirização) em um caso empírico.
Para Porter (1986, p. 278), integração vertical refere-se “a combinação de
processos de produção, distribuição, vendas e/ou outros processos econômicos
tecnologicamente distintos dentro das fronteiras de uma mesma empresa”. Britto
(2002) complementa que a estratégia de integração vertical ocorre a partir do
momento em que a empresa assume o controle de diferentes etapas da transformação de insumos em produtos finais ou na execução dos seus serviços. Desta
forma, pode-se entender estratégia de integração vertical como a atuação em
mais de um estágio do processo produtivo.
Grant (2002) define que, quanto maiores a propriedade e o controle sobre a
cadeia de valor da empresa, maior é o grau de integração vertical, o que resulta no
nível de verticalização que a organização possui. De acordo com Porter (1986),
a decisão pela integração vertical requer a análise de custos e investimentos
necessários, devendo ser considerados os possíveis problemas estratégicos mais
amplos da integração vertical, em comparação com a possibilidade de que este
mesmo processo seja realizado pelo mercado, além de problemas administrativos
que podem afetar o sucesso empresarial.
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Segundo Porter (1996), a adoção da estratégia de integração vertical pode
resultar em diferentes benefícios, dependendo do segmento de mercado e da
situação estratégica da empresa. Os benefícios da integração vertical podem
ser a compensação do poder de negociação dos fornecedores - para trás - e
dos compradores - para frente. Tachizawa e Rezende (2000) defendem que,
em relação ao suprimento, a integração vertical pode aumentar a segurança
e o escoamento da produção. Além disso, a integração pode levar à redução
de custos, à apropriação do lucro do fornecedor, a um aumento do poder de
mercado da empresa, ao aprofundamento na tecnologia e a melhorias na
diversificação.
A redução do número de etapas do processo de produção, a redução do custo
de transporte, o melhor controle das programações, a redução da necessidade de
informações, a diminuição de custos de transação e os menores custos provenientes de relações estáveis podem ser a consequência da contenção de custos
ao se adotar a estratégia de integração vertical. A integração vertical permite
ainda que determinada atividade da empresa que seja mais lucrativa financie
segmentos que, por algum motivo, sejam menos lucrativos, ou até mesmo que
não resultem em lucro, mas que por algum motivo a empresa necessite manter
ativos (PORTER, 1991).
Para melhor entendimento do tema, apresenta-se no Quadro 1, os principais
benefícios conceituados por Porter (1991), sendo complementado ainda por
diferentes autores.
Em contrapartida, Porter (1991) ressalta algumas possíveis desvantagens.
Uma delas é a superação de barreiras de mobilidade, haja vista que a integração
vertical depende de maiores financiamentos, maior escala, e maiores investimentos. Outro aspecto negativo da integração vertical também acarreta um aumento
de barreiras para a saída, principalmente devido ao aumento de determinados
ativos. Possíveis flutuações dentro da cadeia produtiva são transmitidas às etapas
subsequentes. Logicamente, o custo fixo da empresa também aumenta a partir
do momento que possui uma cadeia produtiva mais verticalizada. Outros problemas estão relacionados ao fato da empresa ter maior necessidade de investir em
atividades de baixo retorno e em desenvolvimento de capacidade tecnológica,
haja vista que a empresa diminui o acesso às pesquisas até então realizadas
pelos fornecedores ou consumidores. Com a verticalização, consequentemente,
a estrutura da empresa aumentará e isso poderá gerar problemas de velocidade
de resposta e flexibilidade às mudanças no ambiente.
Em seguida, apresentam-se no Quadro 2 as principais desvantagens da estratégia de integração vertical ressaltadas por Porter (1996), sendo complementadas
por visões de outros autores.
Desta forma, visando ao alcance dos objetivos propostos, torna-se relevante
o entendimento acerca da administração financeira e gestão de custos (custeio
direto ou variável, custeio baseado em atividades e custeio por absorção), haja
vista que a análise, principalmente da unidade própria de atendimento, foi realizada por meio de métodos de custeio.
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Quadro 1.- Possíveis vantagens da estratégia de integração vertical.
Principais Benefícios
Autores
Economias de operações
combinadas
Porter (1986); Stern et al. (1996);
Coughlan et al. (2002)
Melhor coordenação e controle
interno
Porter (1986); Besanko et al. (2004);
Grant (2002);
Tachizawa e Rezende (2000)
Oportunismo e poder de barganha
Porter (1986); Tachizawa e Rezende
(2000); Grant (2002);
Besanko et al. (2004)
Equilíbrio de oferta e/ou demanda
Porter (1986); Stern et al. (1996)
Ganhos e sigilo de informação
Porter (1986); Stern et al. (1996);
Grant (2002)
Controle de estoque
Stern et al. (1996)
Barreiras elevadas de entrada
Porter (1986); Stern et al. (1996);
Williamson (1975)
Retenção dos lucros
Porter (1986); Stern et al. (1996);
Besanko et al. (2004); Tachizawa e
Rezende (2000)
Redução dos custos de transação
Porter (1986); Stern et al. (1996);
Grant (2002); Williamson (1975)
Poder de negociação e das
distorções nos custos dos insumos
Porter (1986);
Tachizawa e Rezende (2000)
Diferenciação
Porter (1986)
Elevado grau de emprego de
tecnologias
Porter (1986); Stern et al. (1996);
Tachizawa e Rezende (2000)
Habilidade em efetuar a
diversificação
Porter (1986); Stern et al. (1996);
Tachizawa e Rezende (2000)
Fonte: Adaptado de Williamson (1975); Porter (1986); Stern et al. (1996); Tachizawa e
Rezende (2000); Coughlan et al. (2002); Grant (2002); Besanko et al. (2004).
2.2 Administração financeira
No conceito de Gitman e Madura (2003, p. 2), “praticamente todos os indivíduos e organizações ganham ou levantam dinheiro e gastam ou investem
dinheiro. Finanças são os processos pelo qual o dinheiro é transferido entre
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Quadro 2.- Possíveis desvantagens da estratégia de integração vertical.
Principais Desvantagens
Maior investimento
Custos de mobilidade
Alavancagem operacional
Desencadeamento de problemas na cadeia
produtiva
Redução de mobilidade de parceiros
Novas necessidades administrativas
Redução de inovação, pesquisa e evolução
Maiores barreiras à saída
Autores
Porter (1986);
Besanko et al. (2004);
Grant (2002)
Porter (1986);
Stern et al. (1996)
Porter (1986);
Stern et al. (1996);
Coughlan et al. (2002)
Porter (1986);
Stern et al. (1996)
Porter (1986);
Grant (2002)
Porter (1986);
Stern et al. (1996)
Porter (1986);
Grant (2002);
Coughlan et al. (2002);
Besanko et al. (2004)
Porter (1986)
Fonte: Adaptado de Porter (1986); Stern et al. (1996); Coughlan et al. (2002); Grant
(2002); Besanko et al. (2004).
empresas, indivíduos e governos”. Portanto, segundo os autores, finanças
são todas e/ou quaisquer atividades que relacionam capital no decorrer dos
processos sistêmicos; com isso, observa-se claramente a importância desta
especialidade para as organizações atuais, sendo que cada ação no interior da
organização resulta também numa mudança, positiva ou negativamente, no
exterior da empresa.
Analisando-se apuradamente, pode-se verificar que as finanças fazem parte
do cotidiano, desde o controle dos recursos para compras e aquisições para
a normal decorrência de todas as funções organizacionais ou, num segundo
plano, numa gestão de investimento em longo prazo. Neste sentido, a função
administrativa de finanças compreende as ações realizadas com a finalidade do
alcance dos objetivos, sendo que é função da gestão financeira a formulação de
uma estratégia que seja adequada à maximização do retorno do investimento,
ao mesmo tempo em que este mesmo capital propicie a manutenção de todas as
áreas funcionais e a liquidez da empresa (SANVICENTE, 1987).
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Contextualizando a área financeira, necessita-se a explanação referente à
gestão de custos, a qual é considerada parte integrante do processo administrativo
das instituições empresariais. Com o gradativo crescimento da competitividade
mercadológica, as organizações necessitam implantar um sistema de custos com
o maior grau de exatidão possível, para auxiliar na tomada de decisões relacionadas à gestão de custos, na busca dos objetivos organizacionais (DUTRA, 2003).
De acordo com Iudícibus e Marion (2000), no âmbito interno de uma organização, frequentemente os administradores necessitam tomar decisões que podem
ser vitais para o sucesso do negócio. Desta maneira, se tornam imprescindíveis
a necessidade de dados, informações corretas e subsídios para a base da tomada
de decisão. Neste sentido, os métodos de custeio tornam-se uma ferramenta útil,
a qual será explorada em seguida.
Ainda segundo os autores, a maneira pela qual os dados são processados para
a obtenção de informações é nomeada como métodos de custeio. Os principais
métodos de custeio são: custeio direto ou variável, Activity-Based Costing (ABC)
e custeio por absorção.
2.2.1 Custeio direto ou variável
Para Dutra (2003), o custo direto é considerado nos casos em que pode ser
diretamente apropriado a cada tipo de bem ou órgão no momento de sua ocorrência, ou seja, está diretamente ligado a cada tipo de bem ou função de custo.
Na visão de Martins (2003, p. 198), “[...] no custeio variável, só são alocados aos produtos os custos variáveis, ficando os fixos separados e considerados
como despesas do período, indo diretamente para o resultado; para os estoques
só vão, como conseqüência, custos variáveis”.
Logo, pode-se vislumbrar que o custeio variável considera que os custos
fixos não devem ser apropriados diretamente aos produtos, e sim considerados
como despesas. Logo, os custos dos produtos são compostos por custos que
variam conforme a produção.
É oportuno citar Dutra (2003), pois o mesmo relata que o custeio variável
tem como características fundamentais, dentre outras:
• não diferenciar despesa e custo;
• segregar os custos e despesas que variam com o volume daqueles que não
variam dentro de certa capacidade produtiva;
• tratar os custos fixos de produção como custos do período;
• atribuir aos produtos apenas os custos que se alteram com o volume;
• determinar a margem de contribuição;
• apresentar lucro final menor que no custeio por absorção quando as vendas
forem menores do que a produção do período, ou seja, quando há estoques
não vendidos;
• igualar o lucro final ao apurado pelo custeio por absorção quando a produção
for igual às vendas, ou seja, quando não há estoques;
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• possibilitar a comparação dos custos dos produtos em bases unitárias, independentemente do volume de produção;
• facilitar a análise da relação custo-volume-lucro;
• facilitar a elaboração e o controle de orçamentos;
• fornecer mais instrumentos de controle gerencial.
Nesta forma de custeio, é calculada a margem de contribuição, que se
caracteriza como a diferença entre a receita de venda e os custos e despesas
variáveis, ou seja, o valor que a empresa obtém para cobrir os custos e despesas
fixos (MARTINS, 2003).
Acerca desse assunto, vale ressaltar as contribuições de Dutra (2003), que
afirma que o custo variável é baseado na margem de contribuição, conceituada
como a diferença entre o total da receita e a soma de custos e despesas variáveis.
Desta forma, simplifica-se a visualização e potencialidade de cada produto, com
a finalidade de absorver os custos fixos e proporcionar lucro.
2.2.2 Activity-based costing (ABC)
O método de custeio Activity-Based Costing (ABC) é também chamado de
método de custeio baseado em atividades. Este método surgiu com a intenção
de aperfeiçoar a qualidade das informações contábeis para servir de auxílio
na tomada de decisão. Almeja atribuir aos produtos individuais a parcela de
gastos indiretos consumidos por cada um deles. Isto é realizado definindo-se
as atividades relevantes da organização, calculando-se o custo de cada uma separadamente, e então atribuindo este custo aos produtos com base no consumo
de cada atividade por parte de cada produto (DUTRA, 2003).
Martins (2003) define que o método de custeio ABC é uma forma de mensuração que procura reduzir as distorções provocadas pelo rateio arbitrário dos
custos indiretos. Porém, pode também ser aplicado aos custos diretos, como
a mão-de-obra direta; porém, neste caso não haverá diferenças significativas
em relação aos sistemas tradicionais. Ainda segundo o autor, o custeio ABC
possibilita um cálculo mais apurado do custo dos produtos individuais, mas sua
principal vantagem é o fato de poder ser utilizado como ferramenta gerencial
que estimula e apoia a melhoria contínua dos processos, da qualidade, dos parâmetros de desempenho da empresa e dos próprios colaboradores.
A utilidade do custeio baseado em atividades não se limita tão somente ao
custeio de produtos. Pode ser considerada uma ferramenta de gestão de custos;
no entanto, não é aceito para fins fiscais e o seu processo de implantação pode
ser demorado e oneroso (DUTRA, 2003).
2.2.3 Custeio por absorção
Na concepção de Martins (2003), o custeio por absorção consiste na apropriação apenas dos custos de produção aos bens elaborados; todos os gastos
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Dyogo Felype Neis, Maurício Fernandes Pereira e Alexandre Marino Costa
relativos ao esforço de produção são distribuídos a todos os produtos ou serviços feitos. Não é um princípio contábil, mas uma metodologia nascida da
contabilidade de custos.
Para Santos (2011), no instante em que uma empresa procura custear o seu
produto atribuindo parte do custo fixo, este procedimento é denominado custeio
por absorção na contabilidade.
Santos (2011) afirma ainda que na literatura a metodologia de custeamento
por absorção é considerada básica para a avaliação de estoques e o levantamento
de balanço patrimonial, uma vez que se consideram todos os custos, diretos
e indiretos, como integrantes do produto. O fisco exige o uso do custeio por
absorção, atribuindo aos produtos todos os custos ligados à produção. Martins
(2003, p. 168) cita o Decreto-lei nº 1.598/77, que determina como custo de
produção dos bens ou serviços vendidos: “o custo de aquisição de matériasprimas e quaisquer bens ou serviços aplicados ou consumidos na produção”.
Porém, consoante a Martins (2003), há a restrição quanto ao tema de se
tornar suscetível a falhas em algumas circunstâncias no quesito de tomada de
decisões, tendo em vista que se baseia em premissa de rateio dos custos fixos, o
que resulta na possibilidade de apresentar informações enganosas e arbitrárias.
Após a explanação dos principais métodos de custeio, apresenta-se a relação
do sistema organizacional de saúde público e privado, uma vez que o presente
estudo também aborda a relação entre atendimentos hospitalares de pacientes
do plano de saúde e pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS).
2.3 Sistemas de saúde público e privado
Inicialmente relata-se o atendimento público, que é representado pelo SUS.
Este sistema é a base do atendimento de toda a rede pública no Brasil, sendo
que há uma relação bastante crítica quanto à qualidade dos serviços prestados
pelo governo.
Ainda sobre o SUS, define-se que:
“...amparado por um conceito ampliado de saúde, o SUS foi
criado em 1988 pela Constituição Federal Brasileira para ser o
sistema de saúde dos mais de 180 milhões de brasileiros. Além
de oferecer consultas, exames e internações, o Sistema também
promove campanhas de vacinação e ações de prevenção e de
vigilância sanitária – como fiscalização de alimentos e registro
de medicamentos –, atingindo, assim, a vida de cada um dos
brasileiros.” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
De acordo com o Ministério da Saúde (2009), o SUS deve realizar diversos
tipos de atendimento assistencial, desde atendimentos considerados simples,
como as consultas ambulatoriais, até atendimentos mais complexos, como os
transplantes de órgãos, por exemplo. Este serviço é regulamentado pela lei
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360
Estratégia de integração vertical versus terceirização: uma análise a partir do custo
8.080/90, que define que saúde é um direito do cidadão, sendo que o Estado
deve promover as condições básicas para isso.
Parafraseando Boeger (2003), o governo deve garantir a saúde através de
inovações e melhorias na execução das políticas, no que se refere a alimentação,
educação, estadia, transporte, e até mesmo lazer, que entre outros propõem a
promoção do bem-estar físico, mental e social.
Diante destes conceitos de responsabilidade de saúde voltada para o governo, surge então uma opção de melhoria no ramo de saúde particular, sendo
essa a atual situação da operadora de plano de saúde analisada nesta pesquisa.
No setor privado de planos de assistência à saúde, a formalização quanto à sua
forma de atuação está regulamentada pela Lei 9.656/98. A lei inclui novas
pautas no mercado, com a ampliação de cobertura médica, o ressarcimento ao
SUS, o registro das operadoras, o acompanhamento dos preços pelo governo,
entre outras regras legisladas pela ANS. Ainda assim, algumas regras e normas
foram transferidas para agências reguladoras e outras ainda continuaram sendo
controladas diretamente pelo Estado (FONSECA, 2002).
Tendo como base os últimos 30 anos, conceitua-se que o sistema de saúde
no Brasil passou por alterações de grande porte. O Ministério da Saúde era
responsável pela saúde coletiva da sociedade, da logística de distribuição de
vacinas e da assistência médica suplementar. Antigamente, era ativo também o
Instituto de Aposentadoria e Pensões (IAP), que seria responsável também por
esses princípios, porém com o foco para o público de trabalhadores inseridos em
alguma categoria profissional, ou dependentes, bem como os pacientes cobertos
pela proteção previdenciária (NEGRI, 2001).
Diante deste contexto, a privatização dos serviços públicos de saúde indica-se
como uma transferência de responsabilidade do governo para o setor privado,
gerando ainda uma nova oportunidade empresarial. Apesar de ser caracterizado
por um novo patamar de administração, o setor privado tem sido base de um
novo modelo também da administração pública de saúde.
De acordo com Costa (1998), diante desta situação mercadológica, ressaltase a precariedade dos serviços de saúde pública no Brasil. Todavia, iniciou-se
a partir dos anos 60 uma expansão da cobertura do sistema de saúde para a sociedade brasileira, por intermédio do Instituto Nacional de Previdência Social
(INPS). A partir de então, o INPS passou a ser o gestor de assistência médica
dos trabalhadores com carteira de trabalho assinada, bem como de autônomos
que contribuíssem para a previdência social.
Logo, em 1976, houve outra alteração quanto ao serviço de disponibilização de assistência médica para a sociedade brasileira. Cria-se então o Instituto
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), que seria
mais um integrante sob a responsabilidade da saúde pública. Com o decorrer do
projeto, foram inseridos também no serviço de assistência médica hospitalar os
segmentos populacionais não contribuintes, como os rurais e indigentes, bem
como a descentralização introduzida nos programas de expansão da cobertura de
saúde privada e planos diferenciados para cada ramo de pacientes (COSTA, 1998).
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361
Dyogo Felype Neis, Maurício Fernandes Pereira e Alexandre Marino Costa
Todavia, tratando-se de internação hospitalar, em grande parte dos casos são
utilizados os hospitais públicos para o atendimento aos pacientes titulares de
planos de saúde particulares, haja vista que não existiriam clínicas particulares
suficientes ou hospitais próprios com estrutura adequada para a internação de
seus próprios clientes. É justamente neste tocante que se ressalta a nova proposta
de serviço da operadora de plano de saúde em estudo, a qual disponibilizou a
seus clientes serviços de atendimento próprio; ou seja, unidades de atendimento
que atendem diversas demandas, entre elas internações clínicas, focalizadas no
atendimento a clientes do plano de saúde da operadora.
Porém, além deste fato, ocorreu também uma forte crise institucional e financeira neste setor ligado à saúde no Brasil, motivada por desenvolvimento e
crescimento populacional na década de 90 e, como consequência, houve queda
da qualidade e da cobertura do sistema público. Por esta razão, houve também
pressão generalizada para que o SUS passasse por uma alteração e concentrasse
suas atenções apenas em grupos sociais de renda mais baixa, levando em consideração que as classes médias e altas podem adquirir planos privados de saúde.
Trata-se de uma visão totalmente estagnada, que atualmente em falta de estrutura
para os menos favorecidos financeiramente, e deixa de lado a responsabilidade
do Estado de promover a saúde de seus cidadãos.
Diante de uma concepção crítica de Costa (1998), obtém-se a definição de que
o sistema de saúde está dividido em três vertentes, resultando do poder aquisitivo
do paciente: o SUS, para os pacientes de menor renda, e as seguradoras para as
classes média e alta. Contudo, observa-se uma relação bastante radical do autor,
que afirma ainda que, geralmente, os cidadãos de menor renda são aqueles que
possuem a saúde mais fragilizada; são assim os que necessitam gradativamente
de cuidado maior, sendo que a relação de política de saúde pública está inserida
no mesmo contexto do sistema político brasileiro.
A diferença supracitada entre a utilização do SUS e os planos de saúde privados desperta um conceito de discriminação apenas pela situação financeira
do paciente. Da mesma forma que o serviço é diferenciado para os usuários,
tem-se também uma preferência dos profissionais de saúde pelos convênios
privados, pois a remuneração dos serviços médicos é relativamente maior e
mais rápida, resultando em maior eficiência nos serviços. Tendo como base o
pagamento financeiro, vale destacar que a exigência do setor privado também
é fator fundamental quando se trata da diferenciação SUS versus serviços de
saúde privada. Justamente por estar pagando mais, o cliente tem um nível de
exigência bastante compatível com o serviço. Quanto à utilização dos serviços
de saúde pública pelos usuários, geralmente conseguem seu atendimento viabilizado após longa antecipação de marcação de consulta ou procedimento, ou
seja, resultando em longa espera por parte do paciente.
Contudo, a administração financeira é parte fundamental neste contexto
organizacional na busca constante de melhoria do serviço, tanto público quanto
privado, inserido neste caso na administração sistêmica da organização. Portanto, torna-se importante a análise e o estudo desta área, pois visa justamente
Revista de Economia e Administração, v.12, n.3, 349-377p, jul./set. 2013
362
Estratégia de integração vertical versus terceirização: uma análise a partir do custo
a disponibilizar todos os recursos para as atividades meio da empresa, como
também ao vértice de investimentos, no qual pode auxiliar a organização a
alcançar suas vantagens competitivas.
3. Procedimentos metodológicos
Para o alcance dos objetivos propostos nesta pesquisa, fez-se necessária
a utilização de procedimentos metodológicos. Diante destas circunstâncias,
para que os objetivos deste trabalho fossem alcançados, foi utilizado o método
indutivo, juntamente com a pesquisa exploratória e descritiva. Como técnicas
foram realizadas pesquisas bibliográficas, documentais e entrevista informal.
Para a análise dos dados foi utilizada a abordagem qualitativa e quantitativa.
O método indutivo auxiliou na definição das técnicas empregadas para a
aquisição de informações específicas, extraídas principalmente de documentos
da organização estudada, a fim de promover o destaque das diferenças financeiras entre as internações clínicas da unidade própria de atendimento e as da
rede prestadora.
Tratando-se da classificação quanto à finalidade da pesquisa, ou seja, dos
tipos de pesquisa, foram utilizadas a exploratória e a descritiva. As informações
descritas sobre a organização em estudo foram coletadas na área administrativa
da organização. A captação dos dados da unidade própria de atendimento foi
realizada através de relatórios gerenciais, utilizando as informações necessárias,
em alguns casos, como método de custeio. Quanto aos dados da rede prestadora,
foram coletados por intermédio do Business Intelligence (BI), e em alguns casos
também utilizados como base para cálculos financeiros. Estas informações foram
captadas por meio de pesquisa exploratória, com a finalidade de servir também
como auxílio na tomada de decisão da operadora de plano de saúde em estudo.
Este auxílio é determinado justamente pelo presente estudo, o qual visa a realizar
uma análise comparativa do valor economizado na utilização das internações
clínicas da unidade própria de atendimento, em detrimento da utilização dos
serviços da rede prestadora para a mesma especificação de serviço.
Quanto à utilização da pesquisa bibliográfica, percebe-se a sua relevância nos
confrontos das ideias dos autores, para a elaboração do embasamento teórico.
Com os conhecimentos específicos da organização, foi possível analisar os dados
que se referem à utilização da internação de uma determinada unidade própria
de atendimento, que serviu como base para a comparação com a rede prestadora.
Ainda no tocante à realização da presente pesquisa foi utilizada, além da
pesquisa exploratória, a pesquisa descritiva, que auxiliou na descrição da caracterização da situação da organização em estudo tendo em vista as utilizações
da unidade própria de atendimento.
A pesquisa descritiva permitiu a apresentação da caracterização da empresa,
da situação problemática e da análise dos dados coletados, através da utilização
de técnicas, como: pesquisa bibliográfica e documental, observação participante
e entrevista informal. Com isso, foi possível comparar a utilização da internação
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363
Dyogo Felype Neis, Maurício Fernandes Pereira e Alexandre Marino Costa
da unidade própria de atendimento com a rede prestadora; isto é, desta forma
foi identificado o valor economizado pela operadora de plano de saúde entre
a utilização da unidade própria de atendimento e a redução do reembolso para
terceiros, caso o cliente fosse atendido na rede prestadora.
Tratando-se da pesquisa documental, a aplicação deste tipo de pesquisa foi
realizada por meio da utilização de documentos da própria operadora de plano
de saúde, tais como estatuto, resoluções e memorandos. Também foram usados relatórios internos e externos, como relatórios financeiros, gerenciais, de
controle e de farmácia, com a finalidade de elaborar principalmente as análises
comparativas dos valores.
Em relação à coleta de dados, foi utilizada também a entrevista informal,
pela relação das informações obtidas por meio de perguntas e respostas não
formalizadas, aplicadas principalmente ao gerente, ao assessor e ao diretor responsável pela unidade própria de atendimento. A partir desta etapa, definiram-se
as abordagens que permitiram a análise dos dados coletados, em virtude das
técnicas de pesquisa empregadas, a qualitativa e a quantitativa.
Identifica-se a abordagem qualitativa na elaboração da caracterização
informativa da operadora de plano de saúde em estudo atrelada também às
informações descritivas do processo de gestão clínica e do fluxo de funcionamento dos serviços prestados. Por outro lado, na análise comparativa dos
custos da utilização dos serviços prestados na internação da unidade própria de
atendimento em relação aos valores reembolsados, caso fossem atendidos na
rede prestadora, foi possível vislumbrar a utilização da abordagem quantitativa.
Os procedimentos metodológicos foram fundamentais para a realização
da pesquisa, tanto na obtenção dos dados, como também na padronização das
informações. Obteve-se assim a análise proposta nos objetivos deste trabalho,
realizando o embasamento teórico, a revisão de literatura, os procedimentos
metodológicos e a descrição e análise dos dados. Referente à descrição atual da
organização e o problema analisado, torna-se oportuno descrever, na próxima
seção, as informações examinadas com os conceitos dos fatos relatados nesta
seção, tendo como base a aplicação da pesquisa.
4. Descrição e análise dos dados
É relatado a seguir o processo de gestão clínica, o qual visa apresentar o
fluxo de logística da utilização do plano de saúde, bem como o reembolso pelos
serviços prestados por parte da organização em estudo à rede prestadora que
atendeu tais clientes.
Torna-se oportuno relatar que a análise comparativa desta pesquisa está
explicitada nesta seção, sendo iniciada pela explicação das tabelas utilizadas
como padrão para o reembolso da rede prestadora quando a mesma presta algum
tipo de assistência médica aos clientes do plano de saúde. Foi ilustrada ainda,
por uma tabela amostral, a relação entre o preço de custo e o preço padrão que
constam destas tabelas, dos materiais e medicamentos utilizados na internação da
Revista de Economia e Administração, v.12, n.3, 349-377p, jul./set. 2013
364
Estratégia de integração vertical versus terceirização: uma análise a partir do custo
unidade própria de atendimento, referenciando assim o valor economizado por
parte da operadora de plano de saúde na sua utilização. Logo, relata-se também
o preço de custo unitário de cada paciente por dia internado tanto na unidade
própria de atendimento como na rede prestadora, e é determinado o valor economizado na utilização dos serviços próprios ou de terceiros, respectivamente.
4.1 Processo de gestão clínica
Vale destacar que a empresa analisada passa por mudanças no que diz respeito
ao seu ambiente externo. Ressalta-se que antigamente os clientes de operadoras de planos de saúde eram atendidos nos mesmos locais de atendimento do
plano público, por intermédio do Sistema Único de Saúde (SUS). Esta relação
possui duas vertentes. Se, por um lado, os clientes de operadora de plano de
saúde ocupavam espaços que poderiam atender ao SUS, acarretando numa alta
demanda referente às ocupações dos leitos, por outro lado as operadoras de
plano de saúde investiam em melhorias e aperfeiçoamentos da estrutura e dos
serviços, que também eram disponibilizados ao público em geral. Daí resultava
um melhor rendimento dos serviços prestados também aos clientes do SUS.
Porém, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elaborou uma
normativa que induzia as operadoras de planos de saúde a disponibilizarem unidades próprias para seus clientes. Após esta normativa houve um acordo entre as
operadoras de plano de saúde e o Ministério Público, por meio de um Termo de
Ajuste de Conduta (TAC), restringindo o uso de hospitais e unidades de pronto
atendimento público para o atendimento de clientes que possuíssem planos de
saúde. A partir deste momento, a operadora de plano de saúde em análise iniciou
seus investimentos em unidades próprias de atendimento assistencial.
Todavia, os dados gerenciais das unidades próprias de atendimento não necessariamente fornecerão o resultado final de lucro ou prejuízo da manutenção do
empreendimento, pois não devem ser utilizados tão somente os dados da unidade
própria de atendimento, mas sim o valor economizado pela operadora de plano
de saúde, que possui a relação entre o valor da manutenção na unidade própria de
atendimento quanto ao valor monetário que não foi gasto referente ao reembolso
à rede prestadora. Portanto, o aprofundamento do estudo em questão será na
análise da verticalização da operadora de plano de saúde, que não possui apenas
planos de saúde, como também possui serviços próprios de assistência à saúde.
Esta relação do valor economizado referente às unidades próprias de
atendimento e à rede prestadora, especificamente no que diz respeito às internações clínicas, é o objeto de estudo desta pesquisa. O artigo visa a abordar
referenciais teóricos para utilizar-se como base de conhecimento, diagnósticos
de problemas ou melhorias na organização em estudo, bem como a atual situação organizacional e o que pode ser realizado buscando a melhor adaptação
ao ambiente externo.
A adaptação ao ambiente externo foi um dos principais pontos explorados
na utilização dos serviços próprios pela operadora de plano de saúde em estuRevista de Economia e Administração, v.12, n.3, 349-377p, jul./set. 2013
365
Dyogo Felype Neis, Maurício Fernandes Pereira e Alexandre Marino Costa
do. Neste contexto, a análise desta decisão é um dos principais objetivos deste
trabalho, vislumbrando ainda a gestão atual das internações clínicas em uma
determinada unidade própria de atendimento, sendo que além de atender uma
resolução normativa passou a ser considerada também como uma oportunidade
de negócio pela operadora de plano de saúde.
4.2 Análise comparativa
Conforme já explicitado, o resultado contábil da gestão da unidade própria
de atendimento não é o único objeto em estudo, pois, além de possuir unidades
próprias que se tornam mais rentáveis para a instituição, agregam-se valores e
tende-se a possuir um determinado valor monetário economizado, o qual seria
reembolsado para a rede prestadora que atendesse aos clientes do plano de
saúde da mesma.
Para esta pesquisa, foram considerados apenas os atendimentos idênticos
aos prestados pela unidade própria de atendimento, tendo em vista que é realizada uma análise dos custos, neste caso formatada por uma comparação entre
os valores despendidos na manutenção da unidade própria de atendimento em
relação ao que seria pago para a rede prestadora caso não houvesse este serviço.
Neste contexto, é oportuno relatar que não foram considerados os valores
referentes ao investimento realizado na unidade própria de atendimento. Portanto,
a análise realizada nesta pesquisa foi embasada somente nos custos e despesas
operacionais da manutenção dos serviços prestados, mais especificamente nas
internações clínicas. Há de se fazer menção também, à logística do serviço prestado
pela operadora de plano de saúde para seus clientes. Neste caso, se não houvesse
os serviços atualmente prestados pelas unidades próprias de atendimento, todos os
pacientes da operadora de plano de saúde seriam atendidos pela rede prestadora.
4.2.1 Brasíndice/CBHPM
Diante disto, torna-se válido citar que os valores pagos para a rede prestadora
são baseados em padrões para os serviços prestados a determinado paciente, e
dirigidos por um órgão fiscalizador (ANS).
Esta padronização é formalizada por duas tabelas de preços, reconhecidas
como tabela Brasíndice e Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), que contêm a grande maioria dos valores unitários
dos materiais e medicamentos e procedimentos médicos realizados nos pontos
de atendimentos das operadoras de plano de saúde; ou seja, o cliente do plano
de saúde pode ir a uma clínica ou um hospital que atenda pela determinada
operadora (o que caracteriza um integrante da rede prestadora), ser atendido
imediatamente sem custo, e após isso, a operadora do plano de saúde reembolsa
a determinada clínica ou hospital de acordo com os valores padronizados pela
tabela, e dependendo do tipo de plano de cada paciente, o que pode contribuir
para uma coparticipação das utilizações de assistência médica.
Revista de Economia e Administração, v.12, n.3, 349-377p, jul./set. 2013
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Estratégia de integração vertical versus terceirização: uma análise a partir do custo
A Brasíndice é uma tabela utilizada como referência de valor no mercado de
materiais e medicamentos utilizados no ramo de saúde, sendo que a unidade de
material/medicamento já contém a diferença entre o preço cobrado no reembolso
e o valor de custo (BRASÍNDICE, 2009). Esta diferença seria o valor economizado pela operadora na utilização de serviços próprios, pois, além de não estar
pagando o valor total deste reembolso, ainda há a possibilidade de ganhar ou
diluir os valores pagos pelos clientes na utilização dos mesmos.
Uma amostra desta tabela, juntamente com a diferença entre valores de preço
de custo e preço de cobrança da rede prestadora junto à operadora de plano de
saúde, é exposta na Tabela 1.
Portanto, de acordo com o contexto apresentado, define-se que na maioria
dos casos há um valor economizado para as operadoras de planos de saúde. Há
de se ressaltar também que a diferença entre o custo unitário de cada material/
medicamento é vista como lucro para a rede prestadora em cada atendimento
realizado para um paciente utilizador de plano de saúde.
Neste caso, houve a demonstração de uma amostragem dos materiais/
medicamentos que foram utilizados nos casos de internação clínica da unidade
própria de atendimento em estudo, levando-se em consideração a quantidade de
unidades utilizadas, bem como o tipo de plano de saúde, pois, de acordo com o
tipo de plano de cada paciente são reembolsados valores percentuais da tabela
Brasíndice. A apresentação da tabela completa com todos os cálculos citados,
infelizmente, se torna inviável para a publicação em uma revista científica.
Com base na amostragem supracitada, pode-se constatar um valor economizado pela operadora de plano de saúde de R$29.270,12, somente com materiais/
medicamentos, ou seja, ao invés de pagar para a rede prestadora o valor da
tabela Brasíndice, que neste caso pode ser considerada como preço de venda,
a operadora de plano de saúde, através da unidade própria de atendimento,
utilizou-se do mesmo serviço gastando menos por se tratar do preço de custo
de cada unidade de material/medicamento.
Neste panorama, é relevante ressaltar também o detalhamento dos valores da
tabela CBHPM, que seguem a mesma linha da tabela Brasíndice, porém, com
foco nos procedimentos médicos. Esta tabela possui a generalidade dos casos
de funções especificamente realizadas por médicos, sendo que tem o objetivo
também de padronizar a cobrança e/ou reembolso da rede prestadora em relação
à operadora de plano de saúde (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, 2012).
De acordo com a Associação Médica Brasileira (2012), a tabela CBHPM
é o “ordenamento dos métodos e procedimentos existentes tanto no campo
terapêutico quanto diagnóstico, estabelecendo portes de acordo com a complexidade, tecnologia e técnicas envolvidas em cada ato”. Os dados da CBHPM
estão embasados em estudos realizados pela Fundação Instituto de Pesquisas
Econômicas da Universidade de São Paulo (FIPE) e pelas entidades médicas
do Brasil, objetivando “disciplinar o rol de procedimentos, incorporando ainda
os recentes avanços tecnológicos, que ampliam a qualidade de atendimento
dispensado ao paciente” (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, 2012).
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367
Dyogo Felype Neis, Maurício Fernandes Pereira e Alexandre Marino Costa
Tabela 1.- Representação da comparação tabela Brasíndice.
Utilização Internação
Materiais e
Medicamentos
Referência 09
Descrição
Saída
Internação
Un.
Quant.
Diferença
Saldo
Custo
Unitário
Brasíndice
100%
Economia
Gerada
3,63
1,14
5,14
0,28
0,01
63,71
44,25
106,23
1,59
0,09
2.149,49
3.444,72
11.223,76
71,41
32,47
2,1
3,64
247,3
11,53
142,13
4.541,56
70,63
193,12
3.097,91
0,01
0,45
1.114,46
55,69
150,74
1.040,56
0,23
1,94
291,24
Medicamentos
Cefepima 1G
AMP
40
Ceftriaxona 1G
AMP
89
Ciprofloxacino 2Mg/Ml
FR
124
Dipirona Amp 2Ml Cx100 AMP
62
Fenoterol Gotas
GTS
457
Heparina Sódica 5000UI
AMP
210
0,25ml
Levofloxacina 500Mg IV
BOLSA 39
100ml
Nutrison Protein Plus
FR
30
Multifiber 1000ml
Paracetamol Gotas
GTS
2820
Peptison Diet Pack
FR
13
1000ml
Ranitidina 50Mg/2ml
AMP
192
AMP
Materiais
Agulha 13 X 4,5
Agulha 40 X 12
Cateter Dialise Peritoneal
Tenckhoff
Curativo Carvão Ativado
Equipo Macrogotas
Inj+Entr
Fita Hgt
Gaze Estéril (Pacote 10
Unidades)
Micropore 25X10
Micropore 50X10
Seringa 10Ml
Seringa 1Ml
Seringa 20Ml
UN
UN
456
861
0,05
0,08
0,17
0,17
47
62,92
UN
1
301,94
747,36
371,02
UN
18
20
57
563,86
UN
124
1,69
3,16
143,27
UN
114
1,12
2,14
91,99
PCT
114
0,31
1,52
120,69
0,003552
0,0034
0,46
0,37
0,59
85,14
353,86
90,59
23,45
61,45
CM
CM
UN
UN
UN
37500 0,000928
170000 0,00098
520
0,24
282
0,25
339
0,35
Fonte: Dados primários (2009).
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368
Estratégia de integração vertical versus terceirização: uma análise a partir do custo
Portanto, de acordo com conceitos supracitados, observa-se que a CBHPM
é um referencial para a padronização de valores de métodos e procedimentos
médicos realizados na rede prestadora.
Levando em consideração o estudo realizado na comparação dos valores
dos materiais e medicamentos embasados na tabela Brasíndice, não foi possível
realizar o mesmo estudo tendo como base a tabela CBHPM, pois há limitações
para mensurar os valores gastos em cada procedimento médico para depois
compará-los com o valor da tabela, resultando assim na diferença entre o preço
de custo e o preço da tabela CBHPM, ou seja, num valor economizado por cada
procedimento médico. Esta dificuldade é justificada pelo alto nível de desvio de
gasto em cada procedimento médico em específico, embora trate-se do mesmo
tipo de procedimento, pois cada procedimento específico pode ser realizado
utilizando-se de quantidades diferentes, de materiais/medicamentos e taxas que
também diferem, ou seja, custos assistenciais diferentes em cada caso específico.
Os valores presentes nesta tabela, tanto do Brasíndice como da CBHPM,
possuem diferenças em termos de preço de custo, sendo que o resultado desta
diferença pode ser considerado como lucro para a rede prestadora da operadora
de plano de saúde; porém, na utilização da unidade própria de atendimento ela
pode ser entendida como valor economizado.
A utilização desses dados será o destaque do próximo tema a ser abordado, o
qual terá como referência a gestão de custo entre a internação clínica da unidade
própria de atendimento e a rede prestadora.
4.3.2 Custo unitário paciente/dia
Diante dos valores economizados na utilização da unidade própria de atendimento, se torna oportuno relatar também os custos e despesas relacionados
à manutenção de uma estrutura capaz de atender à especificação de assistência
médica versus o valor pago à rede prestadora atender os seus clientes.
Levando adiante os estudos dos gastos da unidade própria de atendimento
da operadora de plano de saúde, primeiramente foram relatados todos os valores
despendidos na manutenção da unidade própria de atendimento durante um mês,
e com isso será realizada uma análise de custos e despesas para a realização dos
serviços. Utilizando-se deste estudo, realizou-se pelo método de custeio ABC
a mensuração dos valores gastos por cada serviço prestado.
Há diversos serviços que são rateados quanto à sua utilização e, portanto, foi
definido o grau de utilização e dividido o valor pelo mesmo índice. Por exemplo,
o serviço de limpeza é prestado em diversos setores da unidade, por exemplo, no
pronto-atendimento, na internação, no serviço de imagem, no laboratório médico,
entre outros. Sendo assim, o valor gasto no serviço de limpeza foi rateado pelo
nível de utilização de cada tipo de atendimento. O exemplo supracitado teve um
gasto de Y em reais e foi utilizado o critério do número de metros quadrados
de cada tipo de atendimento, por exemplo, para a internação foram prestados
30%, utiliza-se então a seguinte fórmula:
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369
Dyogo Felype Neis, Maurício Fernandes Pereira e Alexandre Marino Costa
Y em reais x 30% de utilização =
valor gasto diretamente para a internação
(1)
Esta mesma fórmula foi utilizada para todos os custos indiretos, dentre eles,
mão de obra indireta - diretor responsável técnico, gerente técnico, assistentes
administrativos, atendentes, recepcionistas, telefonistas, estagiários, farmacêuticos, etc., material de expediente, insumos de copa e cozinha, serviços de
lavanderia, serviços de nutrição, serviços de transporte, serviços de controle
de infecção, serviços de desinsetização/desratização, serviços de tecnologia
de informação, serviços de calibração de equipamentos médicos, serviços de
engenharia clínica, serviços de laboratório, serviços de esterilização, serviços
de engenharia e arquitetura, serviços de segurança e vigilância, serviços de
limpeza, serviços de máquina de café, serviços com mão de obra terceirizada
(segurança e vigilância), serviços de coleta de resíduos, aluguel de imóveis,
uniformes, manutenção de imóveis, telefone, internet, água e esgoto, energia
elétrica, impostos e taxas, seguros, publicidade institucional, relacionamento com
o cliente, correio, taxi, fretes, serviços de manutenção de elevadores, serviços
de manutenção de gerador, serviços de manutenção de no break e serviços de
manutenção de ar-condicionado.
Somados a este custo, foram considerados os custos diretos, como materiais, medicamentos, oxigênio e mão de obra direta, incluindo médica,
técnica de enfermagem, enfermeira, fisioterapia, nutricionista, psicóloga e
fonoaudióloga.
O custo de paciente/dia foi determinado pelo valor total dos gastos transferidos para a internação, por método de custeio, dividido pelo número de atendimentos realizados num determinado período. Para a identificação do número
de atendimentos da internação clínica, foi utilizada a seguinte fórmula:
Quantidade de pacientes x quantidade de dias que cada paciente
ficou internado = número de atendimentos
(2)
Portanto, sendo rateados todos os gastos da unidade própria de atendimento, é possível identificar que a utilização pela Internação Clínica foi de
R$195.493,22. Este valor foi rateado pelo número de atendimentos, que no
caso de Internações é determinado pela quantidade de diárias utilizadas neste
serviço num determinado período. Durante o mês analisado, constatou-se que
o número de atendimentos foi de 224.
Identificou-se então o custo unitário de cada paciente por dia no setor
de internação clínica, no pronto atendimento, nos serviços de imagem e nos
atendimentos dos profissionais não médicos (consultórios de fonoaudiologia,
nutricionista, psicólogo, entre outros). Infelizmente, a apresentação da tabela
completa - com todos os cálculos dos gastos da manutenção da unidade própria
de atendimento - torna-se inviável neste artigo devido à limitação de tamanho;
no entanto, é possível vislumbrar uma amostragem na Tabela 2.
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Transferência De Custos
Custos Administrativos
Critério: Dedicação por serviço
Dedicação por serviço %
Sub-Total
Custos transferidos: CC Limpeza/Seg.
Critério: M2
M2 %
Sub-Total
Custos transferidos: CC Farmácia
Critério: Dedicação por serviço
Dedicação por serviço %
Sub-Total
Custos transferidos: CC Lavanderia
Critério: Taxa de utilização do serviço
Taxa de utilização do serviço %
Sub-Total
Custos transferidos: CC Nutrição
Critério: Taxa de utilização do serviço
Taxa de utilização do serviço %
Sub-Total
Custos transferidos: CC Outros Apoio
Critério: Participação total de c/atividade fim
Participação total de c/atividade fim %
Custo Total
Número de Atendimentos
Custo Unitário
Ilustração Representativa
PA
194.077,16
28.500,54
43,38
42,77%
222.577,70
734,02
50,48
27,77%
223.311,71
3.163,51
40
40,00%
226.475,23
294,12
30
30,00%
226.769,35
0
0,00%
226.769,35
266,88
49,29%
49,29%
227.036,23
2.767
82,05
CC Atividades fim
Internação
Imagem
162.434,53
14.734,66
24.700,47
3.800,07
37,60
5,78
37,07%
5,70%
187.135,00
18.534,73
144,08
1.240,27
9,91
85,29
46,93%
5,45%
188.375,27
18.678,81
790,88
3.954,39
10
50
10,00%
50,00%
192.329,66
19.469,69
686,28
70
0
70,00%
0,00%
193.015,94
19.469,69
2.247,48
100
0
100,00%
0,00%
195.263,42
19.469,69
229,80
22,91
42,44%
4,23%
42,44%
4,23%
195.493,22
19.492,60
224
777
872,74
25,10
PNM
13.621,66
4.885,81
7,44
7,33%
18.507,46
104,84
7,21
3,97%
18.612,30
0
0,00%
18.612,30
0
0,00%
18.612,30
0
0,00%
18.612,30
21,90
4,05%
4,05%
18.634,21
313
59,60
Tabela 2.- Custo unitário paciente/dia (Unidade Própria de Atendimento).
460.656,26
66.636,97
101,43
100%
460.656,26
2.643,05
181,76
1,00
460.656,26
7.908,79
100,00
1,00
460.656,26
980,40
100,00
1,00
460.656,26
2.247,48
100,00
1,00
460.656,26
541,50
1,00
1,00
460.656,26
Total
Estratégia de integração vertical versus terceirização: uma análise a partir do custo
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Dyogo Felype Neis, Maurício Fernandes Pereira e Alexandre Marino Costa
Portanto, tendo em vista os cálculos de custeio utilizados nos valores dos
custos e das despesas da manutenção da unidade própria de atendimento durante o mês, pode-se identificar que o custo de um paciente por dia internado
nos serviços próprios da operadora de plano de saúde é de R$872,74. Na Tabela 2 é possível constatar ainda o custo unitário de cada paciente no Pronto
Atendimento, nos serviços de Diagnóstico por Imagem e nos atendimentos
dos Profissionais Não Médicos, que representam respectivamente: R$82,05,
R$25,10 e R$59,60.
Explicada a forma pela qual foi mensurado o custo unitário paciente/dia da
Internação Cliníca da unidade própria de atendimento, a seguir é analisado o
valor unitário paciente/dia pelo qual a rede prestadora é reembolsada, em média,
pela operadora de plano de saúde nos casos específicos de internação clínica,
para que eles possam ser comparados.
Torna-se oportuno citar neste caso que, com o auxílio do Business Intelligence da organização em estudo, foi possível identificar o valor médio que
a operadora de plano de saúde reembolsa para a rede prestadora, para cada
paciente seu que fica internado em hospitais que a compõem. Para isso, foram
consideradas somente as internações idênticas às prestadas pela unidade própria
de atendimento da operadora de plano de saúde, bem como uma amostragem
do mesmo mês utilizado na análise anterior, para que fosse feita uma análise
coerente e restringindo uma provável sazonalidade dos serviços, diminuindo
assim possíveis erros.
Para o estudo deste valor, foram utilizados três tipos de filtros: período, tipo
de internação e tipo de acomodação. Quanto ao período, foi considerado somente o de um mês, sendo esse o mesmo período dos dados captados na análise
dos custos da unidade própria de atendimento. Quanto ao tipo de internação e
acomodação, foram utilizados também os mesmos casos específicos, ou seja,
somente casos de internação clínica somados ao tipo de acomodação restrito às
especificações de enfermaria.
Faz-se imprescindível neste caso a explanação de termos técnicos como internação clínica e enfermaria. Tratando o assunto de forma clara e direta, pode-se
dizer que internação clínica refere-se a uma especificação do tipo de internação
que trata de casos em que não há nenhum tipo de procedimento cirúrgico, ou
seja, somente tratamentos com medicamentos. Quanto à acomodação do tipo
enfermaria, é possível definir que é um tipo de acomodação em que o paciente
fica sob o mesmo espaço físico que outros pacientes, e que em alguns casos os
leitos dos pacientes são divididos por estruturas divisórias ou cortinas.
Sabendo-se então que foram utilizados somente os casos similares aos tipos
de internação da unidade própria de atendimento, é oportuno explanar sobre o
valor do custo unitário paciente/dia da rede prestadora. Com isso, foi identificado todo o valor reembolsado para a rede prestadora dentro das especificações
supracitadas, o qual resultou em R$768.154,03. Foi considerado então o valor
de todas as diárias lançadas no sistema de informação da operadora de plano de
saúde com as especificações da pesquisa, resultando num total de 346 atendiRevista de Economia e Administração, v.12, n.3, 349-377p, jul./set. 2013
372
Estratégia de integração vertical versus terceirização: uma análise a partir do custo
mentos, o qual condiz com a quantidade de pacientes somada à quantidade de
dias em que cada paciente ficou internado sob os cuidados da rede prestadora.
Portanto, foi utilizada a seguinte fórmula para identificar o custo unitário
paciente/dia da rede prestadora:
Valor reembolsado/número de atendimentos =
custo unitário paciente/dia
(3)
Logo, levando-se em consideração o valor reembolsado pela operadora de
plano de saúde à sua rede prestadora, e dividindo-se este valor pelo número de
atendimentos, obteve-se o valor de R$2.220,10; destarte, pode-se conceituar
que este é o valor pago em média pela operadora de plano de saúde à rede
prestadora a cada dia que seu cliente próprio fica internado sob os cuidados e
estrutura da mesma.
Realizando uma análise comparativa dos custos unitários tanto da unidade
própria de atendimento quanto da rede prestadora, identifica-se que se torna
benéfica a utilização dos serviços próprios, mesmo levando em consideração
os gastos gerados pela manutenção. Vale ressaltar ainda que, apesar de aumentar os custos indiretos, se tornam rentáveis os custos diretos do serviço, pois
são considerados preços de custo tendo em vista que não é utilizado o valor
das tabelas Brasíndice e CBHPM, as quais contêm os valores do lucro da rede
prestadora, que foi o assunto da seção anterior. Com isso, não se evidencia o
lucro da unidade própria de atendimento, e sim o valor economizado. Após esta
análise, pode-se conceituar que o valor economizado por dia que cada paciente
fica internado nas dependências dos serviços próprios é de R$1.347,36.
Este conceito é identificado após relatar-se que, caso o paciente não estivesse internado na unidade própria de atendimento, na maioria dos casos seria
destinado à rede prestadora. Com isso, a operadora de plano de saúde teria um
gasto ainda maior no processo de reembolso. Vale ressaltar que foram utilizadas
médias de valores, sendo calculadas por intermédio de amostras.
Realizando-se uma breve análise com o valor economizado na utilização
da internação clínica pelos serviços próprios da operadora de plano de saúde,
pode-se comparar o valor da diferença do custo unitário paciente/dia na unidade
própria de atendimento à média da rede prestadora, dado o número de leitos
disponíveis no momento desta pesquisa. Os dados encontram-se na Tabela 3.
Analisando-se a ilustração acima, é possível identificar o valor economizado
pela operadora de plano de saúde na utilização dos serviços próprios ao invés
da rede prestadora. Considerando-se apenas 50% da capacidade instalada para
receber seus clientes, a internação do paciente na unidade própria de atendimento
gera um retorno em valor economizado de R$3.880.396,80 por ano. Porém,
levando-se em consideração uma ocupação de 80% da capacidade disponível
na unidade própria de atendimento, conclui-se por um valor economizado de
R$6.208.634,88 por ano na utilização dos serviços próprios em detrimento dos
serviços da rede prestadora. Tendo em vista a utilização total da capacidade
Revista de Economia e Administração, v.12, n.3, 349-377p, jul./set. 2013
373
Dyogo Felype Neis, Maurício Fernandes Pereira e Alexandre Marino Costa
Tabela 3.- Valor economizado pela operadora de plano da saúde.
Valor Economizado Internação
Leitos Disponíveis:
Valor Unitário Un. de Atendimento:
Valor Unitário rede prestadora:
Diferença Valor Unitário
Ocupação 50%
16
R$
R$
R$
872,74
2.220,10
1.347,36
16 Leitos * 50% de Ocupação:
Valor Economizado Diário
Valor Economizado Mensal
Valor Economizado Anual
Ocupação 80%
R$
R$
R$
8
10.778,88
323.366,40
3.880.396,80
16 Leitos * 80% de Ocupação:
Valor Economizado Diário
Valor Economizado Mensal
Valor Economizado Anual
Ocupação 100%
R$
R$
R$
12,8
17.246,21
517.386,24
6.208.634,88
R$
R$
R$
16
21.557,76
646.732,80
7.760.793,60
16 Leitos * 100% de Ocupação:
Valor Economizado Diário
Valor Economizado Mensal
Valor Economizado Anual
instalada, identificou-se o valor economizado de R$7.760.793,60 por ano; ou
seja, este é o valor que a operadora de plano de saúde pode economizar a cada
ano utilizando apenas a internação da unidade própria de atendimento, o que
demonstra a sua rentabilidade anual.
É importante relatar que este é um estudo realizado tendo como base uma
média de valores resultante de pesquisas amostrais, o que pode produzir desvios
da média, resultando assim na possibilidade de diferentes valores. Contudo,
torna-se possível ter uma ideia dos valores unitários de cada paciente no que se
refere à internação clínica e a abordagem de diferentes prestadores torna-se o
objetivo e sugestão para futuras pesquisas.
5. Considerações finais
A utilidade da pesquisa está relacionada à necessidade de analisar, não
somente o resultado contábil, mas sim a rentabilidade final da utilização da
Revista de Economia e Administração, v.12, n.3, 349-377p, jul./set. 2013
374
Estratégia de integração vertical versus terceirização: uma análise a partir do custo
unidade própria de atendimento, neste caso representada pelo valor economizado
resultante da adoção da estratégia de integração vertical, comparada ao que seria
pago a serviços terceirizados.
É possível identificar o benefício da utilização da unidade própria de atendimento por parte da operadora de plano da saúde. Por meio da análise de custos
identificou-se o valor economizado que a internação clinica da unidade própria
de atendimento possibilita à operadora. Conclui-se que a utilização da integração
vertical gera um custo menor comparado ao que seria reembolsado à rede prestadora. Tal fato remete à conclusão de que os custos de produção resultantes da
estratégia de integração vertical, caracterizada pela diretriz da hierarquia, foram
benéficos à operadora de saúde analisada, uma vez que o custo de manutenção
do serviço próprio é menor que o ressarcimento à rede prestadora, caso o cliente
fosse atendido em algum hospital credenciado.
Compreende-se esta pesquisa como uma contribuição para as discussões
teóricas e empíricas acerca do tema, uma vez que o seu escopo relativamente
inovador amplia o foco de análise da relação entre integração vertical e terceirização. Além disso, considerando-se a escassez de pesquisas com este foco de
análise, é possível concluir que a inclusão do conceito de valor economizado
torna-se oportuno para a realização desta análise comparativa, haja vista que
resultado de lucro ou prejuízo não necessariamente determinará a eficiência de
um determinado estágio produtivo, como é caso da operadora de plano de saúde
em questão. O fato de a organização manter os serviços terceirizados mesmo
após a sua verticalização também é considerado um indicador que contribui
para o avanço da literatura, uma vez que este fato proporcionou a realização
de uma pesquisa que analisou serviços idênticos, em um mesmo período e em
uma mesma localização, restringindo assim possíveis alterações no resultado
final por diversas razões descritas no decorrer da pesquisa.
Vale destacar que esta pesquisa visou a analisar os gastos de manutenção da
unidade própria de atendimento, ou seja, não se consideraram os investimentos
realizados para a realização da estratégia de integração vertical, o que pode
ser considerado uma limitação da pesquisa. Além disso, não se obteve como
foco a análise de possíveis vantagens e desvantagens qualitativas resultantes
da integração vertical da operadora de plano de saúde. Desta forma, sugerese abordar tais questões em futuras pesquisas, visando ao avanço teórico e
empírico do tema.
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